Сердечно-сосудистая патология является одной из основных причин смертности как в России, так и во всем мире. В России в 2014 г. половина всех смертей (50,1%; у мужчин — 44,9%, женщин — 55,4%) приходится на долю болезней кровообращения [1]. Следует отметить, что у людей пожилого и старческого возраста она также высока и составляет 70% от всех причин смерти [2].
Экстремальные климатические условия Крайнего Севера, в частности Якутии, предъявляют к приспособительным, регуляторным системам организма высокие требования. Такие факторы, как холод, значительные суточные колебания температуры и атмосферного давления, специфический фотопериодизм, повышенная активность космических излучений, частые геомагнитные возмущения и иные, характеризуются как экстремальные и дискомфортные и оказывают значительное влияние на процессы адаптации. Сердечно-сосудистая система, испытывающая огромные нагрузки, одной из первых включается в процесс адаптации к экстремальным внешним условиям, что вносит дополнительный негативный вклад в течение сердечно-сосудистых заболеваний [3].
В пожилом и старческом возрасте проявление и течение болезней характеризуются рядом особенностей, поскольку у пациентов данной возрастной группы имеется ряд коморбидных патологий, что может оказывать влияние на развитие осложнений, в том числе и у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) [4, 5]. Одной из наиболее часто встречающихся сопутствующих патологий у больных старческого возраста является сахарный диабет 2-го типа (СД 2-го типа). Согласно литературным данным число заболевших СД увеличивается каждые 10 лет примерно на 50%, причем ишемическая болезнь сердца (ИБС) встречается у этих больных в 2–3 раза чаще, чем на популяционном уровне [6]. Диабет является серьезным, частым и «коварным» фактором риска заболеваемости и смертности у пациентов с ишемической болезнью сердца. Известно, что нарушения метаболизма углеводов распространены при ОКС: у 30–40% пациентов имеется диабет, у 25–36% – непереносимость углеводов и только у 30–40% – нормальный углеводный профиль [7]. СД 2-го типа значительно ухудшает прогноз, увеличивая риск развития повторного ОКС, гемодинамических осложнений, а также способствует развитию устойчивых нарушений ритма сердца (фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии) [8]. ОКС часто сопровождается стрессовой гипергликемией. Известно, что такое состояние встречается у более 50% больных без СД 2-го типа в остром периоде инфаркта миокарда в течение 48 часов после госпитализации в отделение интенсивной терапии [9]. В механизме данных осложнений лежат оксидативный стресс, недостаточность энергетической обеспеченности миокарда, сосудистое воспаление, генерализованная дисфункция эндотелия, нарушения тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза, снижение фибринолитической активности крови, вызываемый нарушениями углеводного обмена и сопутствующими им гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью [10].
В настоящее время проведено достаточно исследований на данную тему. Однако следует подчеркнуть, что подобные работы продолжают сохранять свою актуальность. Для проведения оптимального по результативности анализа особенностей течения и исхода патологий нужны данные многолетних эпидемиологических исследований, которые вносят свой вклад в изучение данной проблемы. В связи с этим целью данного исследования явилось изучение структуры осложнений и исхода ОКС у пациентов старческого возраста с гипергликемией в условиях Севера.
Материалы и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ сплошным методом 410 историй болезни пациентов старше 75 лет с ОКС (средний возраст 78±3,05 года), госпитализированных в отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии № 2 (ОАРИТ № 2) Регионального сосудистого центра на базе ГБУ РС(Я) «Республиканская больница № 2 Центр экстренной медицинской помощи». Срок исследования – 2015–2017 гг.
Пациентов в зависимости от уровня глюкозы в крови распределили на 3 группы:
1-я группа (Г1) – пациенты с гипергликемией (показатель глюкозы равен и выше 6,1 ммоль/л) с подтвержденным СД 2-го типа (17,8%, n=73 человека).
2-я группа (Г2) – пациенты с гипергликемией (показатель глюкозы равен и выше 6,1 ммоль/л) с неподтвержденным СД 2-го типа (32,0%, n=131 человек).
3-я группа (Г3) – контрольная группа – пациенты с нормальным уровнем глюкозы (показатель глюкозы ниже 6,1 ммоль/л) (50,2%, n=206 человек).
Так как одной из важных проблем современной кардиологии является прогноз развития опасных и угрожающих жизни аритмий, из общего числа пациентов была выделена отдельная группа больных, у которых в ходе течения ОКС развились желудочковые нарушения ритма сердца – это 26 пациентов (6,3% от общего числа). Данную группу пациентов с желудочковыми нарушениями ритма также разделили по уровню содержания глюкозы в крови на группы Г1, Г2 и Г3.
Анализ и обработка данных проведены с помощью пакета прикладных статистических программ IBMSPSS Statistics v.23. Для достоверности различий между группами использовались непараметрические методы: для 2 независимых групп – Манна–Уитни, для 3 независимых групп – Краскела–Уоллеса. Статистически значимыми принимали отличия при р˂0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Полученные результаты показали, что в старческом возрасте ОКС чаще встречается среди женщин (61,7%), чем среди мужчин (38,3%). Данный результат, возможно, связан с демографическими показателями в стране – продолжительность жизни мужчин ниже, чем у женщин. В Республике Саха (Якутия) средняя продолжительность жизни мужчин составляет 67,61 года [11] и большинство мужчин не доживают до старческого возраста.
Общая клиническая характеристика больных с ОКС, представленная в таблице 1, показывает, что у всех больных отмечается наличие гипертонической болезни. Из распределения основного диагноза в группах по полученным данным выявлено, что в группе Г3 с нормогликемией частота встречаемости острого инфаркта миокарда (ИМ) ниже, чем в группах Г1 и Г2. Частота развития инфаркта миокарда выше при наличии гипергликемии независимо от верифицированности диабета, при этом ИМ чаще локализуется по нижней стенке (16,4%, 11,5% и 4,4% соответственно). При этом у больных группы Г1 не выявлено преобладания той или иной формы изменения сегмента ST, тогда как в группе больных Г2 в 2 раза чаще встречается наличие ИМ без подъема сегмента ST. Кроме того, у более трети пациентов групп Г1 и Г2 наблюдается достоверно высокий уровень встречаемости многососудистого поражения коронарных артерий (р=0,03). В контрольной группе Г3 в качестве основного диагноза достоверно чаще встречается нестабильная стенокардия (р=0,03). Во всех исследуемых группах у более половины больных отмечается наличие кардиосклероза в результате перенесенного инфаркта миокарда (ПИКС).
Таблица 1
Клиническая характеристика больных ОКС старше 75 лет
|
Показатели |
Г1 |
Г2 |
Г3 |
р Г1-Г2-Г3 |
|||
|
n=73 |
n=131 |
n=206 |
|||||
|
n |
% |
n |
% |
n |
% |
||
|
Гипертоническая болезнь |
73 |
100 |
131 |
100 |
206 |
100 |
|
|
ИМ нижней стенки |
12 |
16,4 |
15 |
11,5 |
9 |
4,4 |
0,003 |
|
ИМП ST |
17 |
23,3 |
18 |
13,7 |
31 |
15,0 |
0,089 |
|
ИМБП ST |
15 |
20,5 |
35 |
26,7 |
24 |
11,7 |
0,005 |
|
Многососудистое поражение коронарных артерий |
21 |
32,9 |
49 |
37,4 |
44 |
21,4 |
0,003 |
|
Нестабильная стенокардия |
30 |
41,1 |
40 |
30,5 |
92 |
44,7 |
0,030 |
|
ПИКС |
53 |
72,6 |
68 |
51,9 |
122 |
59,2 |
0,014 |
|
ЧКВ в анамнезе |
34 |
46,6 |
91 |
69,5 |
87 |
42,2 |
0,000 |
|
ОНМК |
16 |
21,9 |
36 |
27,5 |
38 |
18,4 |
0,064 |
|
ЯБЖ и ДПК |
16 |
21,9 |
1 |
0,8 |
16 |
7,8 |
0,000 |
|
АКШ в анамнезе |
5 |
6,8 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0,000 |
|
Желудочковая тахикардия |
4 |
5,5 |
8 |
6,1 |
2 |
1,0 |
0,023 |
|
Фибрилляция желудочков |
2 |
2,7 |
8 |
6,1 |
2 |
1,0 |
0,024 |
Примечание: ПИКС – постинфарктный кардиосклероз; ЧКВ – чрескожное вмешательство; АКШ – аортокоронарное шунтирование; ИМПST – инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST; ИМБПST – инфаркт миокарда без подъема сегмента ST; ЯБЖ и ДПК – язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
Структура осложнений, встречаемых у пациентов старческого возраста в условиях Севера, представлена в таблице 2. Как видно из результатов, гипергликемия как предиктор неблагоприятного течения ОКС чаще приводит к осложнениям [4, 9, 12, 13]. Независимо от верифицированности СД в группах Г1 и Г2 наиболее часто наблюдаются фибрилляция предсердий и клиническая смерть, чем в группе пациентов Г3 (более чем у 20% пациентов Г1 и Г2). Также у 21,9% больных Г1 развиваются отек легких, отек головного мозга, что в 1,2 и 1,6 раза соответственно больше, чем у больных группы Г2. Нарушения проводящей системы и ритма сердца чаще наблюдаются у больных группы Г2.
Таблица 2
Сравнительная оценка развития осложнений течения ОКС
|
Осложнения |
Г1 |
Г2 |
Г3 |
р Г1-Г2-Г3 |
|||
|
n=73 |
n=131 |
n=206 |
|||||
|
n |
% |
n |
% |
n |
% |
||
|
Фибрилляция предсердий |
15 |
20,5 |
33 |
25,2 |
25 |
12,1 |
0,008 |
|
Клиническая смерть |
16 |
21,9 |
27 |
20,6 |
2 |
1,0 |
0,000 |
|
Отек легких |
16 |
21,9 |
22 |
16,8 |
16 |
7,8 |
0,0002 |
|
Отек головного мозга |
16 |
21,9 |
17 |
13,0 |
2 |
1,0 |
0,000 |
|
Кардиогенный шок |
10 |
13,7 |
7 |
5,3 |
7 |
3,4 |
0,051 |
|
Фибрилляция желудочков |
2 |
2,7 |
8 |
6,1 |
2 |
1,0 |
0,024 |
|
Желудочковая тахикардия |
4 |
5,5 |
8 |
6,1 |
2 |
1,0 |
0,023 |
|
БЛНПГ |
2 |
2,7 |
25 |
19,1 |
12 |
5,8 |
0,0003 |
|
БПНПГ |
5 |
6,8 |
17 |
13,0 |
10 |
4,9 |
0,024 |
|
АВ-блокада 2-й ст. |
0 |
0 |
15 |
11,5 |
9 |
4,4 |
0,002 |
|
АВ-блокада 3-й ст. |
0 |
0 |
10 |
7,6 |
0 |
0 |
– |
Примечание: АВ-блокада – атриовентрикулярная блокада; БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса; БПНПГ – блокада правой ножки пучка Гиса
Частота летальности (табл. 3) достоверно выше в группе больных с верифицированным СД 2-го типа, что снижает вероятность благополучной выписки из стационара (р˂0,001). Прослеживается обратная связь между частотой летальных исходов и случаев выписки из реанимационного отделения в исследуемых группах: наибольший процент выписавшихся приходится на группу Г3, в то время как минимальный – на группу Г1 (р˂0,001). Полученные данные подтверждают результаты ранее проведенных исследований, где гипергликемия является независимым предиктором неблагоприятных исходов у пациентов с острым инфарктом миокарда [6, 8, 9].
Таблица 3
Распределение по клиническому исходу
|
Исход |
Г1 |
Г2 |
Г3 |
р Г1-Г2-Г3 |
|||
|
n=73 |
n=131 |
n=206 |
|||||
|
n |
% |
n |
% |
n |
% |
||
|
Выписка |
38 |
52,1 |
104 |
79,4 |
176 |
85,4 |
0,0002 |
|
Смерть |
16 |
21,9 |
8 |
6,1 |
11 |
5,3 |
0,0004 |
Повышение уровня глюкозы в крови часто вызывает электрофизиологические изменения миокарда. При нарушении ритма и проводимости сердца в 2 раза увеличивается риск смертельных исходов у лиц старческого возраста [14]. В ходе исследования отдельной группы с желудочковыми нарушениями ритма сердца выявлено, что чаще всего желудочковые нарушения встречаются у женщин (57,7%), чем у мужчин (42,3%). Основным диагнозом у большинства пациентов был острый инфаркт миокарда (у 73,1%, n=19 человек), у остальных – нестабильная стенокардия (26,9%, n=7 человек). Наиболее часто встречающимся желудочковым нарушением ритма сердца явилась мономорфная желудочковая тахикардия в первые 48 часов от начала течения заболевания (в 53,8% случаев). У остальных 46,2% больных отмечалась фибрилляция желудочков.
Течение ОКС у пациентов группы Г2 с желудочковыми нарушениями ритма сердца достоверно чаще осложнялось развитием клинической смерти и летального исхода в период стационарного пребывания, в отличие от пациентов Г3 (табл. 4). Достоверно чаще желудочковые нарушения ритма (ФЖ и ЖТ), следовательно, кардиогенный шок и клиническая смерть, встречались в группе Г2 (р=0,04), а фибрилляция предсердий превалировала в группе Г1 (р=0,02).
Таблица 4
Сравнительная оценка развития осложнений течения ОКС в группах с желудочковыми нарушениями ритма при повышенном и нормальном уровнях глюкозы в крови
|
Осложнения |
Г1 |
Г2 |
Г3 |
р Г1-Г2-Г3 |
|||
|
n=6 |
n=11 |
n=9 |
|||||
|
n |
% |
n |
% |
n |
% |
||
|
Фибрилляция желудочков |
2 |
33,3 |
8 |
72,7 |
2 |
22,2 |
0,048 |
|
Желудочковая тахикардия |
4 |
66,7 |
8 |
72,2 |
2 |
22,2 |
0,048 |
|
Кардиогенный шок |
0 |
0 |
4 |
36,4 |
2 |
22,2 |
0,248 |
|
Клиническая смерть |
2 |
33,3 |
8 |
72,7 |
2 |
22,2 |
0,048 |
|
Летальный исход |
2 |
33,3 |
3 |
27,3 |
2 |
22,2 |
0,897 |
|
Фибрилляция предсердий |
5 |
83,3 |
4 |
36,4 |
1 |
11,1 |
0,022 |
В группах пациентов, у которых течение ОКС осложнилось ФЖ или ЖТ (табл. 4), выявлено, что ФЖ в 100% случаев приводила к развитию клинической смерти у пациентов с неверифицированным диабетом, но с достоверно высоким уровнем сахара в крови. Таким образом, анализ выделенной группы показал, что у пациентов с гипергликемией осложнения течения ОКС встречались достоверно чаще.
Заключение
Полученные нами данные показывают, что у пациентов старше 75 лет с сахарным диабетом 2-го типа чаще встречаются инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и многососудистое поражение коронарных артерий.
Анализ данных свидетельствует, что гипергликемия независимо от верифицированности сахарного диабета 2-го типа ухудшает течение острого коронарного синдрома у пациентов старческого возраста – увеличивает риск развития осложнений и летального исхода при инфаркте миокарда. Риск развития желудочковых аритмий (ФЖ, ЖТ) и фибрилляции предсердий у пациентов старческой возрастной группы с гипергликемией достоверно выше, чем у пациентов с нормальным уровнем глюкозы крови.
Библиографическая ссылка
Кылбанова Е.С., Васильева Л.Э., Васильев А.А., Николаева Е.Н. ТЕЧЕНИЕ И ИСХОД ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ГИПЕРГЛИКЕМИЕЙ В УСЛОВИЯХ СЕВЕРА // Современные проблемы науки и образования. – 2020. – № 4. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=30043 (дата обращения: 18.04.2024).