Целью настоящего исследования является улучшение непосредственных результатов хирургического лечения рака пищевода и гастроэзофагеального рака за счет уменьшения фатальных послеоперационных осложнений и обусловленной ими летальности.
Материал и методы исследования. Проанализированы результаты хирургического лечения 159 больных РП (117) и ГЭР (42), оперированных в торакальном отделении ООД г. Пензы в 1993-2010 гг.: 133 (83,65%) мужчины и 26 (16,35%) женщин в возрасте от 33 до 77 лет. Стадия I заболевания выявлена у 12 больных (7,55%), стадия II - у 57 (35,85%), стадия III - у 62 (38,99%), стадия IV - у 28 больных (17,61%). Всем больным выполнены одномоментные внутриплевральные эзофагопластики с формированием анастомоза в правой плевральной полости. Для восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта после удаления пищевода наиболее часто как пластический материал использовался желудок - 132 (83,02%) пациента. Тонкокишечная пластика применена у 17 пациентов (10,69%), толстокишечная пластика - у 10 (6,29%). Комбинированные вмешательства выполнены у 39 (24,538%) больных. Лимфодиссекция в объеме 2S выполнена 54,72% больным, 2F - 18,24%, 3F - 1,89%.
Для профилактики несостоятельности швов анастомоза с 2000 г. применялась собственная методика формирования муфтообразного анастомоза (патент на изобретение № 2290103 от 27.12.06 г.) [4]. С этого же времени для профилактики пневмоний применялась управляемая катетеризация и пролонгированная аспирация секрета из трахеи и бронхов.
Изучение результатов внутриплевральных эзофагопластик проведено с применением стандартных инструментальных методов обследования. Статистический их анализ выполнен с помощью компьютерных программ «SРSS 13.0.» SРSS Inс и STATISTICA 6.0 StatSoft. Применялись методы описательной статистики, анализ таблиц сопряженности с использованием критериев χ2 Пирсона, двустороннего точного метода Фишера, использовался тест Стьюдента, непараметрические тесты, регрессионный анализ, анализ временных рядов. Уровень значимости принимался равным 0,05.
Результаты и их обсуждение. Общая послеоперационная летальность составила 18,87%, послеоперационные осложнения наблюдались у 45,28% больных. Изучение характера осложнений подтвердило предположение о значимом влиянии пневмонии (р=0,000), некроза желудочного или кишечного трансплантата (р=0,038) и несостоятельности швов анастомоза (р=0,025) на развитие летальных исходов после внутриплевральных эзофагопластик.
Дальнейшее изучение причин возникновения указанных выше фатальных осложнений показало, что в развитии послеоперационной пневмонии важную роль, прежде всего, играет нарушение дренажной функции трахеи и бронхов (р=0,000). Морфологическим субстратом данного патологического состояния являлся послеоперационный ишемический бронхит. Эндоскопически он проявлялся в виде фибринозного эндобронхита на уровне правого бронхиального ствола. Воспаление носило крупозный характер: фибринозные наложения на стенках бронхов были плотными и не удалялись механически. Статистические методы оценки показали, что развитие ишемического бронхита достоверно было связано с объемом медиастинальной лимфодиссекции (р=0,000). В рамках исследования выявлено, что при выполнении медиастинальной лимфодиссекции в объеме более 2S явления ишемического бронхита наблюдались у 48,74% пациентов, тогда как при лимфодиссекции меньшего объема только у 7,50% (р=0,002). Возрастание абсолютного риска ишемического бронхита было 41,24%, процентный атрибутивный риск составил 84,61%. Иными словами, выполнение лимфодиссекции являлось существенным фактором, увеличивающим инцидентность ишемического бронхита практически на 40%.
Аналогичное статистическое исследование свидетельствовало о том, что в послеоперационном периоде было отмечено увеличение инцидентности пневмонии на 28,6% при возникновении ишемического бронхита. То есть отмечена четкая зависимость увеличения частоты регистрируемых пневмоний от выполнения медиастинальной лимфодиссекции у больных с внутриплевральной эзофагопластикой.
В последнее время в литературе все чаще обсуждается вопрос зависимости возникновения бронхолегочных осложнений от выполненной медиастинальной лимфодиссекции [10]. Исследователи подтверждают большую роль бифуркационной лимфодиссекции в развитии ишемических поражений (вплоть до язв и локальных некрозов) трахеобронхиальной стенки, поскольку именно при бифуркационной лимфодиссекции возможно повреждение бронхиальных артерий. Последствия денервации и деваскуляризации клинически проявляются увеличением вязкости слизи со скоплением мокроты в трахее и бронхах, снижением или отсутствием кашлевого рефлекса [8]. При этом для санации трахеобронхиального дерева и стимуляции продуктивного кашля предлагается использование многократной санационной бронхоскопии или микротрахеостомии [3; 6].
Проведенный в рамках настоящего исследования анализ результатов санационной ФБС показал недостаточную эффективность данной манипуляции. Среди 14 пациентов с установленными нарушениями дренажной функции бронхов послеоперационная пневмония зарегистрирована у 10 больных (71,43%) с одним летальным исходом от острой дыхательной недостаточности. Кроме того, выполнение многократных санационных бронхоскопий не всегда возможно из-за определенной трудоемкости процедуры. Начиная с 2000 г., при наличии показаний, у больных с лимфодиссекцией в объеме более 2S стала применяться разработанная нами методика чрескожной управляемой катетеризации и пролонгированной аспирации трахеобронхиального секрета. Начиная с 2006 г. данная процедура выполнялась всем оперированным пациентам. Статистический анализ ее эффективности показал, что в группе пациентов с ишемическим бронхитом наличие трахеального катетера снижало шанс развития послеоперационной пневмонии в 6 раз, отсутствие катетеризации трахеи увеличивало инцидентность послеоперационной пневмонии практически на 42%. То есть методика зарекомендовала себя как достаточно эффективная.
В рамках настоящего исследования было установлено, что основное и независимое влияние на развитие несостоятельности швов пищеводных анастомозов оказывал только вид наложенного соустья (р=0,014). Среди применяемых сегодня в России внутриплевральных пищеводно-кишечных и пищеводно-желудочных анастомозов, отличающихся друг от друга принципиальными особенностями техники, наибольшее распространение получили модификации инвагинационного анастомоза К.Н. Цацаниди и «кулисный» анастомоз ОНЦ РАМН. К достоинствам указанных анастомозов относят их арефлюксность и достаточно высокую надежность (частота НШ колеблется в пределах 1,2-8,3%). Однако и они не лишены некоторых недостатков. Формирование инвагинационных анастомозов требует мобилизации пищевода на таком протяжении, при котором нарушается его кровоснабжение и иннервация, что увеличивает риск несостоятельности [2; 11]. При формировании «кулисного» анастомоза возможно прорезывание швов, проведенных через мышечный слой пищевода, что может привести к образованию перфорации и несостоятельности. В настоящем исследовании подобные наблюдения имели место. Для устранения указанных недостатков был разработан муфтообразный анастомоз, в конструкции муфты которого отсутствуют швы, проведенные через стенку пищевода. Анализ результатов применения данного анастомоза показал высокую его надежность: случаев развития несостоятельности швов не отмечено (р=0,000). Шанс развития фатального осложнения снизился как минимум в 2,6 раза.
Изучение предикторов высокого риска развития некроза трансплантата показало, что наряду с ущемлением трансплантата в диафрагмальном окне и развитием септического тромбоза питающей артерии независимое первостепенное влияние на возникновение осложнения оказывал уровень системной артериальной гипотензии в первые 5 суток после операции (р=0,003) и уровень фибриногенемии (р=0,023). Наибольшая вероятность развития некроза трансплантата возникала при снижении АД менее 90 мм рт. ст. и при дооперационном уровне фибриногена менее 4,0 г/л у больных старше 60 лет.
Возникновение некроза трансплантата в данном случае может быть объяснено гипоперфузией его проксимального отдела, связанной в том числе с коагулопатией потребления, характерной для онкологических пациентов. Профилактика осложнения в этой ситуации не связана с разработкой хирургических методов. Прежде всего, она касается послеоперационной коррекции гемодинамических показателей (поддержание уровня АД не менее 90 мм рт. ст.) и факторов свертывающей системы крови больного (профилактика ДВС-синдрома).
Внедрение в клиническую практику нового варианта муфтообразного пищеводно-желудочного и пищеводно-кишечного анастомоза, методики управляемой катетеризации и пролонгированной аспирации секрета из трахеи и бронхов, четкий контроль послеоперационных показателей гемодинамики и коррекция нарушений свертывающей системы крови больного позволили существенно снизить частоту послеоперационных осложнений и связанной с ними летальности. Частота осложнений уменьшилась с 64,7 до 36,1% (р=0,001), прежде всего за счет снижения количества пневмоний (р=0,000). Количество летальных исходов снизилось с 37,3 до 10,2%, то есть в 3,5 раза (р=0,000). Существенное снижение количества пневмоний с 58,8 до 13,0% (р=0,000) связано с внедрением в практику методики перманентной санации трахеи и бронхов.
Таким образом, настоящее исследование позволило выявить основные причины высокой летальности, сопутствующей внутриплевральной эзофагопластике, а также определить спектр технологических моментов и патологических состояний, лежащих в их основе. Были разработаны новые методики, направленные на профилактику и лечение основных послеоперационных осложнений. Весь предложенный технологический комплекс мероприятий позволил существенно и достоверно улучшить результаты внутриплевральных эзофагопластик, добиться устойчивого результата при серийном выполнении подобных операций и поднять их эффективность на новый, более высокий уровень.
Выводы
- Основными послеоперационными осложнениями, влияющими на частоту развития летальных исходов, являлись бронхолегочные осложнения, некроз трансплантата и несостоятельность швов пищеводных анастомозов.
- Фактором риска развития послеоперационной пневмонии было нарушение дренажной функции бронхов на фоне послеоперационного ишемического бронхита. Фактором риска некроза трансплантата являлась послеоперационная системная артериальная гипотензия и гипофибриногенемия. Частота несостоятельности швов анастомоза зависела от методики его наложения.
- Пути улучшения непосредственных результатов внутриплевральных эзофагопластик при раке пищевода и пищеводножелудочного соединения связаны с профилактикой и лечением указанных послеоперационных фатальных осложнений.
Рецензенты
- Бякин С.П., д.мед.н., профессор кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВПО «МГУ им. Н.П. Огарева», г. Саранск.
- Агеев И.С., д.мед.н., профессор кафедры клинической морфологии с курсом онкологии Медицинского института Пензенского государственного университета, г. Пенза.
Библиографическая ссылка
Кавайкин А.Г., Чичеватов Д.А. ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНОЙ ЭЗОФАГОПЛАСТИКИ ПРИ РАКЕ ПИЩЕВОДА И ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОМ РАКЕ // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 3. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=6132 (дата обращения: 19.04.2024).