В настоящее время бесплодие остается серьезной проблемой, актуальность которой с течением времени прогрессивно растет. На данный момент принято считать, что нарушения репродуктивной функции женщин являются причиной в 39% бесплодных браков, мужчин – в 20% случаев, обоюдные нарушения – у 26% семейных пар, и у 15% пар причину инфертильности выявить не удается [1]. Используют следующие методы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ): искусственную инсеминацию (при данной процедуре используется сперма мужа или донора), экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), проводимое в стандартном варианте и в сочетаниях с другими методиками (ЭКО и ИКСИ, ЭКО с ооцитами донора и др.) [2]. Наиболее распространенным и эффективным методом лечения бесплодия является экстракорпоральное оплодотворение.
Благодаря методам вспомогательных репродуктивных технологий во всем мире было рождено более 5 миллионов детей. В Российской Федерации ежегодно проводится более 50 000 циклов ВРТ, а эффективность ЭКО достигает 34,8% [3]. По республике Мордовия за 2018 г. эффективность процедуры экстракорпорального оплодотворения составила 36%, что превышает общероссийские показатели.
По данным отделения репродуктивной эндокринологии университета Пенсильвании существует взаимосвязь между процедурой ЭКО и низким весом при рождении, преждевременными родами, отслойкой плаценты, врожденными аномалиями развития, перинатальной смертностью [4].
Повышенный интерес к ВРТ объясняется следующими причинами: 1) генетические аномалии являются основным фактором пренатальной и детской смертности; 2) супружеские пары могут предотвратить рождение больного ребенка; 3) достижения генетики и молекулярной биологии, пренатальная и предимплантационная диагностика, а также методы ВРТ открывают новые перспективы для лиц из группы повышенного риска [5].
Цель исследования: изучить особенности течения беременности и родов у женщин после ЭКО и провести анализ структуры заболеваемости новорожденных, а также параметров их физического и нервно-психического развития.
Материал и методы исследования
На базе ГБУЗ РМ «Мордовский республиканский клинический перинатальный центр» проведен анализ 57 историй родов и 71 истории развития новорожденных, родившихся после реализации программы ЭКО (основная группа), и 57 историй родов и развития новорожденных от естественно наступившей беременности (группа сравнения). Проанализировано 128 амбулаторных карт детей, 71 из них рождены после ЭКО (основная группа) и 57 – после наступления физиологической беременности (группа сравнения).
Критерии включения детей в группы обследуемых: рождение после ЭКО (для основной группы) и после естественной беременности (для группы сравнения) на территории Республики Мордовия.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с применением программы «StatSoft Statistica 10.0». Статистическую значимость различий между значениями качественных показателей определяли по критерию χ2 Пирсона, количественных – по критерию Стьюдента, а для малых выборок использовали двусторонний точный критерий Фишера.
Результаты исследования и их обсуждение
При изучении клинико-анамнестических данных было установлено, что средний возраст матерей основной группы составил 33,6 ± 0,64 года, контрольной группы – 26,2 ± 0,35 года (р < 0,05). Количество возрастных первородящих женщин в основной группе 47,3%, первобеременных женщин 42,1% в основной группе и 78,9% в группе сравнения, повторная беременность – у 57,9% и 21,1% респонденток соответственно (р < 0,05).
Длительность бесплодия в основной группе варьировала от 2 до 24 лет и в среднем составила 6,8 ± 0,54 года. У 61,4% респонденток беременность наступила после 1-й попытки ЭКО, у 33,3% – со 2–4-й попытки, в результате 5–6-й – у 5,2% женщин. Применение метода ЭКО было направлено на лечение первичного бесплодия у 42,1% женщин, вторичного – у 57,9%. Установлено, что женское бесплодие трубно-перитонеального генеза имели 54,7% женщин; женское бесплодие, обусловленное отсутствием овуляции, – 26,3%; женское бесплодие, связанное с мужскими факторами, – 5,2%; женское бесплодие неуточненного генеза – 8,7% женщин.
Все респондентки (100%) основной группы имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, в группе сравнения осложненный акушерско-гинекологический анамнез был у 12,2% женщин (р < 0,05). Гинекологический анамнез респонденток основной группы характеризуется следующими особенностями: на долю воспалительных заболеваний внутренних половых органов (прежде всего хронический аднексит и эндометрит) приходится 52,6%; на инфекции, передающиеся половым путем, – 21%, эти заболевания являются основными причинами трубно-перитонеального бесплодия.
Бесплодие эндокринного генеза имели 26,3% респонденток, в большинстве случаев причиной являлся синдром поликистозных яичников – у 19,3% пациенток, число женщин с доброкачественными опухолями яичников составило 7%.
Течение беременности в результате применения метода экстракорпорального оплодотворения имело ряд осложнений. У 52,6% женщин основной группы отмечалась анемия беременных, что значительно превышает значение контрольной группы – 21% (р < 0,001). Выявлены различия по частоте встречаемости токсикоза у женщин группы ЭКО – 64,9% и группы контроля – 26,3% (р < 0,001). Истмико-цервикальная недостаточность отмечалась у 43,8% беременных основной группы и превышала значение группы сравнения – 8,7% (р < 0,001).
У 29,8% матерей основной группы и 8,7% в группе контроля беременность протекала на фоне ожирения (p=0,010). Статистически значимые различия с преобладанием у беременных основной группы обнаружены по следующим заболеваниям: артериальной гипертензии – у 12,2% женщин против 3,5% в группе контроля (р > 0,05); гестационному сахарному диабету – у 26,3% и 3,5% соответственно (р < 0,05); отекам беременной – 40,3% и 10,5% соответственно (р < 0,001). Хронический пиелонефрит был выявлен у 22,8% респонденток основной группы и у 5,2% в группе сравнения (р < 0,05). Состояние субклинического гипотиреоза отмечалось у 14% женщин основной группы, в группе сравнения случаи не зарегистрированы. В течение беременности острые заболевания и обострения хронических заболеваний отмечены у 64,9% респонденток основной группы и у 38,6% женщин группы сравнения (р = 0,005).
Следует отметить, что в основной группе чаще встречалась угроза прерывания беременности – у 63,1% женщин, в группе сравнения – у 29,8% (р < 0,001), что обусловлено более отягощенным гинекологическим анамнезом. Угроза преждевременных родов составила 26,3% в группе ЭКО и 10,5% в группе сравнения (р = 0,054). Также для основной группы чаще были характерны фетоплацентарная недостаточность – 50,8%, в группе сравнения – 12,2% (р < 0, 001) и патологические изменения объема околоплодных вод в виде многоводия – 8,7% и 5,2% (р > 0,05) соответственно. Такую патологию, как истинный узел пуповины, наблюдали единственный раз в случае наступления беременности после ЭКО, что было связано не только с повышенной двигательной активностью плода, но и с чрезмерно длинной пуповиной (70 см). Преждевременный разрыв околоплодных оболочек наблюдался в основной группе у 14% беременных и у 8,7% в группе контроля (р = 0,556); длительный безводный период отмечался у 7% женщин основной группы, что может приводить к таким осложнениям со стороны новорожденного, как: гипоксия плода, перинатальное поражение ЦНС, внутриутробное инфицирование. В группе ЭКО были зарегистрированы единичные случаи патологии плаценты, а также тугое двукратное обвитие пуповины вокруг шеи у 4,2% детей, тугое однократное обвитие пуповины вокруг шеи у 8,4% новорожденных; данные патологические состояния также оказывали негативное влияние на состояние плода, вызывая гипоксию и асфиксию; в группе сравнения тугое однократное обвитие пуповины вокруг шеи имели 5,2% детей (р > 0,05).
В исследуемой группе 22,8% женщин имели многоплодную беременность, одноплодную – 77,2%. В группе сравнения у всех респонденток наблюдалась одноплодная беременность (р<0,001). В процессе анализа распределения новорожденных по половой принадлежности нами было выявлено: в группе ЭКО доля лиц женского пола составила 60,5% от общего числа детей, мужского – 39,4%, в группе сравнения – 56,1% и 43,8% соответственно (р > 0,05).
В основной группе средний срок родоразрешения составил 37,2 ± 0,23 недели, что ниже, чем в группе контроля: 38,7 ± 0,16 недели (р = 0,000399). В основной группе у 1,7% женщин произошли преждевременные роды при сроке беременности 31–33 недели, поздние преждевременные роды на сроке 34–37 недель беременности – у 31,5% женщин. В группе сравнения 10,5% женщин родоразрешены при сроке беременности 36–37 недель.
Родились в срок 38–41 неделя беременности 54,9% детей основной группы и 87,7% детей группы сравнения (р < 0,001). Дети группы ЭКО и группы сравнения родились недоношенными соответственно в 45% и 10,5% случаев (р < 0,001).
Анализ течения родов показал, что в основной группе у 85,9% женщин способом родоразрешения было кесарево сечение, из которых: 73,6% проводились в плановом порядке, 12,2% операций – в экстренном. В группе сравнения кесаревым сечением закончились 10,5% беременностей (р < 0,001).
При анализе состояния новорожденных учитывались масса, рост, окружность головы и груди детей и оценка по шкале Апгар на 1-й минуте после рождения. Оценку по шкале Апгар на 1-й минуте не ниже 7–8 баллов имели все новорожденные группы сравнения и 71,8% детей основной группы (р > 0,05). Из основной группы 28,1% детей сроком гестации 28–36 недель родились с оценкой по шкале Апгар от 4 до 6 баллов. Антропометрические показатели новорожденных достоверно ниже в группе женщин после ЭКО (р < 0,05). Масса тела детей основной группы варьировала от 1400 до 4170 г, длина тела – от 41 до 56 см. Были получены следующие результаты: в основной группе новорожденных с большой массой тела (более 4000 г) 2,8%, с низкой массой тела (менее 2500 г) 36,6% детей, дети с низкой массой тела при рождении (1500–2500 г) 35,2% и с очень низкой массой тела (1000–1500 г) 1,4%. В группе ЭКО дети с низкой массой тела, не соответствующей сроку гестации, составили 30,9%; с низкой массой тела, соответствующей сроку гестации, – 5,6%. В основной группе у 16,9% новорожденных длина тела составляла 45 см и меньше; у 83% – от 46 до 56 см. Окружность головы детей основной группы находилась в диапазоне от 29 до 37 см, окружность груди – от 26 до 36 см. У 45,0% детей основной группы окружность головы составила менее 33 см, у 54,9% – от 33 до 37 см; окружность груди менее 32 см имели 52,1% младенцев, от 32 до 36 см – 47,8% (табл.).
Параметры физического развития новорожденных
|
Характеристика новорожденных |
Новорожденные после ЭКО (%) |
Новорожденные, зачатые в естественном цикле (%) |
|
Дети с низкой массой тела при рождении (1500–2500 г) |
35,2% |
1,7% |
|
Дети с очень низкой массой тела (1000–1500 г) |
1,4% |
– |
|
Дети с массой более 4000,0 г |
2,8% |
3,5% |
|
Длина тела 45 см и менее |
16,9% |
– |
|
От 46 до 56 см |
83% |
100% |
|
Окружность головы менее 33 см |
45,0% |
1,7% |
|
Окружность головы от 33 до 37см |
54,9% |
98,2% |
|
Окружность груди менее 32 см |
52,1% |
3,5% |
|
Окружность груди от 32 до 36 см |
47,8% |
96,4% |
Примечание. Р < 0,001 статистически значимые различия между обследуемыми группами
У 12,6% новорожденных основной группы были обнаружены признаки асфиксии, 22,5% малышей перенесли хроническую гипоксию, а в группе сравнения 8,7% младенцев. Таким образом, были обнаружены статистически значимые различия между группами обследуемых детей (р < 0,001).
Один новорожденный из основной группы перенес оперативное лечение по поводу непроходимости кишечника. В возрасте шести месяцев у 85,9% детей, рожденных с помощью ЭКО, установлена II группа здоровья; у 14% детей – III группа здоровья. У всех детей контрольной группы была констатирована II группа здоровья.
В раннем неонатальном периоде у детей, рожденных с помощью ЭКО, диагностирован респираторный дистресс-синдром в 5,6% случаев; патологическая неонатальная желтуха с гипербилирубинемией – у 14% младенцев, в группе сравнения – у 8,7%, достоверно значимых различий по этим признакам не обнаружено (р > 0,05). Постгипоксические поражения были выявлены у 35,2% новорожденных основной группы.
При оценке характера питания в основной группе обследованных детей было отмечено, что на естественном вскармливании находились 28,1% новорожденных, что связано с несовершенством сосательного рефлекса у 57,7% детей, а также с дефицитом грудного молока у матери в 14% случаев; на смешанном вскармливании находились 14% детей, на искусственном – 57,7%. В группе сравнения на естественном вскармливании находились 78,9% детей (р < 0,001).
Перинатальные поражения центральной нервной системы диагностированы у 32,4% детей основной группы, что значимо чаще, чем в группе сравнения (р < 0,05). Ангиопатия сетчатки была диагностирована у 29,5% детей основной группы (из них 11,2% являлись недоношенными), что чаще всего было обусловлено внутричерепной гипертензией.
При анализе динамики физического развития детей основной и контрольной групп было установлено, что в первые 3 месяца жизни дети основной группы достоверно отставали в весе от детей контрольной группы. В дальнейшем показатели динамики массы тела у детей обеих групп существенно не отличались. В первые полгода жизни мезосоматическое физическое развитие имели 63,3% детей основной группы и 80,7% контрольной группы. При дисгармоническом физическом развитии у детей, рожденных после ЭКО, дефицит массы тела в первом полугодии жизни имели 28,1% детей, у 8,4% наблюдалась избыточная масса тела, тогда как в группе контроля у 3,5% детей отмечался недостаток массы тела, а у 15,7% – избыток.
Психомоторное развитие соответствовало паспортному возрасту в основной группе детей в 67,6% случаев, к скорригированному возрасту значение этого показателя приблизилось к 91,5%. А в группе сравнения психомоторное развитие всех детей соответствовало возрастной норме. Выявлено, что к возрасту 3–4 месяцев хорошо держать голову могли 64,7% детей основной группы, в то время как все дети группы сравнения – в возрасте 1,5–2 месяцев.
Анализируя показатели заболеваемости, можно заключить, что первое ранговое место в структуре занимает железодефицитная анемия – отмечалась у 85,9% детей, рожденных с помощью ЭКО, причем у 77,4% детей – легкой степени, у 8,4% – средней степени тяжести; в группе сравнения анемия зарегистрирована у 17,5% новорожденных (р < 0,001).
При анализе ЭКГ синдром укороченного PQ был отмечен у 7% детей, синдром WPW – у 2,8% младенцев основной группы. В группе сравнения эти ЭКГ-феномены не определялись.
У 69% новорожденных основной группы выявлены различные малые аномалии развития и персистирующие фетальные коммуникации на ЭХО-КГ, из которых: сочетание открытого овального окна (ООО) и дополнительной трабекулы левого желудочка отмечалось у 49,3% детей; ООО и дефекта межжелудочковой перегородки – у 2,8%; ООО и дополнительной хорды левого желудочка – у 7%; аневризмы межпредсердной перегородки – у 2,8%; открытый артериальный проток был диагностирован у 7% детей. В группе сравнения малые аномалии развития сердца были обнаружены у 3,5% детей (р <0,05).
Пупочная грыжа констатирована у 43,6% детей основной группы и у 3,5% новорожденных в группе сравнения (р < 0,05).
У 12,6% новорожденных основной группы была выявлена пиелоэктазия (как односторонняя, так и двухсторонняя), причем у матерей этих детей в анамнезе имелся хронический пиелонефрит.
У 8,4% новорожденных детей, рожденных с помощью ЭКО, были обнаружены гемангиомы различной локализации. У 2,8% детей были выявлены гемангиомы кожи передней поверхности живота, у 1,4% новорожденных – гемангиома кожи надключичной области, у 1,4% – гемангиома левой голени и у 1,4% – гемангиома волосистой части головы, гемангиома кожи лица больших размеров у 1 новорожденного. В группе сравнения данное врожденное новообразование выявлено не было.
Атопический дерматит был выявлен при осмотре у 11,2% детей основной группы и у 5,2% в группе контроля (р > 0,05), что может быть обусловлено не только генетической предрасположенностью, но и преимущественно искусственным вскармливанием.
Незрелость тазобедренного сустава наблюдалась у 9,8% новорожденных в основной группе, в группе сравнения данное патологическое состояние не выявлено.
Первое полугодие жизни у детей после ЭКО сопровождалось течением различных внутриутробных инфекций: врожденный везикулопустулез наблюдался у 1 ребенка; врожденная пневмония была констатирована у 4,2% новорожденных; врожденный дакриоцистит был выявлен у 5,6% детей; отит был обнаружен у 1 ребенка. В группе сравнения данные патологические состояния не были диагностированы.
Заключение
Таким образом, полученные результаты показали, что 45% детей, зачатых посредством процедуры ЭКО, родились недоношенными и 22,8% – от многоплодной беременности.
Было установлено, что в первые 3 месяца жизни дети основной группы достоверно отставали в весе по сравнению с детьми контрольной группы. В основной группе выявлялись трудности грудного вскармливания, на естественном вскармливании находилось лишь 28,1% детей. Психомоторное развитие соответствовало паспортному возрасту в основной группе детей в 67,6% случаев, к скорригированному возрасту значение этого показателя приблизилось к 91,5%. Анализируя показатели заболеваемости, можно сделать вывод, что лидирует железодефицитная анемия – у 85,9% детей, в группе сравнения анемия зарегистрирована лишь у 17,5% новорожденных. У 69% новорожденных основной группы выявлены различные малые аномалии развития и персистирующие фетальные коммуникации, что значительно превышает данные группы сравнения.
Выявленные особенности развития детей, рожденных с помощью ЭКО, на первом году жизни требуют постоянного и мультидисциплинарного подхода в наблюдении за ними.
Библиографическая ссылка
Лодырева М.С., Балыкова Л.А., Радынова С.Б., Ледяйкина Л.В., Назарова И.С., Кеняйкина А.Г. ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА У ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2019. – № 6. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=29360 (дата обращения: 19.04.2024).