Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Лушникова А.В. 1 Великая О.В. 1 Хорошилова Н.Е. 1 Нестерова О.А. 1

---

1 ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко Минздрава России»

Данное исследование ставило перед собой целью проанализировать и изучить наличие особенностей выявления инфильтративного туберкулёза легких и ХОБЛ у больных с различным ВИЧ-статусом. Для этого был проведен анализ 100 медицинских карт больных инфильтративным туберкулезом легких, которые проходили лечение в стационарных отделениях КУЗ ВО «Воронежский областной клинический противотуберкулёзный диспансер им. Н.С. Похвисневой». Все больные были разделены на клинические группы: в первую (основную) группу вошли 50 человек, у которых был инфильтративный туберкулез легких в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Также 50 пациентов, впервые заболевших инфильтративным туберкулезом, но без ВИЧ-инфекции составили вторую группу (контрольную). Сравнение проводилось по следующим параметрам: полу, возрасту, социальному статусу, методам выявления, особенностям клинического проявления туберкулеза. При анализе социального статуса больных установлено, что среди ЛЖВ преобладали неработающие лица трудоспособного возраста. У пациентов с ВИЧ-инфекцией туберкулез был выявлен при профилактическом флюорографическом обследовании только в 36% случаев. Большинство больных этой категории обследовалось флюорографически нерегулярно, 28% не проходили рентгено-флюорографическое исследование более 5 лет. Лица, живущие с ВИЧ-инфекцией, – это более сложные пациенты, т.к. среди них чаще встречались злоупотребляющие алкоголем и употребляющие наркотические средства. Почти все больные с ВИЧ-инфекцией являлись курильщиками (98%), вследствие чего наличие ХОБЛ наблюдалось более чем в 2 раза чаще по сравнению с контрольной группой (88,0% и 30% соотв.). Стадии ВИЧ-инфекции при выявлении туберкулеза были разными, но чаще 4-я стадия (76%). Инфильтративный туберкулез в этой группе наблюдения был более распространенным, с более частым бактериовыделением и деструкцией легочной ткани.

Статья в формате PDF

155 KB

инфильтративный туберкулёз

ВИЧ-инфекция

ХОБЛ

1. Нечаева О.Б. Эпидемическая ситуация по туберкулезу среди лиц сВИЧ-инфекцией в Российской Федерации // Туберкулёз и болезни легких. 2017. . 95. № 3. С. 13-19.

2. Покровский В.В., Ладная Н.Н., Соколова Е.В. ВИЧ-инфекция и туберкулез в России: "оба хуже" // Туберкулёз и болезни лёгких. 2014. № 6. С. 3-8.

3. Шугаева С.Н., Савилов Е.Д., Кошкина О.Г., Зарбуев А.Н., Унтанова Л.С. Влияние ВИЧ-инфекции на напряженность эпидемического процесса туберкулеза на территории высокого риска обеих инфекций // Туберкулёз и болезни легких. 2018. Т. 96. № 2. С. 5-10.

4. Цыбикова Э.Б., Пунга В.В., Русакова Л.И. Туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией, в России: статистика и взаимосвязи // Туберкулёз и болезни легких. 2018. Т. 96. № 12. С. 9-17.

5. Зимина В.Н., Батыров Ф.А., Кравченко А.В., Климов Г.В., Васильева И.А. Клинико-рентгенологические особенности течения впервые выявленного туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией в зависимости от исходного количества CD4+-лимфоцитов // Туберкулёз и болезни легких. 2011. № 12. С. 35-41.

6. ТБ/ВИЧ в Российской Федерации. Эпидемиология, особенности клинических проявлений и результаты лечения / Под ред. С.А. Стерликова. М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2017. 52 с.

7. Великая О.В., Лушникова А.В., Хорошилова Н.Е., Барковская Л.В. Гендерные особенности впервые выявленного инфильтративного туберкулеза у ЛЖВ // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2018. Т. 17. № 4. С. 894-897.

8. Лушникова А.В., Великая О.В. Туберкулёз лёгких и ХОБЛ // Современные проблемы науки и образования. 2013. № 6. [Электронный ресурс]. URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=11263 (дата обращения: 26.11.2020).

Туберкулез к настоящему времени сохраняет свою актуальность в большинстве стран мира, в том числе и Российской Федерации. Согласно статистике, начиная с 2009 года, в России отмечается тенденция к улучшению эпидемических показателей по туберкулезу, что говорит также об улучшении эпидемиологической ситуации в Российской Федерации [1]. Заболеваемость туберкулезом в 2019 году в РФ составила 41,2 на 100 тысяч населения (2000 г. - 90,7 на 100 тыс. населения). Ежегодно снижается показатель смертности от туберкулеза, так, по сравнению с 2000 годом количество умерших от туберкулеза уменьшилось в 4 раза (2000 г. - 29.966 чел., 2019 г. – 7.264 чел.). Это стало возможным благодаря приоритетному отношению государства к проблемам туберкулеза. Последние годы в Российской Федерации широко внедряются современные методы диагностики туберкулеза, разрабатываются и внедряются современные клинические рекомендации по лечению и диагностике туберкулеза. Однако во многих субъектах Российской Федерации сохраняется рост распространения туберкулеза с лекарственной устойчивостью возбудителя к противотуберкулезным препаратам и рост числа туберкулезных пациентов, имеющих ВИЧ-статус [2]. В 2018 году в России среди постоянного населения заболеваемость туберкулезом лиц, живущих с ВИЧ-инфекцией, составила 1 764,3 на 100 тыс. пациентов, что в 60 раз больше, чем в среднем по России без инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Ежегодно 1,6 миллиона смертей происходит по причине туберкулеза, в том числе около 400 тысяч смертных случаев от сочетания инфекций туберкулеза и ВИЧ. Туберкулез является основной причиной смертности, ассоциированной с устойчивостью к антибактериальным препаратам и ВИЧ-инфекцией [3; 4]. По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения, среди всех причин ВИЧ-инфекция является самым высоким риском развития туберкулеза. Среди впервые заболевших туберкулезом каждый восьмой больной инфицирован ВИЧ. Сочетания туберкулёза и ВИЧ-инфекции очень тесно взаимосвязаны. Патогенез отдельных звеньев туберкулёза и ВИЧ-инфекции имеет определенное сходство, в эпидемический процесс вовлекаются сходные контингенты, неблагоприятные исходы течения сочетанной инфекции определены крайне высокими показателями инфицированности микобактериями туберкулёза населения. Туберкулез у лиц, живущих с ВИЧ-инфекцией, приобретает качественно новые особенности клинического течения и трудности диагностики [5-7]. По статистике, наибольший показатель заболеваемости туберкулёзом отмечается у лиц молодого возраста, в возрастной категории от 25 до 35 лет, причем женщины болеют одинаково часто. Последние пять лет отмечается тенденция к снижению возраста среди заболевших туберкулезом, что объясняется увеличением заболеваемости туберкулёзом среди больных с ВИЧ-инфекцией в возрастной группе от 15 до 24 лет. У большинства пациентов туберкулез и ВИЧ протекают на фоне других заболеваний, которые снижают эффективность лечения и ухудшают прогноз. Наиболее часто выявляют такие заболевания, как хронические гепатиты С и В, грибковые поражения, венерические заболевания, психические расстройства. Учитывая особенности социального статуса, табакокурения – у данной категории больных имеется также высокий риск развития ХОБЛ [8].

Цель исследования: изучить особенности выявления инфильтративного туберкулёза легких и ХОБЛ у больных с различным ВИЧ-статусом.

Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели проведен анализ 100 медицинских карт больных инфильтративным туберкулезом легких, которые проходили лечение в стационарных отделениях КУЗ ВО «Воронежский областной клинический противотуберкулёзный диспансер им. Н.С. Похвисневой». Все больные были разделены на две клинические группы: в первую (основную) группу вошли 50 человек, у которых был инфильтративный туберкулез легких в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Также 50 пациентов, впервые заболевших инфильтративным туберкулезом, но без ВИЧ-инфекции, составили вторую группу (контрольную). Анализировались следующие показатели: возраст, пол, социальный статус, метод выявления туберкулеза, давность предыдущего профилактического флюорографического обследования, факторы риска развития туберкулеза с ВИЧ-инфекцией.

Больные были обследованы стандартными методами: физикальный осмотр, клинические исследования крови, мочи, биохимический анализ крови, микробиологическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза разными методами (микроскопически, посевы на плотные и жидкие питательные среды, молекулярно-генетические методы), исследование мокроты на неспецифическую микрофлору, рентгено-томографическое исследование. Проводилась иммунодиагностика (реакция Манту с 2 ТЕ, проба с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным в стандартном разведении). Исследовали количество CD4+ лимфоцитов и вирусной нагрузки по количеству РНК-копий в периферической крови. Применялись дополнительные методы обследования: фибробронхоскопия с исследованием промывных вод бронхов на микобактерии туберкулеза, спирография для определения функции легких, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, лимфатической системы. Лечение туберкулеза у лиц, живущих с ВИЧ-инфекцией, проводилось на основании клинических рекомендаций, но всегда учитывались индивидуальные особенности пациентов (наличие лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулёзным препаратам, переносимость препаратов, клиническая форма туберкулёза, распространенность туберкулёзного процесса, наличие сопутствующих заболеваний, состояние иммунного статуса (количество CD4+ лимфоцитов в периферической крови)).

Для исследования функции внешнего дыхания всем больным проводилась спирография. Диагноз ХОБЛ устанавливался по данным клинического и бронхографического обследования: снижение соотношения объема форсированного выдоха за 1 секунду к форсированной жизненной емкости легких менее 70%. Для уточнения степени хронической обструктивной болезни легких использовался ОФВ₁. Легкая степень ХОБЛ определялась при ОФВ₁ ≥80% от должного, средняя – 50% ≤ ОФВ1< 80% от должного, 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должного, тяжелая – менее 30% от должного.

Все больные с ВИЧ-инфекцией регулярно консультировались специалистами «Воронежского областного клинического центра профилактики и борьбы со СПИД». Всем пациентам с ВИЧ-инфекцией назначалась антиретровирусная терапия (АРВТ) совместно с врачом-инфекционистом.

Статистическая обработка проводилась с помощью прикладных программ Biostat и Statistica, разработанных для медико-биологических исследований. Вычисление достоверности различий проводили методом сравнения по процентам в сравниваемых группах и ее ошибок по коэффициенту Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

В первой группе мужчин было 31 (62,0%), женщин 19 (38,0%); в контрольной группе – 33 (66,0%) мужчины и 17 (34,0%) женщин. Средний возраст исследуемых пациентов первой группы 36,9 года. Во второй группе средний возраст составил 45,7 года. Таким образом, в группе больных ВИЧ-инфекцией по сравнению с контрольной пациенты более молодого возраста (p> 0,05). В обеих группах большую часть пациентов составляют мужчины.

При анализе социального статуса больных оказалось, что в первой группе неработающие лица трудоспособного возраста составляют 39 (78,0%) больных, работающие – 7 (14,0%), 2 (4,0%) имеют группу инвалидности, а также 2 (4,0%) пенсионеры. Во второй группе неработающие лица трудоспособного возраста составили 29 (58,0%), работающие 12 (24,0%), пенсионеры 9 (18,0%). При оценке социального статуса выявлено, что в первой группе количество безработных трудоспособного возраста на 20,0% больше, чем в контрольной (p<0,05). Количество работающих людей в группе ВИЧ-инфицированных на 10,0% уступает количеству работающих в контрольной группе.

При изучении факторов риска, таких как курение, установлено, что в первой группе было 48 (96%) курильщиков, стаж курения у них составил 20,1 ± 2,3 года, количество выкуриваемых сигарет 18,7, индекс курения составил 18,9. А в контрольной  группе курящие составили 70,0% (35 человек), стаж курения - 23,4, количество выкуриваемых сигарет в сутки 12,1, индекс курения - 14,2. При спирографии (оценки ОФВ₁) хроническая обструктивная болезнь легких наблюдалась у 44 (88,0%) больных первой группы и у 15 (30,0%) – второй группы (p<0,05) (таблица 1).

Таблица 1

Факторы риска развития туберкулёза у больных, живущих с ВИЧ-инфекцией

Следовательно, больные с ВИЧ-инфекцией чаще являются курильщиками, вследствие чего наличие ХОБЛ наблюдается более чем в 2 раза чаще (p<0,05).

Больных туберкулезом, которые злоупотребляли алкоголем, оказалось 22 (44,0%), наркоманией – 16 (32,0%) пациентов. Во второй группе злоупотребление алкоголем определялось у 12 человек (24,0%), употребление наркотических средств – 6 (20,0%). Следовательно, среди больных ВИЧ-инфекцией достоверно чаще преобладают пациенты, страдающие алкоголизмом и наркоманией. Анализ методов выявления туберкулёза представлен в таблице 2.

Таблица 2

Выявление туберкулёза органов дыхания у лиц, живущих с ВИЧ-инфекцией

При анализе методов выявления туберкулеза установлено, что в первой группе при профилактическом флюорографическом обследовании заболевание было выявлено у 18 (36,0%) больных. При этом давность до 1 года была у 6 (33,33%) больных, 1-2 года – 5 (27,78%), 3-5 лет – 3 (16,67%), более 5 лет – 4 (22,22%). При обращении в лечебное учреждение выявлено 32 (64,0%) случая заболевания туберкулезом. При этом сроки предыдущего флюорографического обследования легких были не позднее 1 года у 6 (33,33%) больных, 1-2 года - 9 (27,78%), 3-5 лет – 7 (16,67%), более 5 лет – 10 (22,22%).

Во второй группе при флюорографическом обследовании выявлено 45 (90,0%) больных туберкулезом. Давность обследования до 1 года наблюдалась у 16 (35,56%) больных, в течение 1-2 лет – 22 (48,89%), 3-5 лет – 6 (13,33%), более 5 лет – 1 (2,22%) случай. При обращении в лечебное учреждение выявлено 5 (10,0%) случаев заболевания туберкулезом. При этом только один больной (20,0%) проходил проверочное флюорографическое обследование своевременно. В течение 1-2 лет не проходили обследование 3 (60,0%) больных, 3-5 лет – 1 (20,0%) больной. Не было пациентов, не проходивших обследование более 5 лет.

Следовательно, туберкулёз у ЛЖВ достоверно чаще выявляется при обращении к врачу (64,0%), в контрольный группе – у 10% (p<0,05). Инфильтративный туберкулёз у лиц без признаков ВИЧ-инфекции в 90% случаев выявляется при проверочном флюорографическом исследовании, а у больных инфильтративным туберкулёзом в сочетании с ВИЧ-инфекцией при проверочной флюорографии выявлена патология только у 36% больных (p<0,05). Кроме того, больные с ВИЧ-инфекцией проходят проверочное флюорографическое обследование в более поздние сроки, у 28% больных с ВИЧ-инфекцией давность профилактического флюорографического обследования составляет более 5 лет.

У всех пациентов исследовалась мокрота на микобактерии туберкулеза всеми методами. Бактериовыделение было обнаружено у 33 (66,0%) пациентов в первой группе и у 17 (34,0%) во второй. Количество случаев заболевания с бактериовыделением на 32,0% выше в группе ВИЧ-инфицированных (p<0,05).

Распад в легочной ткани выявлен у 20 (40,0%) больных туберкулёзом в сочетании с ВИЧ, в контрольной группе выявлено 11 (22,0%) случаев инфильтративного туберкулеза с деструкцией легочной ткани. Таким образом, в группе ЛЖВ достоверно чаще, на 18,0% по сравнению с контрольной, выявляются деструктивные изменения в легочной ткани (p<0,05) и случаи заболевания туберкулёзом с бактериовыделением - на 32,0% по сравнению с контрольной.

Впервые заболевшие инфильтративным туберкулезом ВИЧ-инфицированные пациенты имели разные стадии: 2 стадия – 5 (10,0%) больных, 3 стадия – 7 (14,0%) больных, 4а стадия – 14 (28,0%), 4б стадия – 21 (42,0%) и 4в стадия – 3 (6,0%) больных. Из чего следует вывод, что достоверно чаще инфильтративный туберкулез в группе ЛЖВ выявляется на более поздних стадиях ВИЧ-инфекции: 3 стадия установлена у 14,0% больных, 4 стадия у 76,0% больных.

Выводы

1. Одновременному поражению туберкулезом и ВИЧ-инфекцией подвергаются преимущественно лица молодого возраста (36,9 года), безработные трудоспособного возраста мужчины.
2. Почти все больные с ВИЧ-инфекцией являются курильщиками (98%), вследствие чего наличие ХОБЛ наблюдается более чем в 2 раза чаще по сравнению с контрольной группой (88,0% и 30% соотв., p<0,05).
3. Достоверно чаще туберкулез у ЛЖВ выявляется при обращении к врачу (64,0%), а у больных без признаков ВИЧ-инфекции основной метод выявления – профилактическое флюорографическое обследование (90,0%, p<0,05).
4. Треть больных с ВИЧ-инфекцией (28,0%) не проходили флюорографическое обследование более 5 лет.
5. У больных с ВИЧ-инфекцией микобактерии туберкулеза в мокроте выявляются чаще на 32,0%. Случаев выявления заболевания туберкулёзом с деструктивными изменениями в легочной ткани достоверно больше в группе ЛЖВ - на 18,0% по сравнению с контрольной (p<0,05).
6. При выявлении туберкулеза у ЛЖВ установлены более поздние стадии ВИЧ-инфекции: в 14,0% случаев – 3-я стадия, в 76,0% случаев – 4-я стадия.

Таким образом, инфильтративный туберкулёз у больных с ВИЧ-инфекций выявлялся преимущественно у безработных мужчин трудоспособного возраста, не проходивших регулярное флюорографическое обследование. Вследствие этого необходима большая настороженность и усиленная работа амбулаторной службы по выявлению туберкулёза у данной категории больных.

Библиографическая ссылка