Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Дическул М.Л. 1

---

1 Алтайский госмедуниверситет, г.Барнаул

Цель работы − оценить состояние венозного мозгового кровотока, изучить артериальную и ве-нозную цереброваскулярную реактивность, выявить закономерности, характерные для пациентов с лег-кой черепно−мозговой травмой. У 64 пациентов с легкой черепно−мозговой травмой (ЧМТ) и 60 здоровых добровольцев с помо-щью цветового дуплексного сканирования были исследованы показатели кровотока в базальных (БВ), верхних глазных (ВГВ), позвоночных венах (ПВ) и в среднемозговой артерии (СМА). Для оценки арте-риальной и венозной реактивности использовали гиперкапнический и ортостатический тесты, вычис-ляли коэффициент реактивности (КР,%). У пациентов группы ЧМТ величина Vmean БВ была выше, чем в контрольной группе. Индекс фазности ВГВ ≥ 0,4усл.ед. был зарегистрирован в 6,2 раза чаще, чем у здоровых (Р < 0,01). Фазность доп-плеровского спектра ПВ была снижена по сравнению с группой контроля. При гиперкапнии КР Vmean БВ у пациентов с ЧМТ был меньше, чем в контрольной группе (p< 0,05). В ортостазе у пациентов с ЧМТ ве-нозная реактивность превышала артериальную, тогда как у здоровых величина КР Vmean БВ и Vmean СМА не различались. Коэффициент реактивности VmeanПВ на ортостаз в группе контроля был больше, чем в группе ЧМТ, при гиперкапнии реакция Vmean ПВ в обеих группах отсутствовала. Выводы: 1. При мониторинге венозной гемодинамики в остром периоде легкой череп-но−мозговой травмы целесообразно ориентироваться на величины линейной скорости кровотока в ба-зальной вене и значение индекса фазности в верхней глазной и позвоночной венах. 2. Для пациентов с легкой черепно−мозговой травмой характерно снижение церебральной венозной ре-активности на гиперкапнию и преобладание венозной мозговой реакции над артериальной при ортопро-бе. Ортостатическая реактивность позвоночных вен снижена

Статья в формате PDF

143 KB

цветовое дуплексное сканирование

цереброваскулярная реактивность

черепно−мозговая травма

1. Бердичевский М. Я. Венозная дисциркуляторная патология головного мозга. - М.: Медицина, 1989. - 224 с.

2. Гайдар Б. В. Транскраниальная допплерография в нейрохирургии / Б. В. Гайдар, В. Б. Семенютин, В. Е.Парфенов, Д. В.Свистов. - СПб.: Элби, 2008. - 281 с.

3. Лихтерман Л. Б. Черепно-мозговая травма. - М.: Медицинская газета, 2003. - 357с.

4. Шахнович А. Р., Шахнович В. А. Неинвазивная оценка венозного кровообращения мозга, ликвородинамики и краниовертебральных объемных соотношений при гидроцефалии // Клиническая физиология кровообращения. - 2009. - № 3. - С.5-15.

5. Schreiber S.J., Lurtzing F., Gotze R., Doepp F., Klingebiel R.,Valdueza J.M. Extrajugular pathways of human cerebral venous blood drainage assessed by duplex ultrasound // J. Appl. Physiol. - 2003. V. 94. - P. 1802-1805.

Легкая черепно-мозговая травма (ЧМТ), включающая сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени, по своей распространенности и частоте госпитализации занимает ведущее место среди церебральных травм. В подавляющем большинстве случаев данная патология характеризуется сравнительно быстрым восстановлением самочувствия и благоприятным прогнозом [3]. Известно, что легкая ЧМТ характеризуется развитием дистонических нарушений венозного мозгового кровообращения в виде регионарных изменений тонуса внутричерепных вен [1], однако работы, посвященные исследованию мозгового кровотока при венозной дистонии, единичны. Информативность исследования мозгового кровотока при ЧМТ может существенно увеличиться, если дополнительно оценивать цереброваскулярную реактивность. Артериальная реактивность исследована достаточно хорошо [2], а данные о реактивности венозного мозгового кровообращения немногочисленны и касаются только ортостатической пробы [4, 5].

Цель настоящей работы - оценить состояние венозного мозгового кровотока, изучить артериальную и венозную цереброваскулярную реактивность, выявить закономерности, характерные для пациентов с легкой черепно-мозговой травмой.

Материал и методы

Исследование показателей артериального и венозного мозгового кровотока было выполнено у 64 пациентов с легкой ЧМТ, проходивших стационарное лечение в нейрохирургическом отделении (группа ЧМТ). Из них 47 мужчин и 17 женщин в возрасте от 18 до 47 лет. Критерием включения в исследование было отсутствие соматически и неврологически отягощенного анамнеза. На момент исследования давность полученной травмы составляла от полутора до шести суток включительно и 95 % пациентов предъявляли жалобы на головную боль, в 70-78 % случаев отмечали тошноту, головокружение, нарушения зрения или общую слабость, либо их сочетание. Все пациенты получали стандартную терапию, включавшую анальгетики, ноотропы и дегидратирующие средства. Контрольную группу составили 60 здоровых добровольцев в возрасте от 18 до 53 лет. У всех испытуемых было получено информированное согласие об участии в исследовании.

При помощи цветового дуплексного сканирования была проведена допплерографическая оценка показателей кровотока в базальных венах мозга (БВ), в верхних глазных (ВГВ) и позвоночных венах (ПВ), а также в среднемозговой артерии (СМА). Использовали ультразвуковую систему Vivid-3 Pro (GE, США), секторный (2,5-3,6 МГц) и линейный (6-10 МГц) датчики. Измерения выполнялись с двух сторон, по допплерограмме регистрировали максимальную и усредненную линейную скорости кровотока (V_max и V_mean, см/с). Для СМА вычисляли индекс резистентности (RI, усл.е.), в венах вычисляли индекс фазности венозного спектра (ИФ, усл.е.), используя формулу (V_max-V_min) / V_max, где V_max - максимальная, а V_min - минимальная скорость кровотока за сердечный цикл. Комплексная оценка артериальной и венозной реактивности была выполнена при помощи двух наиболее изученных проб: гиперкапнической, которая традиционно используется в оценке артериальной реактивности [2], и ортостатической, применяемой для исследования венозной гемодинамики [4]. Гиперкапния создавалась на уровне 5,7-6,4 % в альвеолярном воздухе (Pet CO₂) путем увеличения ДОМП при помощи дыхательного контура «Карбоник-01» (Россия). Параметры кровотока регистрировали по истечении 1 минуты дыхания с помощью устройства. Постуральные изменения фиксировались через 1 минуту  после активного перехода в положение сидя. Оценку реакции параметров кровотока на пробы проводили путем расчета коэффициента реактивности (КР, %) по формуле: (П_ФП/П_исх. - 1) х 100, где П_ФП и П_исх. - значения показателя после функциональной пробы  и в покое.

Статистический анализ был проведен с помощью программы Statistica 6 для Windows. Количественные данные представлены в виде медианы, 5-го и 95-го процентилей  (Ме [5; 95]). Изначально показатели правой и левой стороны сравнивались и, при отсутствии между ними значимых различий, в дальнейшем оценивались суммарно. Полученные результаты сравнивались при помощи критерия Манна - Уитни, парного теста Вилкоксона, двухстороннего критерия Фишера (Р). Cтатистическая значимость принималась для всех параметров при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

В состоянии покоя у пациентов группы ЧМТ средняя скорость кровотока в базальных венах была достоверно выше, чем в контрольной группе (табл. 1) и в 25,8 % случаев величина максимальной скорости в БВ превышала 15см/с (Р < 0,03 со здоровыми), что свидетельствовало о наличии внутричерепной гипертензии.

Таблица 1.  Величины показателей венозного кровотока у пациентов с легкой ЧМТ и в контрольной группе

Примечание: n - количество исследованных сосудов; * - достоверность различия по отношению к группе контроля при p < 0,05.

В целом, мы не установили межгрупповых различий по величине фазности допплеровского спектра в верхних глазных венах. Однако у пациентов с ЧМТ величина ИФ_ВГВ ≥ 0,4усл.ед.  была зарегистрирована в 6,2 раза чаще, чем у здоровых (Р < 0,01). До четвертых суток после травмы индекс фазности ВГВ был значимо выше (0,54 усл.ед. [0,2 усл.ед; 0,98 усл.ед.], p < 0,05), чем в контрольной группе, в дальнейшем его величина уменьшалась (рис.1).

Рис. 1. Допплерограмма кровотока в верхней глазной вене у пациента М., 35 л. с сотрясением головного мозга на третьи сутки после травмы (V_mean 12,8 см/с, ИФ 0,93 усл.ед.)

За счет сердечных и дыхательных влияний допплеровский спектр кровотока в позвоночных венах характеризуется более выраженной фазностью, чем интракраниальные вены.  У пациентов с ЧМТ  фазность допплеровского спектра ПВ была снижена по сравнению с группой контроля, что характерно для перегрузки венозного русла. Вышеуказанные нарушения венозного оттока у пациентов с ЧМТ свидетельствовали о затруднении венозного оттока по поверхностной системе мозга и шунтировании крови через глубокую и вертебральную системы оттока.

Средняя скорость кровотока в СМА не различалась между группами и составила у пациентов с ЧМТ 66,6 см/с [50,6см/с; 93,2см/с], а в контрольной группе 67,5 см/с [44,0см/с; 84,3см/с].

Артериальная реактивность на гиперкапнию в обеих группах характеризовалась увеличением скорости кровотока в 82-83 % случаев и ее снижением в 17-18 % случаев. Мы не зарегистрировали значимых межгрупповых различий по коэффициенту реактивности V_meanСМА (табл. 2). Снижение индекса сосудистого сопротивления наблюдалось также в обеих группах, КР RI_СМА составил у здоровых: - 4,7 % [-22,2 %; 20,8 %], в группе патологии:  -7,7 % [-30,2 %; 12,1 %].

Таблица 2.  Величины коэффициента реактивности средней линейной скорости кровотока в изученных сосудах на пробы у испытуемых обеих групп

Примечание: n - количество исследованных сосудов; * - достоверность различия по отношению к группе контроля при p < 0,05; ** - достоверность различия по отношению к  КР V_meanБВ при p < 0,05.

В ответ на гиперкапнию скорость кровотока в базальных венах увеличивалась, но КР V_{mean БВ} у пациентов с ЧМТ был достоверно меньше, чем в контрольной группе. Было отмечено, что в группе ЧМТ в 13,6 % случаев V_{mean БВ} снижалась, тогда как среди здоровых такой реакции не зарегистрировали (Р < 0,02). При сравнении артериовенозной реактивности на гиперкапнию было установлено, что у здоровых - венозная реактивность превышает артериальную, тогда как в группе ЧМТ они не различаются. Сниженный венозный ответ на гиперкапнию у пациентов с ЧМТ может быть следствием падения тонуса венозного отдела (нарушение активной веноконстрикции) или исходной пассивной веноконстрикции, вследствие повышенного внутричерепного ликворного давления [1].

Реакция интракраниального мозгового кровотока на ортостаз характеризовалась снижением линейной скорости кровотока, как в среднемозговых артериях, так и в базальных венах. Данная сосудистая реакция закономерна, обусловлена одновременным снижением артериального и венозного давления и давления ликвора [1, 4]. Однако если у испытуемых контрольной группы степень снижения линейной скорости кровотока в СМА и БВ не различалась, то у пациентов с ЧМТ венозная реактивность значимо превышала артериальную.

При исследовании реактивности позвоночных вен на гиперкапнию у испытуемых обеих групп мы не зарегистрировали достоверных изменений скорости кровотока, тогда как в ортоположении прирост V_meanПВ был выраженный. Коэффициент реактивности V_meanПВ на ортостаз в группе контроля был значимо больше, чем в группе  ЧМТ.

Известна тесная взаимосвязь между внутричерепным давлением и венозным оттоком от мозга, поэтому более выраженное снижение линейной скорости кровотока в базальных венах и меньший ее прирост в позвоночных венах при ортоположении у пациентов с ЧМТ можно объяснить исходным нарушением ликвородинамики в пределах как церебрального, так и спинального субарахноидальных пространств [4].

Выводы

1. При мониторинге венозной гемодинамики в остром периоде легкой черепно-мозговой травмы целесообразно ориентироваться на величины линейной скорости кровотока в базальной вене и значение индекса фазности в верхней глазной и позвоночной венах.
2. Для пациентов с легкой черепно-мозговой травмой характерно снижение церебральной венозной реактивности на гиперкапнию и преобладание венозной мозговой реакции над артериальной при ортопробе. Ортостатическая реактивность позвоночных вен снижена.

Рецензенты:

• Шульгина Л. Э., д.м.н., заведующая отделением функциональной диагностики КГБУЗ «Краевая клиническая больница»,  г. Барнаул.
• Смирнова Ю. В., д.м.н., врач отделения функциональной диагностики № 1 заболеваний нервной, мышечной систем, КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края», г. Барнаул .

Библиографическая ссылка