Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,931

ЛЕКАРСТВЕННО-ИНДУЦИРОВАННАЯ РЕАКЦИЯ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ (DRESS-СИНДРОМ), АССОЦИИРОВАННАЯ С РЕАКТИВАЦИЕЙ ГЕРПЕСВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)

Шамгунова Б.А. 1 Демидов А.А. 1 Заклякова Л.В. 1 Горбунова О.Е. 1 Касымова Е.Б. 1 Завьялова И.Н. 2
1 ФГБОУ ВО Астраханский государственный медицинский университет Минздрава России
2 Частное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть»
DRESS-синдром – это редкий тяжелый лекарственно-индуцированный синдром гиперчувствительности, потенциально угрожающий для жизни побочной реакцией на лекарственный препарат. Впервые DRESS-синдром был описан в начале 1930-х гг. у пациентов, которые принимали противосудорожные препараты. После были описаны случаи, связанные с применением и других лекарственных препаратов. Это заболевание проявляется как у взрослых, так и у детей. Частота возникновения DRESS-синдрома составляет от 1 на 1000 до 1 на 10 000 случаев. Характерными особенностями данного синдрома являются длительный интервал времени от первого воздействия препарата до появления симптомов и длительное течение, часто со вспышками, даже после отмены причинного препарата. Патофизиология синдрома DRESS остается не до конца понятной, но включает реактивацию вирусов герпеса (HHV-6, HHV-7, EBV и CMV), на которые организм вырабатывает сильный иммунный ответ. Серьезность данного синдрома связана с системными проявлениями, которые могут привести к полиорганной недостаточности организма. В данной статье представлен клинический случай атипичного течения DRESS-синдрома у 35-летней пациентки, возникшего на третий день приема ципрофлоксацина. У женщины присутствовали экзантема, лимфоаденопатия, лихорадка, поражение печени, гиперэозинофилия, активация цитомегаловирусной инфекции. Симптомы разрешились после прекращения приема ципрофлоксацина и лечения. Этот синдром является важным, так как от его наличия или отсутствия зависят назначение лечения пациенту и его выздоровление.
dress синдром
ципрофлоксацин
герпесвирусная инфекция
лекарственная аллергия
цитомегаловирус
1. Дедов А.В., Панов А.А. Сывороточные маркеры цитомегаловируса при остром коронарном синдроме и их клиническое значение // Астраханский медицинский журнал. 2013. Т. 8. №4. С. 62-66.
2. Alkhateeb H., Said M., Cooper C.J., Gaur S., Porres–Aguilar M. DRESS syndrome following ciprofloxacin exposure: An unusual association. Am. J. Case Rep. 2013. Vol. 4, № 14. Р. 526-528.
3. Лекарственная аллергия. Методические рекомендации для врачей / Под редакцией Р.М. Хаитова. М.: Фармарус Принт, 2012. 72 с.
4. Shiohara T., Mizukawa Y. Drug–induced hypersensitivity syndrome (DiHS)/drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS). Allergol Int. 2019. Vol.68, №3. Р. 301–308.
5. Kano Y., Inaoka M., Shiohara T. Association between anticonvulsant hypersensitivity syndrome and human herpesvirus 6 reactivation and hypogammaglobulinemia. Arch Dermatol. 2004. Vol.140, №2. Р. 183–188.
6. Mustafa S.S., Ostrov D., Yerly D. Severe Cutaneous Adverse Drug Reactions: Presentation, Risk Factors, and Management. Current Allergy and Asthma Reports. 2018. Vol.18, №4. Р. 26.
7. Behera S.K., Das S., Xavier A.S., Selvarajan S. DRESS syndrome: a detailed insight. Hospital Practice. 2018. Vol. 46, №3. Р. 152–162.
8. Shiohara T., Kano Y. A complex interaction between drug allergy and viral infection. Clin. Rev. Allergy Immunol. 2007. Vol.33, № 1-2. Р. 124–133.
9. Choudhary S., McLeod M., Torchia D., Romanelli P.J. Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) Syndrome. Clin. Aesthetic Dermatol. 2013. Vol.6, №6. Р.31–37.
10. Nguyen D., Vidal C., Chu H., van Nunen S. Human leukocyte antigen–associated severe cutaneous adverse drug reactions: from bedside to bench and beyond. Asia Pac Allergy. 2019. Vol. 9, №3. Р. 20.
11. Chung W-H., Hung M-I., Hong H-S., Hsih M-S., Yang L-C., Ho H-C., Wu J-Y., Chen Y-T. Medical genetics: a marker for Stevens–Johnson syndrome. Nature. 2004. Vol.428, № 6982. Р.486.
12. Hung S-I., Chung W-H., Jee S-H., Chen W-C., Chang Y-T., et al. Genetic susceptibility to carbamazepine–induced cutaneous adverse drug reactions. Pharmacogenet Genomics. 2006. Vol.16, №4. Р. 297-306.
13. Mallal S., Phillips E., Carosi G., Molina J-M., Workman C., Tomazic J., et al. HLA-B*5701 screening for hypersensitivity to abacavir. N. Engl. J. Med. 2008. Vol.358, №6. Р. 568–579.
14. Tohyama M., Hashimoto K., Yasukawa M., Kimura H., Horikawa T., Nakajima K. et al. Association of human herpesvirus 6 reactivation with the flaring and severity of drug– induced hypersensitivity syndrome. Br. J. Dermatol. 2007. Vol.157, №6. Р. 934–940.
15. Касымова Е.Б., Башкина О.А., Галимзянов Х.М., Зулькарнеев Р.Ш. Динамика герпесвирусных инфекций у детей Астраханской области по данным ПЦР-диагностики // Астраханский медицинский журнал. 2012. Т. 7. № 2. С. 116–119.
16. Kano Y., Shiohara T.The variable clinical picture of drug–induced hypersensitivity syndrome/drug rash with eosinophilia and systemic symptoms in relation to the eliciting rug. Immunol Allergy Clin. North Am. 2009. Vol.29, №3. Р. 481–501.
17. Picard D., Janela B., Descamps V., D’Incan M., Courville P., Jacquot S. et al. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): a multiorgan antiviral T cell response. Sci. Transl. Med. 2010. Vol. 2 ,№ 46. Р. 46–62.
18. Roujeau J-C., Dupin N. Virus Reactivation in Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (Dress) Results from a Strong Drug–Specific Immune Response. JAllergy Clin Immunol Pract. 2017. Vol.5, №3. Р. 811–812.
19. Bohan K.H., Mansuri T.F., Wilson N.M. Anticonvulsant hypersensitivity syndrome: implications for pharmaceutical care. Pharmacotherapy. 2007. Vol.27, № 10. Р.1425–1439.
20. Um S.J., Lee S.K., Kim Y.H., Kim K.H., Son C.H., Roh M.S., Lee M.K. Clinical features of drug-induced hypersensitivity syndrome in 38 patients. J. Investig Allergol Clin. Immunol. 2010. Vol.20, № 7. Р. 556–562.
21. Criado P.R., Avancini J., Santi C.G., Medrado A.T.A., Rodrigues C.E., de Carvalho J.F. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): a complex interaction of drugs, viruses and the immune system. Isr. Med. Assoc. J. IMAJ. 2012. Vol.14, №9. Р.577–582.
22. Sahnoun R., Aïdli S.El., Lakhoua G. DRESS syndrome induced by ciprofloxacin. Nephrol. Ter. 2015. Vol.11, №2. Р.111–113.
23. Kumari R., Timshina D.K., Thappa D.M. Drug hypersensitivity syndrome. Indian J. Dermatol Venereol Leprol. 2011. Vol.77, №1. Р.7–15.
24. Corneli H.M. DRESS Syndrome: Drug Reaction With Eosinophilia and Systemic Symptoms. Pediatrics Emergency Care. 2017. Vol. 33, № 7. Р. 499–502.
25. Wang L., Mei X-L. Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms: Retrospective Analysis of 104 Cases over One Decade. Chin. Med. J. (Engl). 2017. Vol.130, №8. Р. 943–949.

DRESS-синдром (drug rush with eosinophilia and systemic symptoms) – лекарственно-индуцированная реакция с эозинофилией и системными симптомами, сопровождается кожной сыпью, а также иммуноопосредованным повреждением внутренних органов [1, 2]. DRESS-синдром находится в одном ряду с другими клиническими формами кожной гиперчувствительности: синдромом Стивенса–Джонсона, токсическим эпидермальным некролизом, острым генерализованным экзантематозным пустулезом [3, 4].

Эпидемиология. Распространенность DRESS-синдрома составляет 1 случай на 1000/10000 населения [5]. Уровень смертности при нем достигает 10% [6]. Частота встречаемости зависит от «виновного» препарата. Многие лекарственные препараты способны быть причиной его возникновения (табл. 1) [7, 8]. Наиболее часто DRESS-синдром развивается на фоне приема антиконвульсантов [7, 9].

Таблица 1

Лекарственные препараты, являющиеся причиной развития DRESS-синдрома

Класс лекарственных средств

Лекарственные средства, часто являющиеся причиной DRESS-синдрома

Лекарственные средства, сравнительно редко являющиеся причиной DRESS-синдрома

Противосудорожные препараты (ароматические)

Фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал

 

Противосудорожные препараты (неароматические)

Зонисамид, ламотриджин

 

Антимикробные препараты

Дапсон, триметоприм-сульфаметаксазол

Ципрофлоксацин, цефадроксил, цефотаксим, цефтазидим, цефриаксон, амикацин, линезолид, меропенем, тейкопланин, амоксициллин,ванкомицин, левофлоксацин,пиперациллин, пиперациллин/тазобактам, азитромицин

Антиаритмические средства

Мексилетин

 

Антиревматические препараты

Сульфасалазин, препараты золота

Лефлунамид, гидроксихлорохин

Противоподагрические препараты

Аллопуринол

Фебуксостат

Противоретровирусные препараты

Абакавир, невипарин

Цидофовир, тенофовир, ралтегравир

 

Патогенез. DRESS-синдром – это мультифакториальное заболевание, зависящее от тонкого взаимодействия между разнообразными факторами (такими как генетическая предрасположенность, реактивация вирусов герпесгруппы, аутоиммунные феномены, лекарственные взаимодействия). Возможно, каждый из перечисленных факторов является ключевым в патогенезе заболевания. Большинство ученых считают, что DRESS-синдром развивается по механизму реакции замедленной гиперчувствительности IVВ типа [3, 10].

Доказано, что DRESS-синдром ассоциирован с генами главного комплекса гистосовместимости человека (HLA). Среди генов-предикторов известны HLA-B1502, HLA-B1508, HLA-B5701, HLA-B5801 [11–13]. Локализованные на антиген-представляющих клетках продукты генов HLA играют главную роль в распознавании лекарственных гаптенов и представлении их наивным Т-лимфоцитам. Также доказано, что к развитию DRESS-синдрома предрасположены медленные ацетиляторы [7].

Ключевым фактором развития DRESS-синдрома является герпесвирусная инфекция. Последовательность вирусной реактивации, приводящей к DRESS-синдрому, достаточно хорошо изучена. Каскад активации герпесвирусов стартует с вируса Эпштейна-Барр или вируса герпеса 6-го типа, затем происходит реактивация вируса герпеса 7-го типа, заключительным звеном каскада является цитомегаловирус [14, 15]. По данным литературы, наиболее часто в крови пациентов с DRESS-синдромом типируется ДНК вируса герпеса 6-го типа [14]. Реактивация вируса герпеса 6-го типа является «золотым стандартом» диагностики DRESS-синдрома согласно некоторым классификационным критериям [8].

Существует мнение, что стартовым моментом DRESS-синдрома является вирусная реактивация, которая вызывает увеличение популяции Т-лимфоцитов путем перекрестного реагирования с лекарственным препаратом. В свою очередь активированные цитотоксические CD8+лимфоциты, направленные против вирусных антигенов, повреждают ткани у больных DRESS-синдромом [16, 17]. Однако, поскольку неактивные вирусы способны «укрываться» в Т-лимфоцитах, моноцитах/макрофагах, высвобождение вирусов можно считать ранним маркером стимуляции этих клеток, а не инициирующим событием в патогенезе DRESS-синдрома [18].

Также есть гипотеза, что «виновные» препараты могут вызывать реактивацию и антигенную презентацию капсульных форм вируса Эпштейна-Барр или других неактивных герпесвирусов B-лимфоцитам, что в свою очередь запускает мощный иммунный ответ, направленный против вирусов герпеса. Таким образом, не совсем понятно, что первично: реакция на лекарственный препарат или активация герпесвирусов.

Показано, что лекарственные взаимодействия также играют важную роль в развитии DRESS-синдрома. Например, одновременное использование ламотриджина и препарата вальпроевой кислоты приводит к конкуренции между этими двумя лекарствами при их метаболизме в печени, что удваивает период полураспада ламотриджина, это в свою очередь запускает развитие DRESS-синдрома [19].

Таким образом, DRESS-синдром – это прежде всего мощная лекарственно-индуцированная иммунная реакция, которая может последовательно стимулировать вирусную реактивацию, приводя к повреждению тканей и характерным симптомам. Тем не менее необходимы дополнительные исследования для выяснения роли вирусов и характера иммунного реагирования.

Клиника. DRESS-синдром имеет системные проявления. Заболевание обычно дебютирует в промежутке от 2 до 6 недель с момента начала лечения причинно-значимым препаратом [9]. Однако описаны случаи манифестации заболевания в промежутке от 3 до 105 дней с момента старта терапии [20]. В диапазон клинических проявлений DRESS-синдрома входят лихорадка, кожная сыпь, эозинофилия, лимфаденопатия, поражение внутренних органов (гепатит, нефрит, кардит и др.) [21].

Наиболее распространенным клиническим симптомом заболевания является лихорадка, которая обычно достигает 38–40°С [22]. Вторым наиболее распространенным признаком служит сыпь, которая вначале проявляется в виде макулопапулезной экзантемы с зудом или без него; обычно вовлекаются верхняя часть туловища и лицо; сыпь впоследствии прогрессирует и распространяется на нижние конечности [23]. Кожные проявления нередко полиморфны и могут быть представлены уртикариями, макулопапулезными элементами, везикулами, буллами, пустулами, пурпурой, мишеневидными элементами, эритродермией. Для данного заболевания характерен отек лица [24]. Лимфаденопатия является третьим наиболее распространенным проявлением синдрома, она наблюдается приблизительно у 70–75% пациентов [25]. Обычно поражаются несколько групп лимфатических узлов: они  болезненные при пальпации и постепенно исчезают после отмены «виновного» препарата. Такие нарушения, как эозинофилия, лейкоцитоз, атипичный лимфоцитоз, рассматриваются как главные гематологические признаки DRESS-синдрома.

Из внутренних органов при DRESS-синдроме чаще всего поражается печень: гепатит обычно присутствует у 50–60% пациентов. Степень вовлеченности печени варьирует от умеренного повышения уровня печеночных ферментов до тяжелого фульминантного гепатита. Клинические признаки поражения почек представлены нефритом, может развиться острая почечная недостаточность [24]. У 6,7–10% пациентов происходит поражение легких в форме пневмонита, острого респираторного дистресс-синдрома. Кроме того, описаны случаи DRESS-синдрома, сопровождавшегося миозитом, перикардитом, кардитом, панкреатитом, конъюнктивитом, ксеростомией, энцефалитом [7, 20]. Симптомы заболевания могут персистировать еще длительный период времени (недели, месяцы) после отмены причинно-значимого препарата, вызвавшего реакцию гиперчувствительности [3]. Некоторые исследования свидетельствуют о риске развития аутоиммунных заболеваний после перенесенного DRESS-синдрома.

Парадоксальное ухудшение клинических симптомов может возникнуть через 3–4 дня после отмены «виновного» препарата, что лечащий врач может принять за тяжелую инфекцию. В связи с этим может быть необоснованно назначена терапия антибиотиками, что увеличивает риск развития дополнительных аллергических реакций [8].

Цель исследования: привести собственное клиническое наблюдение, иллюстрирующее атипичные варианты легочных проявлений DRESS-синдрома. Данный клинический случай иллюстрирует трудность диагностики DRESS-синдрома, который ввиду многочисленных клинических особенностей имитирует ряд серьезных системных нарушений и требует проведения дифференциального диагноза.

Больная Д., 35 лет, обратилась с жалобами на лихорадку до 40°С, распространенную кожную сыпь, увеличение нескольких групп периферических лимфатических узлов, боль в плечевых и коленных суставах, боль в мышцах.

История развития заболевания. В начале марта 2017 г. по поводу инфицированной раны стопы хирургом был назначен ципрофлоксацин перорально в дозе 2 г в сутки. Антимикробный препарат принимала в течение 10 дней. На 3-й день приема препарата отметила появление кожной сыпи и лихорадки до 38°С. По поводу «острой крапивницы» были назначены антигистаминные препараты и сеансы плазмафереза. После первого сеанса плазмафереза состояние ухудшилось: увеличилась площадь распространения кожной сыпи, появились боли в мышцах, в плечевых и коленных суставах, увеличились шейные, затылочные, подмышечные, паховые периферические лимфатические узлы. Со слов больной, была амбулаторно пролечена по поводу «реактивной артропатии» (цефтриаксон в/м), положительного эффекта от проведенной терапии не отмечено. С 22.03.2017 г. по 04.04.2017 г. пролечена в стационаре по месту жительства по поводу «медикаментозной токсикоаллергодермии, лихорадки неясного генеза» (преднизолон 30–60 мг/сут в/в коротким курсом, цефтазидим 2 г/сут в/в, найз, супрастин, тиосульфат натрия в/в). Выписана без улучшения.

История жизни. В анамнезе: ОРВИ. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность не отягощена.

Данные объективного осмотра. Состояние средней тяжести. Температура тела 39°С. Кожные покровы бледные, влажные. Лицо и шея отечны. На лице, туловище, конечностях распространенная макулопапулезная сыпь, местами сливная с очагами шелушения и гиперпигментации. Видимые слизистые не изменены. Пальпируются группы увеличенных до 1,5–2,5 см шейных подчелюстных, околоушных, затылочных, надключичных, подмышечных, паховых лимфатических узлов. Лимфатические узлы гиперемированные, подвижные, болезненные при пальпации, не спаяны с подлежащей тканью. Дефигурации суставов нет. Функция суставов не нарушена. SpO2=98%. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные, PS=ЧСС=110 в минуту. АД на обеих руках 100/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка при пальпации не увеличена. Периферических отеков нет. Стул регулярный. Мочеиспускание безболезненное. Щитовидная железа не увеличена.

Данные лабораторного и инструментального обследования

Общий анализ крови от 24.03.2017 г.: эритроциты 4,3 х 109/л, гемоглобин 129 г/л, тромбоциты 310х109/л, лейкоциты 21,1х109/л, сегментоядерные 55%, палочкоядерные 27%, эозинофилы 1%, базофилы 0%, моноциты 3%, лимфоциты 14%.

Общий анализ крови от 26.04.2017 г.: эритроциты 4,28х109/л, гемоглобин 111 г/л, гематокрит 35,8%, MCV 83,6 фл, MCH 25,9 пг/кл, MCHC 31 г/дл, тромбоциты 275х109/л, лейкоциты 8,02х109/л, нейтрофилы 48,3%, эозинофилы 27,8% (абс. 3360 кл/мл), базофилы 0,2%, моноциты 7,6%, лимфоциты 16,1%, СОЭ 37 мм/ч.

Биохимическое исследование крови от 24.03.2017–26.04.2017 г.: общ IgE 87 МЕ/мл, общий белок 68 г/л, общий билирубин 13,0 мкмоль/л, АСТ 91ЕД/л ( N <32 ЕД/л), АЛТ 121 ЕД/л (N<33 ЕД/л), щелочная фосфатаза 145 МЕ/л, гамма-ГТ 52 МЕ/л, холестерин 4,3 ммоль/л, железо 5,9 мкмоль/л, глюкоза 5,1 ммоль/л, мочевина 3,2 ммоль/л, креатинин 80 мкмоль/л, прокальцитонин – норма, СРБ 30 мг/л, мочевая кислота 224,3 мкмоль/л.

Кровь на стерильность – рост микроорганизмов не обнаружен. Кал на яйца гельминтов и простейшие отр. Возбудители инфекционных заболеваний (лептоспироз, листериоз, иерсиниоз, бруцеллез, малярия) отр. Маркеры ВГВ, ВГС – отр. Антитела к ВИЧ отр.

Общий анализ мочи от 24.03.2017 г. – норма.

Иммунологические исследования крови от 24.03.2017 г.: АНФ (HEp2) отр., аутоантитела к двуспиральной ДНК отр., ANCA отр., AMA-M2 отр., РФ отр., АЦЦП отр., ПЦР (кровь) ЦМВ – обнаружен, ПЦР (кровь) ВЭБ – не обнаружен, IgG к ЦМВ >500 КП, авидность IgG к ЦМВ 90%, IgM к ЦМВ 5,0 КП, IgG к ВПГ 1-го и 2-го типов 5,13  КП, IgM к ВПГ 1-го и 2-го типов отр.

 Иммунологические исследования крови от 26.04.2017 г.: IgG к ВЭБ 31,22 КП, IgM к ВЭБ отр., IgM к ЦМВ 0,33 КП, IgG к ЦМВ >250 КП, ПЦР (кровь) ЦМВ – не обнаружен.

Биопсия шейного лимфатического узла от 26.04.2017 г.: лимфоидные элементы в состоянии дистрофии. Биопсия кожи от 26.04.2017 г.: плоский эпителий с роговыми клетками; в дерме фиброз, очаги периваскулярного воспаления.

Рентгенография органов грудной клетки от 27.03.2017 г. без патологии. ЭХО-КС от 27.03.2017 г.: без патологии. УЗИ органов брюшной полости и почек 27.03.2017 г.: без патологии.

Диагноз. Синдром лекарственной гиперчувствительности к ципрофлоксацину (DRESS-синдром) с поражением кожи, лимфоаденопатией, лихорадкой, токсическим гепатитом, эозинофилией, артралгией. Хроническая цитомегаловирусная инфекция в стадии реактивации. Хроническая латентная инфекция вирус Эпштейна-Барр. Хроническая латентная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса 1-го и 2-го типов.

Обсуждение. Диагноз выставлен на основании диагностических критериев DRESS-синдрома (табл. 2) [5]. Представленный случай соответствует всем критериям Bocquet, всем критериям RegiSCAR, а также он может быть рассмотрен как атипичный DRESS-синдром по критериям Scar-J. В клинической практике чаще используются критерии RegiSCAR из-за их простоты [5].

Таблица 2

Диагностические критерии DRESS-синдрома

Критерии Bocquet

Критерии RegiSCAR

Критерии Scar-J

1.     Кожная сыпь

2.     Вовлечение внутренних органов: лимфаденопатия (>2 см в диаметре), гепатит (повышение трансаминаз >2 нормальных значений), интерстициальный нефрит, интерстициальная пневмония или кардит

3.     Гематологические нарушения: количество эозинофилов >1,5×103/мкл или наличие атипичных лимфоцитов

1.      Госпитализация

2.      Предположительная связь реакции с лекарствами

3.      Острая сыпь *

4.      Лихорадка выше 38°C *

5.      Лимфоаденопатия с вовлечением как минимум 2 групп лимфатических узлов

6.      Вовлечение как минимум 1 внутреннего органа*

7.      Изменения в общем анализе крови:

·             Лимфоцитоз или лимфопения *

·             Эозинофилия *

·             Тромбоцитопения *

1.     Макулопапулезная сыпь, появившаяся более чем через 3 недели после начала приема «виновного» препарата

2.     Персистенция клинических симптомов, несмотря на отмену причинно-значимого препарата (более 2 недель после отмены).

3.     Лихорадка выше 38°С

4.     Уровень печеночных трансаминаз (ALT)>100 Ед/л или вовлечение других органов

5.     Нарушения лейкоцитов (как минимум 1 вариант): лейкоцитоз (>11×109/л), атипичный лимфоцитоз (>5%), эозинофилия (1,5×109/л)

6.     Лимфаденопатия

7.     Реактивация вируса герпеса 6-го типа (HHV-6)

 

Все три критерия важны для постановки диагноза

Для постановки диагноза требуется >3 критериев

Типичный DRESS-синдром: для постановки диагноза требуются все 7 критериев

Атипичный DRESS-синдром: для постановки диагноза требуются все критерии, за исключением реактивации HHV-6

 

Дифференциальную диагностику DRESS-синдрома проводят с вирусными инфекциями (такими как инфекционный мононуклеоз, парвовирус B19, корь и др.), реакцией «трансплантат против хозяина», болезнью Стилла у взрослых, онкологическими заболеваниями, сепсисом, бактериальным эндокардитом, другими лекарственно-индуцированными реакциями гиперчувствительности, синдром токсического шока, болезнью Кавасаки, системным ювенильным воспалительным синдромом [8].

Особенностью описываемого случая является раннее развитие реакции гиперчувствительности: болезнь дебютировала на третий день приема ципрофлоксацина, что нехарактерно для классического DRESS-синдрома. В базе PubMed найдены описания только двух случаев DRESS-синдрома, вызванного ципрофлоксацином. Нужно отметить, что оба случая протекали атипично. В одном случае синдром развился у 47-летней женщины на второй день приема ципрофлоксацина по поводу мочевой инфекции [4]. Во втором случае DRESS-синдром дебютировал у 24-летней женщины также на второй день терапии ципрофлоксацином [2]. Очень трудно делать какие-либо выводы на основании трех случаев, но прослеживается определенная закономерность, предполагающая возможность наличия механизмов, приводящих к ранней манифестации DRESS-синдрома у пациентов, принимающих ципрофлоксацин. Другой особенностью представленного случая является его ассоциация с реактивацией цитомегаловирусной инфекции. Вероятно, момент проведения лабораторной диагностики совпал с периодом активности последнего звена «вирусного» каскада, о котором говорилось выше, – с активацией цитомегаловирусной инфекции.

Лечение DRESS-синдрома зависит от степени тяжести заболевания. Обычно используют системные глюкокортикостероиды длительным курсом в дозе 1 мг/кг/сутки (преднизолон или эквиваленты), причем терапия продолжается многие недели и месяцы с целью недопущения рецидива [24]. В случае жизнеугрожающих осложнений к лечению могут добавить внутривенные иммуноглобулины и противовирусные препараты, хотя, по некоторым данным, их эффективность сомнительна [8]. В нашем случае пациентке был назначен преднизолон перорально в дозе 60 мг в сутки на 3 месяца с постепенным снижением дозы до отмены. На фоне лечения симптомы полностью разрешились в течение 3 недель после старта терапии, за этот же период нормализовались лабораторные показатели. Наблюдение за пациенткой осуществлялось в последующие два года после перенесенной реакции: рецидива DRESS-синдрома не было.

Таким образом, DRESS-синдром – серьезная, угрожающая жизни реакция гиперчувствительности, ассоциированная с приемом лекарственных препаратов, генетической предрасположенностью, вирусами и иммунологическими феноменами. Клинические особенности могут различаться у разных пациентов. Поскольку ранняя диагностика и лечение значительно улучшают прогноз, медицинские работники должны иметь необходимые знания об этом редком заболевании.

Заключение

В основе патогенеза DRESS-синдрома лежит сложная взаимосвязь между иммунной системой, лекарственными средствами и вирусами. Диагностика и дифференциальная диагностика лекарственно-индуцированной реакции с эозинофилией и системными симптомами обычно вызывают трудности у практикующих врачей из-за редкости заболевания. На примере данного клинического случая были показаны трудности диагностики DRESS-синдрома. Рассмотренный нами клинический случай интересен быстрым развитием симптоматики, что затруднило своевременную диагностику и лечение заболевания.


Библиографическая ссылка

Шамгунова Б.А., Демидов А.А., Заклякова Л.В., Горбунова О.Е., Касымова Е.Б., Завьялова И.Н. ЛЕКАРСТВЕННО-ИНДУЦИРОВАННАЯ РЕАКЦИЯ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ (DRESS-СИНДРОМ), АССОЦИИРОВАННАЯ С РЕАКТИВАЦИЕЙ ГЕРПЕСВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ) // Современные проблемы науки и образования. – 2020. – № 4.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=30054 (дата обращения: 14.04.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074