Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,682

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОМЕГА-3 ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ КАК МЕТОД КОРРЕКЦИИ ДИСБАЛАНСА ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ИБС В СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Чернятина М.А. 1 Мальцева Л.С. 1
1 Курский государственный медицинский университет, кафедра внутренних болезней №2
Актуальность. Многочисленные исследования доказали, что дисфункция вегетативной нервной системы повышает риск развития опасных нарушений ритма и внезапной сердечной смерти. Цель: оценить изменение параметров вариабельности сердечного ритма у больных ИБС и сахарным диабетом 2 типа на фоне комплексной терапии омакором. Материалы и методы. В исследование включены 70 больных хронической ИБС и сахарным диабетом 2 типа. Пациенты основной группы в дополнение к стандартной терапии получали омакор (1 г/сут) в течение 3 мес., пациенты контрольной группы получали только стандартную терапию. Результат. Выявлена положительная динамика параметров вариабельности сердечного ритма у пациентов основной группы на фоне применения омакора (1 г/сут) . Отмечено, что омакор более эффективен у больных ИБС без постинфарктного кардиосклероза, что выражается в изменении большего числа параметров вариабельности сердечного ритма у этой категории больных по сравнению с пациентами, страдающими постинфарктным кардиосклерозом.
хроническая ИБС
сахарный диабет
вариабельность сердечного ритма
омакор
1. Амиров Н. Б., Чухнин Е. В. Вариабельность сердечного ритма у лиц с постинфарктным кардиосклерозом // Современные проблемы науки и образования. - 2008. - №2. - С. 7-11.
2. Баринов А. Н., Новосадова М. В. Вегетативная невропатия при сахарном диабете: клинические проявления, диагностика и лечение // Фарматека. - 2010. - №12. - С. 55-61.
3. Костина Н. Л., Михин В. П. Аритмическая активность и вариабельность сердечного ритма у больных ИБС в сочетании с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей на фоне комплексной терапии Омакором // Сердце. - 2011. - Т. 10, №4. - С.218-223.
Моисеев С. В. N-3 полиненасыщенные жирные кислоты - новый подход к лечению аритмий // Клин. фармакология и терапия. - 2011. - №20(1). - С. 30-36.
5. Перова Н. В., Марцевич С. Ю., Литинская О. В., Шерашов В. С., Чудакова И. А., Оганов Р. Г. Высокоочищенные и высококонцентрированные омега-3 жирные кислоты у больных хронической ИБС и постинфарктным кардиосклерозом // Клиническая фармакология и терапия. - 2007. - Т. 16, №4. - С. 36-41.
6. Сачек М. М., Малаш А. И. Место омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в кардиологии // Вестник фармации. - 2009. - №2 (44). - С. 91-97.
7. Чухнин Е. В., Амиров Н. Б. Вариабельность сердечного ритма. Метод и клиническое применение // Вестник современной клинической медицины. - 2008. - Т. 1, №1. - С. 72-78.
8. Шляхто Е. В., Красильникова Е. И., Сергеева Е. Г. Полиненасыщенные омега-3 жирные кислоты и их роль в первичной и вторичной профилактике атеросклероза // Обзоры клинической кардиологии. - 2006. - №7. - С. 2-12.
9. Maser R. E., Mitchel B. D., Vinik A. I. et al. The assotiation between cardiovascular autonomic neuropathy and mortality in individuals with diabetes: a meta-analysis // Diabetes care. - 2003. - Vol. 26(6). - P.1895-1901.
10. Zipes D. P. Influence of myocardial ischemia and infarction on automatic innervation of heart // Circulation. - 1990. -Vol. 82. - P. 1095-1105.
В настоящее время доказана тесная связь между состоянием вегетативной нервной системы (ВНС) и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний [9]. Сахарный диабет (СД) в значительной мере усугубляет прогрессирование дисфункции ВНС, что служит одним из важнейших факторов, обуславливающих электрическую нестабильность миокарда и высокий риск внезапной сердечной смерти у этой категории больных. Существующая у таких больных гипергликемия способствует активации процессов перекисного окисления липидов, что инициирует образование большого количества свободных радикалов и развитие хронического оксидативного стресса. Пероксиды повреждают эндотелий и вызывают эндоневральную гипоксию, которая, в свою очередь, способствует формированию диабетической вегетативной нейропатии. При этом активность собственных антиоксидантных систем у больных СД значительно снижена [2]. Спектр лекарственных препаратов, способных влиять на патогенетический механизм повреждения ВНС у больных ИБС в сочетании с нарушением углеводного обмена, на сегодняшний день крайне ограничен. В этой связи остается актуальным поиск новых путей коррекции вегетативной дисфункции. Вот почему особый интерес представляет новый лекарственный препарат омакор, содержащий в своем составе высокоочищенные ω-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ω-3 ПНЖК). Большое количество научных исследований показали, что омакор обладает выраженной антиаритмогенной активностью и снижает риск внезапной смерти у пациентов, перенесших инфаркт миокарда [4]. Доказано, что антиаритмогенный эффект омакора достигается благодаря способности ω-3 ПНЖК в этерифицированной форме встраиваться в мембрану кардиомиоцитов и устранять их электрическую нестабильность [6]. Не вызывает сомнения антиоксидантное и эндотелийпротективное действие ω-3 ПНЖК [8]. Однако, несмотря на указанную фармакодинамику омакора, работы, посвященные влиянию ω-3 ПНЖК на вариабельность сердечного ритма (ВСР), малочисленны и носят исключительно экспериментальный и предварительный характер. Исследование состояния ВСР у больных ИБС и СД (т.е. у пациентов высокого риска) на фоне терапии ω-3 ПНЖК до настоящего времени не проводилось.

Цель исследования - оценить влияние омакора на временные и частотные показатели ВСР у больных хронической ИБС в сочетании с СД 2 типа.

Материалы и методы

В исследование включено 70 пациентов в возрасте от 47 до 68 лет (средний возраст составил 57,1±1,3 лет), страдающих хроническими формами ИБС без признаков выраженной сердечной недостаточности (не более IIA стадии, II функциональный класс по классификации ВНОК 2002 г.) в сочетании с  СД 2 типа средней и тяжелой  степени. При этом 23 пациента (32,9 %) страдали  постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС), у 39 (55,7 %) отмечалась стабильная стенокардия напряжения, II-III функциональный класс, у 8 пациентов (11,4 %) ИБС проявлялась в форме гемодинамически незначимых желудочковых и суправентрикулярных экстрасистолий. Все пациенты страдали артериальной гипертензией 1-2 степени тяжести, III стадии. Артериальное давление корригировалось до целевого уровня применением ингибиторов АПФ и бета-блокаторов. Уровень гликемии поддерживался в фазе компенсации (5,2-6,0 ммоль/л) применением пероральных сахароснижающих препаратов.

Всем пациентам не менее, чем за месяц до включения в исследование, была назначена стандартная терапия, включавшая дезагреганты - кардиомагнил(75 мг/сут), ингибиторы АПФ-эналаприл (10-20 мг/сут), таблетированные сахароснижающие препараты - манинил (7-14 мг/сут, сиофор 500 мг/сут), 46 пациентов принимали бета-блокаторы - бисопролол(5-10 мг/сут), 37 пациентов получали пролонгированные нитраты - изосорбидамононитрат(40-60 мг/ сут. Часть пациентов (21 человек) использовали короткодействующие нитраты в форме нитроспрея 1-2 ингаляции при приступах стенокардии. Больные, требующие назначения иной схемы лечения, а также пациенты, имеющие острые формы ИБС (острый и подострый периоды инфаркта миокарда, нестабильная стенокардия, гемодинамически значимые нарушения ритма, требующие назначения специфических антиаритмических средств), декомпенсированный СД, тяжелую хроническую сердечную недостаточность (IIБ - III стадии), тяжелую сопутствующую патологию (печеночная и почечная недостаточность,  выраженное нарушение жирового обмена III-IV степени, ХОБЛ и бронхиальная астма тяжелой степени), имеющие индивидуальную непереносимость ω-3 ПНЖК, в исследование не включались.

Пациенты были рандомизированы на 2 группы, основную и контрольную, по 35 человек в каждой. Критериями рандомизации являлись пол, возраст и форма хронической ИБС.  Пациентам основной группы наряду со стандартной терапией  был назначен омакор (1 г/сут). Пациенты контрольной группы получали только стандартную терапию. Больные обеих групп были разделены на 2 подгруппы в зависимости от наличия у них ПИКС. В основной группе число пациентов в подгруппе с ПИКС составило 11 человек, без ПИКС - 24 больных, в контрольной подгруппе - 12 и 23 пациента, соответственно. Длительность лечения омакором составила 3 месяца. ВСР  оценивали по следующим показателям: временным - SDNN (стандартное отклонение всех интервалов NN) и триангулярный индекс SDNNidx, характеризующий общее состояние ВСР, SDANN для оценки низкочастотного компонента ВСР, pNN50 - отношение количества пар соседних NN-интервалов, различающихся более, чем на 50 мс, к общему числу NN-интервалов, коэффициент вариации VAR, rMSSD, характеризующий высокочастотный компонент; частотным - HF, VHF, LF, отражающие активность симпатического и парасимпатического отделов ВНС, и относительный уровень nHF [8].

Изменение параметров ВСР оценивалось с помощью суточного мониторирования ЭКГ («Кардиотехника-4000», Инкарт) до начала исследования, через 1,5 и 3 мес. лечения. Статистическую обработку результатов проводили методами параметрической статистики с использованием StatSoftStatistica 6.0 и расчетом критериев  Стьюдента, Уилкоксона, χ2

Полученные результаты и их обсуждение

При оценке исходных данных у всех пациентов было выявлено снижение параметров ВСР по сравнению с общепринятыми нормальными показателями. При этом, уровень SDNN, pNN50 (%) и SDANN у пациентов с ПИКС был ниже по сравнению с  этими показателями у больных без ПИКС (p<0,05 по критерию χ2), что свидетельствует о более выраженном нарушении ВСР у больных, страдающих ПИКС. Другие исходные показатели в подгруппах основной и контрольной группы достоверно не различались (p>0,05). (Табл. 1).

Таблица 1. Динамика показателей ВСР у больных хронической ИБС в сочетании с СД 2 типа в основной (n=35) и контрольной группе (n=35; M±m)

Показатели ВСР

Группа

Срок лечения

До лечения

1,5 мес.

3 мес.

 

VAR (ms)

Основная

группа

ПИКС

856,1±54,7

835,6±49,8

870,6±53,0

Без ПИКС

878,7±47,7

909,1±53,8

902,7±51,5

Контрольная

группа

ПИКС

901,1±57,6

911,0±51,2

894,6±59,8

Без ПИКС

868,4±48,4

889,7±57,1

859,9±60,7

 

SDNN (ms)

Основная

группа

ПИКС

81,0±6,1

83,2±4,9

84,1±5,6

Без ПИКС

97,1±4,6^^

100,2±4,9

109,8±4,8*

Контрольная

группа

ПИКС

83,3±5,2

80,3±4,8

80,9±5,4

Без ПИКС

98,8±4,9^^

96,1±4,9

99,7±5,5

 

pNN50 (%)

Основная

группа

ПИКС

2,1±0,1

2,3±0,1

4,6±0,2*

Без ПИКС

4,9±0,2^^

5,2±0,2

9,4±0,3*

Контрольная

группа

ПИКС

2,6±0,1

3,0±0,3

2,8±0,3

Без ПИКС

5,5±0,3^^

5,3±0,3

5,8±0,4

 

rMSSD (ms)

Основная

группа

ПИКС

16,6±1,2

17,2±1,2

17,1±1,0

Без ПИКС

17,8±0,9

18,5±0,8

25,8±1,0*

Контрольная

группа

ПИКС

16,8±0,7

16,4±1,0

17,2±0,9

Без ПИКС

16,7±1,0

17,2±1,1

16,7±0,9

 

SDNNidx (ms)

Основная

группа

ПИКС

32,8±1,4

33,8±1,7

34,1±1,9

Без ПИКС

33,1±1,9

33,5±2,0

31,9±1,8

Контрольная

группа

ПИКС

31,8±1,7

32,4±2,0

30,8±1,9

Без ПИКС

32,4±2,1

33,8±1,9

33,1±2,1

 

SDANN (ms)

Основная

группа

ПИКС

78,9±4,3

83,2±4,9

77,2±4,9

Без ПИКС

125,6±6,1^^

122,6±6,8

121,7±6,3

Контрольная

группа

ПИКС

81,2±5,0

77,8±4,7

79,2±4,9

Без ПИКС

130,8±6,0^^

126,7±6,1

128,5±6,9

 

VLF

Основная

группа

ПИКС

1002,2±68,6

970,8±63,4

959,8±61,8

Без ПИКС

976,3±57,1

960,5±49,7

948,9±62,3

Контрольная

группа

ПИКС

1023,9±68,1

1019,0±61,9

996,5±65,1

Без ПИКС

986,3±53,5

1008,5±59,8

969,7±63,8

 

LF

Основная

группа

ПИКС

397,6±21,8

391,8±24,9

384,7±22,3

Без ПИКС

373,2±22,4

363,0±19,1

374,8±21,9

Контрольная

группа

ПИКС

378,9±20,7

388,4±23,6

393,7±24,5

Без ПИКС

395.6±19,6

406,9±22,8

389,2±22,4

 

HF

Основная

группа

ПИКС

106,9±6,6

111,8±8,1

114,1±6,9

Без ПИКС

112,9±8,0

112,1±7,7

114,3±7,1

Контрольная

группа

ПИКС

104,8±6,4

109,8±7,5

103,1±7,3

Без ПИКС

109,1±8,2

107,8±7,5

114,7±8,0

 

nHF (%)

Основная

группа

ПИКС

21,8±1,3

22,4±1,3

22,7±1,2

Без ПИКС

22,1±1,1

27,3±1,3*

30,3±1,2*

Контрольная

группа

ПИКС

21,5±1,2

20,8±1,0

21,1±1,3

Без ПИКС

22,7±1,1

22,1±1,4

23,5±1,4

Примечание: * - p<0,05 - достоверность различия исходных и полученных данных.

^^ - p<0,05 - достоверность различия исходных данных в подгруппах пациентов с ПИКС и без ПИКС.

Через 1,5 мес. терапии омакором у пациентов основной группы, не страдающих ПИКС, было отмечено повышение уровня nHF на 23,5 %(p<0,05), что свидетельствует об увеличении относительного уровня парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему. К 3-му месяцу терапии этот показатель увеличился более существенно (на 37,1 %) по сравнению с исходным уровнем. Достоверного изменения уровня nHFу больных основной группы с ПИКС и в контрольной группе не наблюдалось. (Рис. 1).

Рис. 1. Изменение параметра nHF у больных основной и контрольной группы на фоне терапии омакором.

 К 3-му месяцу лечения у пациентов основной группы без ПИКС было выявлено повышение уровня SDNN, увеличился на 13,1 %. В других подгруппах динамики этого показателя не отмечалось. (Рис. 2).

Рис. 2. Изменение параметра SDNN у больных основной и контрольной группы на фоне терапии омакором

Уровень pNN50 увеличился к 3-му месяцу терапии омакором у всех пациентов основной группы практически в 2 раза. Однако в подгруппе больных ПИКС этот показатель оставался ниже, чем у пациентов, не страдающих ПИКС. В контрольной группе величина этого параметра не изменялась. (Рис. 3).

Рис. 2. Изменение параметра pNN50 у больных основной и контрольной группы на фоне терапии омакором

Выявлена положительная динамика уровня rMSSD у пациентов без ПИКС основной группы - этот показатель повысился на 44,9 %, в то время как у больных, перенесших в анамнезе инфаркт миокарда, а также у всех пациентов контрольной группы, он не изменился. Достоверного изменения параметров VAR, SDNNidx, SDANN, а также показателей частотной области (VLF, LF и HF) в нашем исследовании выявлено не было.

Результаты,  полученные в ходе настоящего исследования,  согласуются с данными отдельных работ, посвященных влиянию ω-3 ПНЖК на параметры ВСР и выраженность ишемических изменений в миокарде у больных ИБС без сопутствующего СД. Так, имеются данные о положительном влиянии омакора на отдельные показатели ВСР у пациентов, страдающих хронической ИБС в сочетании с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей [3]. Следует отметить, что часть больных в этом исследовании также страдали ПИКС. Однако у них отсутствовало нарушение углеводного обмена, которое является мощным фактором, усугубляющим дисфункцию ВНС, что объясняет наличие более выраженного положительного ответа на терапию омакором пациентов этой категории по сравнению с нашим исследованием. В другом исследовании не было выявлено положительное влияние 3-месячного курса терапии омакором на параметры ВСР у больных ПИКС в сочетании с гипертриглицеридемией и артериальной гипертензией [5]. Авторы связывают полученный отрицательный результат, с одной стороны, с малой продолжительностью курса лечения, с другой - с тяжелыми структурными изменениями в миокарде у исследуемых больных - часть из них перенесли 2 и более инфаркта миокарда, отдельным пациентам в анамнезе были произведены реконструктивные вмешательства (аортокоронарное шунтирование, транслюминальная ангиопластика со стентированием).

Таким образом,   ω-3 ПНЖК оказывают положительное влияние на параметры ВСР у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа. Однако у пациентов, не имеющих выраженных структурных изменений в миокарде, положительный эффект терапии омакором оказывается более существенным по сравнению с больными, страдающими ПИКС - у этой категории пациентов положительный эффект лечения минимален. Этот факт, вероятно, обусловлен различной степенью повреждения ВНС у больных, перенесших инфаркт миокарда и у пациентов без рубцовых изменений в миокарде. Доказано, что некроз миокарда приводит к появлению зон денервации, это проявляется увеличением активности симпатической нервной системы и снижением тонуса парасимпатической [10]. При других формах  ИБС, не сопровождающихся рубцовыми изменениями в миокарде, нарушение функции ВНС обусловлено поражением ее рецепторного аппарата, находящегося, как правило, в эндотелии сосудов [1]. Обладая мощным эндотелийпротективным эффектом, ω-3 ПНЖК, вероятно, способствуют восстановлению рецепторного аппарата и защите его от пагубного воздействия ишемии и гипергликемии, тем самым улучшая функционирование ВНС у больных хронической ИБС без рубцовых изменений в миокарде в сочетании с СД 2 типа.

Заключение

Полученные результаты позволяют рассматривать омакор в качестве препарата выбора для коррекции нарушений ВСР в составе комплексной терапии у больных хронической ИБС в сочетании с СД 2 типа.

Выводы

  1. У больных ИБС в сочетании с СД 2 типа имеет место снижение основных параметров ВСР. У пациентов с ПИКС отмечается более выраженное уменьшение отдельных показателей (SDNN, pNN50, SDANN), что свидетельствует о более грубом поражении ВНС у больных этой категории.
  2. Омакор (1 г/сут) в составе комплексной терапии больных хронической ИБС без рубцовых изменений в миокарде в сочетании с СД 2 типа приводит к улучшению ряда параметров ВСР (SDNN, и rMSSD) к 3-му месяцу терапии, а также увеличивает относительный уровень парасимпатических влияний nHF уже к 1,5 мес. лечения.
  3. Применение омакора (1 г/сут) в течение 3 мес. у больных ИБС с ПИКС в сочетании с СД 2 типа оказывает менее существенное влияние на параметры ВСР по сравнению с пациентами без ПИКС и приводит к увеличению только уровня pNN50 к 3-му месяцу терапии.

Рецензенты:

  • Минаков Э. В., д.м.н., профессор, директор института сердечно-сосудистой патологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, зав. кафедрой госпитальной терапии, г. Воронеж.
  • Боровков Н. Н., д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии Нижегородской государственной медицинской академии, г. Нижний Новгород.

Библиографическая ссылка

Чернятина М.А., Мальцева Л.С. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОМЕГА-3 ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ КАК МЕТОД КОРРЕКЦИИ ДИСБАЛАНСА ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ИБС В СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 2.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=5866 (дата обращения: 21.11.2018).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252