Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Маслова А.П. 1 Либис Р.А. 1

---

1 ГБОУ ВПО «Оренбургская Государственная Медицинская Академия Минздравсоцразвития России»

Сочетание ХСН и постоянной формы фибрилляции предсердий (ФП) усугубляет проявления каждого из этих заболеваний, значительно ухудшая прогноз и снижая качество жизни больных. Целью данной работы было выявление особенностей течения ХСН у больных с постоянной формой ФП. В исследование включено 135 пациентов с ХСН, из них 94 пациента с постоянной формой ФП (53 мужчины и 41 женщина, средний возраст 64,04±0,89 года), составивших первую группу больных, вторую группу контроля составили 41 пациент с ХСН без ФП (27 мужчин и 14 женщин, средний возраст 59,11±1,24 лет). Всем больным выполнялись ЭКГ, ЭХО-КГ, тест с шестиминутной ходьбой, оценка клинического состояния. Качество жизни оценивали с помощью Миннесотского опросника «Жизнь пациента с ХСН». Было выявлено, что больные с сочетанием ХСН и ФП хуже переносят физические нагрузки. Качество жизни у больных с ХСН и ФП страдает в большей мере за счет физического и социально-экономического компонентов. Было обнаружено, что у больных с ХСН и ФП ремоделирование миокарда левого желудочка (ЛЖ) начинается раньше по сравнению с пациентами без ФП. Диастолическая дисфункция ЛЖ у больных с ХСН и ФП развивается на ранней стадии заболевания и имеет закономерную динамику по мере прогрессирования ХСН от «гипертрофического» до «рестриктивного» типов. Заключение. ФП у больных с ХСН способствует более быстрому прогрессированию заболевания, ухудшает клиническую симптоматику, снижает переносимость физических нагрузок, качество жизни, приводит к раннему изменению структурно-функциональных показателей ЛЖ и к снижению диастолической функции ЛЖ.

Статья в формате PDF

153 KB

хроническая сердечная недостаточность

фибрилляция предсердий

ремоделирование миокарда левого желудочка

диастолическая дисфункция левого желудочка.

1. Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., Лопатин Ю.М., Беленков Ю.Н. Роль различных клинических, гемодинамических и нейрогуморальных факторов в определении тяжести хронической сердечной недостаточности // Кардиология. - 1995. - Т. 35. - № 4. - С. 4-12.

2. Драпкина О.М., Дуболазова Ю.В. Портрет диастолической сердечной недостаточности // Артериальная гипертензия. - 2010. - Т. 16. - № 6. - С. 613-620.

3. Кузнецов Г.Э. Взаимосвязь геометрии и функционального статуса левого желудочка при хронической сердечной недостаточности // Вестник ОГУ. - 2003. - № 3. - С. 142-145.

4. Кушаковский М.С. Аритмии сердца : руководство для врачей. - СПб. : Фолиант, 2004. - 672 с.

5. Кушаковский М.С. Фибрилляция предсердий (причины, механизмы, клинические формы, лечение и профилактика). - СПб. : Фолиант, 1999. - 176 с.

6. Cleland J., Swedberg K., Follath F. et al. The EuroHeart Failure survey programme - a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis // Eur. Heart J. - 2003. - Vol. 24. - № 5. - P. 442-463.

7. Hammond I.W., Devereux R.B., Alderman M.H. et al. The prevalence and correlates of echocardiographic left ventricular hypertrophy among employed patients with uncomplicated hypertension // J. Amer. Coll. Cardiology. - 1986. - № 7. - Р. 639-650.

8. Nishimura R.A., Tajik A.J. Evaluation of diastolic filling of left ventricle in health and disease: Doppler echocardiography is the clinician`s Rosetta Stone // J. Am. Coll. Cardiology. - 1997. - № 30. - Р. 8-18.

9. Rector T., Francis G., Cohn J. Patients self-assessment of their congestive heart failure. Part 1: patient perceived dysfunction and its poor correlation with maximal exercise tests // J. Heart failure. - 1987. - № 10. - Р. 192-196.

10. Savelieva I., John Camm A. Atrial fibrillation and heart failure: natural history and pharmacological treatment // Oxford J. Med. - 2003. - Vol. 5. - № 1. - Р. 5-19.

11. Tsang T.S., Gersh B.J., Appleton C.P., et al. Left ventricular diastolic dysfunction as a predictor of the first diagnosed nonvalvular atrial fibrillation in 840 elderly men and women // J. Am. Coll. Cardiology. - 2002. - Vol. 40. - № 9. - Р. 1636-1644.

12. Wagner S., Anffermann W., Buser P. Functional description of the left ventricular in patients with volume overload, pressure overload and myocardial disease using cine MRJ // J. Amer. Coll. Cardiology. - 1991. - № 5. - Р. 87-97.

В последние годы все чаще встречаются данные о большой значимости диастолической дисфункции в возникновении, клиническом течении и прогнозе ХСН.

По данным большинства исследований, ФП встречается чаще у пациентов с ХСН и нормальной ФВ ЛЖ, чем при снижении ФВ [2], следовательно, сердечная недостаточность у данной группы пациентов в большей степени обусловлена нарушением диастолы.

В настоящее время в оценке диастолической функции ЛЖ решающую роль играют визуализирующие методы диагностики, в первую очередь доплерэхокардиография путем изучения спектра трансмитрального диастолического потока. При постоянной форме ФП оценка диастолической функции ЛЖ путем анализа спектра трансмитрального диастолического потока чаще всего невозможна. В исследованиях последних лет была выявлена тесная взаимосвязь структуры диастолического заполнения ЛЖ и геометрических показателей ЛЖ [1; 8]. Было обнаружено наличие сходной нелинейной динамики изменения показателей Е/А (отношение максимальных скоростей трансмитральных потоков в период раннего и позднего наполнения ЛЖ) и МСс/КСОИ (отношение систолического миокардиального стресса к конечному систолическому объему, индексированному к площади поверхности тела) в процессе прогрессирования ХСН, в результате чего стало возможным проведение косвенной оценки диастолической функции ЛЖ на основании данных показателя МС/КСОИ в случаях, когда проведение доплерэхокардиографического исследования невозможно [1; 3].

Целью данной работы было выявление особенностей течения ХСН у больных с постоянной формой ФП.

Материал и методы. В исследование включено 135 пациентов с ХСН, из них 94 пациента с постоянной формой ФП (53 мужчины и 41 женщина, средний возраст 64,04±0,89 года), составивших первую группу больных, вторую группу контроля составил 41 пациент с ХСН без ФП (27 мужчин и 14 женщин, средний возраст 59,11±1,24 лет).

ХСН у включенных в исследование пациентов явилась следствием ИБС (89,6%), кардиомиопатий (2,96%), ревматической болезни сердца (2,22%), врожденных пороков сердца (0,74%). Инфаркт миокарда выявлен в анамнезе у 37% больных. артериальной гипертензией страдали 92,6% пациентов.

Всем больным проводилось общеклиническое обследование, ЭКГ в 12 грудных отведениях, тест с шестиминутной ходьбой. Выраженность симптомов ХСН в баллах определяли с помощью Шкалы оценки клинического состояния больного с ХСН (ШОКС) в модификации В. Мареева (2000). Качество жизни (КЖ) оценивали с помощью Миннесотского опросника «Жизнь пациента с ХСН» [9]. Структурно-функциональное состояние сердца оценивалось с помощью трансторокальной эхокардиографии (ЭХО-КГ) на аппарате System Five Ving Med A/S (Норвегия), и VIVID 3 (Япония). Исследование ЛЖ включало измерение толщины межжелудочковой перегородки в диастолу и систолу (МЖПд, МЖПс,мм); толщины задней стенки ЛЖ в диастолу и систолу (Зсд, ЗСс, мм), конечно-диастолического (КДР, мм) и конечно-систолического (КСР, мм) размеров ЛЖ. Объёмные показатели левого желудочка - конечный диастолический объем (КДО, мл) и конечный систолический объем (КСО, мл), вычислялись по формуле:V=7,0/(2,4+D)×D³. Определялись следующие показатели: ФВ ЛЖ (%), ударный объем (УО), масса миокарда ЛЖ (ММ, гр.). Проводился расчет индексированных к площади поверхности тела показателей КСО, КДО, ММ, обозначаемые соответственно КСОИ, КДОИ, ММИ. Систолический миокардиальный стресс рассчитывали по формуле [12]: (МСс(дин/см²)=АДс х КСР/4 х ЗСс х (1+ЗСс/КСР), где АДс - систоличесое артериальное давление. Относительная толщина стенок ЛЖ (ОТС) рассчитывалась по формуле ОТС=(МЖПд+ЗСд)/КДР. Рассчитывали индексы ремоделиро-вания левого желудочка: МСс/КСОИ, отражающий степень участия объема полости ЛЖ в компенсации нагрузки на миокард; ФВ/МСс, предложенный Taniguchi K. и соавт. (2000), отражающий степень адекватности глобальной систолической функции сердца испытывае-мой нагрузке при данной геометрии ЛЖ. За признак гипертрофии миокарда ЛЖ взят стандартный критерий - ММИ ЛЖ более или равных 125 г/м² для мужчин и 110 г/м² для женщин [6]. На основе показателей ОТС ЛЖ и ММИ ЛЖ оценивали геометрическую модель ЛЖ [7]:

• при ММИ ЛЖ ≤ N и ОТС ЛЖ < 0,45 - нормальная модель ЛЖ (НМ);
• при ММИ ЛЖ ≥ N и ОТС ЛЖ < 0,45 - эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (ЭГ);
• при ММИ ЛЖ ≥ N и ОТС ЛЖ ≥ 0,45 - концентрическая гипертрофия ЛЖ (КГ);
• при ММИ ЛЖ ≤ N и ОТС ЛЖ ≥ 0,45 - концентрическое ремоделирование ЛЖ (КР).

У больных с постоянной формой ФП проводилась косвенная оценка диастолической функции ЛЖ на основании показателя МСс/КСОИ [1; 3]. С целью определения нормального значения МСс/КСОИ для нашей ЭХО-КГ лаборатории было проведено обследование 15 здоровых лиц (5 женщин и 10 мужчин, средний возраст 25,53±2,74 лет) с последующим расчетом показателя МСс/КСОИ. Среднее значение показателя МСс/КСОИ в группе здоровых лиц составило 3,46±1,21. Была разработана методика оценки типа диастолической дисфункции (ДД): показатель МСс/КСОИ >4,67 соответствует гипертрофическому типу (ГТ) ДД, МСс/КСОИ от 2,25 до 4,67 соответствует псевдонормальному типу (ПНТ), МСс/КСОИ <2,25 - рестриктивному типу (РТ). Результаты всех проводимых исследований сопоставлялись с тяжестью ХСН по стадиям и ФК.

Статистическая обработка данных проведена с использованием программного обеспечения Statistica 6.1 (Statsoft. Inc, 2008). Признаки были подвергнуты статистической обработке путем подсчета среднего арифметического (М), стандартного отклонения, стандартной ошибки среднего значения (m). Достоверность полученных различий между независимыми группами определяли при помощи критерия Манна-Уитни. В качестве минимально допустимого использовали уровень значимости р=0,05.

Результаты и обсуждение. Анализ данных по ШОКС выявил закономерное увеличение количества баллов по мере утяжеления ХСН в обеих группах, при этом больные с ФП с I-IIА стадиями и I ФК ХСН имели достоверно худшие показатели по сравнению с пациентами без ФП (табл. 1).

Таблица 1 - Данные ШОКС в исследуемых группах в зависимости от стадии и ФК ХСН (M±m)

*р<0,05 по сравнению со 2 группой;

** р<0,05 по сравнению с предыдущей стадией, ФК ХСН.

По данным ТШХ у больных с I-IIА стадиями ХСН и постоянной формой ФП дистанция, пройденная за 6 минут, была достоверно ниже, а следовательно, и переносимость нагрузки хуже, чем у больных с ХСН без ФП (табл. 2).

Таблица 2 - Данные ТШХ в исследуемых группах в зависимости от стадии и ФК ХСН (M±m)

*р<0,05 по сравнению со 2 группой.

При оценке КЖ больных ХСН выявлено, что КЖ ухудшалось по мере утяжеления ХСН и с нарастанием ФК. КЖ было достоверно хуже у больных 1 группы с I стадией и I ФК ХСН (табл. 3).

Таблица 3 - Суммарный показатель КЖ в зависимости от стадии и ФК ХСН по группам (M±m)

*р<0,05 по сравнению со 2 группой;

** р<0,05 по сравнению с предыдущей стадией, ФК ХСН.

Проанализировав отдельно составляющие КЖ (показатели физической активности больного, социально-экономического и психоэмоционального статусов), мы получили следующие данные, которые представлены в табл. 4.

Таблица 4 - Составляющие качества жизни по группам в зависимости от стадии и ФК ХСН (M±m)

* р<0,05 по сравнению с группой контроля;

** р<0,05 по сравнению с предыдущей стадией, ФК ХСН.

Нами было обнаружено, что суммарный показатель физической составляющей КЖ у больных 1 группы с I и IIБ-III стадиями и III ФК ХСН был достоверно хуже по сравнению с группой контроля. При оценке социально-экономического компонента КЖ достоверная разница была выявлена у пациентов 1 группы с I, IIА и IIБ-III стадиями ХСН и I ФК ХСН.

При оценке структурно-функционального состояния миокарда, проводимой с помощью ЭХОКГ, была выявлена закономерная динамика показателей по мере прогрессирования ХСН: наблюдалось увеличение размеров полостей и объемов сердца в обеих группах, причем у больных 1 группы показатели были хуже (табл. 5, 6).

Таблица 5 - Динамика структурно-функциональных показателей в зависимости от стадии ХСН(M±m)

* р<0,05 по сравнению с группой контроля;

** р<0,05 по сравнению с предыдущей стадией ХСН.

Таблица 6 - Динамика структурно-функциональных показателей в зависимости от ФК ХСН(M±m)

* р<0,05 по сравнению с группой контроля;

** р<0,05 по сравнению с предыдущим ФК ХСН.

Из таблиц 5 и 6 видно, что размер полости ПЖ был достоверно больше у пациентов 1 группы с I стадией и I ФК ХСН по сравнению с группой контроля, так же как и размеры ЛП были достоверно больше у больных 1 группы с I и IIА стадиями и I - II ФК ХСН. По сравнению с группой контроля значение КДР было достоверно выше у пациентов с ФП с ХСН IIБ-III, показатель КСР значимо отличался у больных 1 группы с ХСН IIА стадии и II ФК. КСОИ был достоверно выше у больных 1 группы с IIА стадией и II ФК ХСН.

При оценке систолической функции ЛЖ выявлено, что с утяжелением ХСН происходит достоверное снижение ФВ ЛЖ, при этом ФВ у больных с I-IIА стадиями ХСН оставалась в пределах нормальных значений. И только у больных с тяжелой ХСН наблюдалось снижение систолической функции ЛЖ. При сравнении показателя по группам обнаружен достоверно более низкий показатель ФВ у пациентов 1 группы с IIА стадией и II ФК ХСН по сравнению с пациентами контрольной группы.

Анализ показателя МС/КСОИ дал косвенную оценку диастолической функции ЛЖ. Было выявлено снижение диастолической функции ЛЖ по мере утяжеления ХСН. При рассмотрении данного показателя по группам обнаружено, что у пациентов 1 группы с ХСН IIА достоверно диастола страдает больше, чем у пациентов группы контроля.

На основе показателя МС/КСОИ определяли тип ДД ЛЖ. Полученные данные представлены в таблицах 7, 8.

Таблица 7 - Распределение больных по типам ДД ЛЖ в зависимости от стадии ХСН

Из таблицы 7 видно, что у пациентов с I стадией ХСН в 1 группе преобладает ПНТ тип ДД ЛЖ, а у больных 2 группы чаще выявляется ГТ. У больных со IIА стадией ХСН в 1 группе ГТ и ПНТ встречались реже, чем у больных 2 группы, тогда как чаще выявлялся РТ. Более тяжелые нарушения диастолы были выявляны у больных с IIБ-III стадиями ХСН: РТ преобладал в 1 группе, хотя его доля во 2 группе также была высока.

Таблица 8 - Распределение больных по типам ДД ЛЖ в зависимости от ФК ХСН

У пациентов с I ФК ХСН в 1 группе преобладал ПНТ нарушений диастолы, а ГТ встречался реже. У больных 2 группы наблюдалась обратная картина: чаще выявлялся ГТ, а на долю ПНТ приходился меньший процент. У пациентов со II ФК ХСН в 1 группе ГТ встречался реже, чем у пациентов 2 группы, увеличилось количество пациентов в 1 группе с ПНТ и РТ нарушений, тогда как во 2 группе преобладал ПНТ ДД. Распределение больных с III ФК ХСН по типам ДД ЛЖ в обеих группах было схожим. В обеих группах преобладал РТ.

Таким образом, мы наблюдали закономерную динамику развития ДД ЛЖ по мере прогрессирования ХСН от «гипертрофического» до «рестриктивного» типа, причем у пациентов с ФП наблюдались более тяжелые нарушения диастолы по сравнению с пациентами без ФП.

На основе показателей ОТС ЛЖ и ММИ ЛЖ оценивали геометрическую модель ЛЖ. Полученные данные представлены в таблицах 9, 10.

Таблица 9 - Распределение больных по типу геометрической модели ЛЖ в зависимости от стадии ХСН

Как видно из таблицы 9, у больных с I ст. ХСН в 1 группе преобладала КГ ЛЖ (52,63%), тогда как в группе контроля - НМ (50%), это свидетельствует о более раннем начале ремоделирования ЛЖ у больных с постоянной формой ФП. У больных со IIА стадией ХСН в 1 группе увеличилось количество пациентов с ЭГ с 15,79% до 63,42%, что свидетельствует о прогрессировании ремоделирования ЛЖ, а у больных 2 группы ЭГ составляла только 40% наряду с НМ. У больных с ХСН IIБ-III ст. выявлен значительный прирост ЭГ во 2 группе (до 91,67%), а распределение в 1 группе стало более равномерным.

Таблица 10 - Распределение больных по типу геометрической модели ЛЖ в зависимости от ФК ХСН

По данным, представленным в таблице 10, можно судить о том, что у пациентов с I ФК ХСН, относящихся к 1 группе, преобладающей геометрической моделью ЛЖ являлась КГ (50%), оставшиеся 50% распределились между НМ, ЭГ и КР. В группе контроля большая часть приходилась на НМ (46,16%). У больных со II ФК ХСН в 1 группе определялось уменьшение доли КГ и увеличение доли ЭГ, тогда как доля НМ оставалась примерно на прежнем уровне. У больных 2 группы высоким оставался процент НМ (40%) и так же, как и в 1 группе, наблюдалось уменьшение доли КГ и увеличение доли ЭГ. У больных с III ФК ХСН во 2 группе выявлено значительное увеличение доли ЭГ (92,31%), распределение в 1 группе стало более равномерным.

Суммируя полученные данные по влиянию наличия постоянной формы ФП на клиническое течение ХСН, следует отметить, что ФП способствует более быстрому прогрессированию заболевания, ухудшает клиническую симптоматику, снижает переносимость физических нагрузок, негативно влияет на КЖ данных пациентов. КЖ у больных с ХСН и ФП страдает в большей мере за счет физического и социально-экономического компонентов. У больных с ХСН и постоянной формой ФП прослеживается более раннее развитие структурно-функциональных нарушений ЛЖ, чем у пациентов без ФП. Было обнаружено, что у пациентов с ФП ДД ЛЖ выявляется уже в начале заболевания по сравнению с больными без ФП. Больные с ХСН и постоянной формой ФП имеют закономерную динамику развития ДД ЛЖ по мере прогрессирования ХСН от «гипертрофического» до «рестриктивного» типа, причем у пациентов с ФП наблюдаются более тяжелые нарушения диастолы по сравнению с пациентами без ФП. Наличие у больных с ХСН постоянной формы ФП способствует более раннему началу процессов ремоделирования миокарда ЛЖ по сравнению с пациентами без ФП. При этом у пациентов с ФП уже на ранних стадиях ХСН преобладает КГ ЛЖ, а при утяжелении заболевания в большей части случаев выявляется ЭГ ЛЖ, тогда как у пациентов без ФП долгое время сохраняется нормальная геометрия ЛЖ, хотя на поздних стадиях также преобладает ЭГ ЛЖ.

Рецензенты:

• Кузнецов Г.Э., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Оренбург.
• Иванов К.М.Ю д.м.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Оренбург.

Библиографическая ссылка