Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,813

ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС

Лукьянова Е.А. 1 Бережанская С.Б. 1 Тодорова А.С. 1
1 ФГБОУ ВО «РостГМУ» (НИИАП) Минздрава России
Адаптация на всех этапах жизни, особенно в раннем онтогенезе, является одним из фундаментальных свойств организма, определяющим перераспределение кровоснабжения таким образом, чтобы обеспечить в первую очередь головной мозг и сердечную мышцу, дыхательную функцию легких и тканевую биохимическую адаптацию. Основным из критериев адаптационных реакций является функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, на работу которой ведущее влияние оказывает вегетативный отдел ЦНС. Важность в изучении проблемы заключается в ее распространенности, негативном влиянии на плод и формировании последующих необратимых последствий в тканях растущего плода. Структурные особенности, возникающие при взаимодействии механизмов адаптации, в конкретных случаях будут всегда неоднозначны в плане ближайшего и отдаленного прогноза. Неадекватная гемодинамическая нагрузка на миокард желудочков сердца может усиливать возникающие на фоне гипоксии ишемические изменения в сердечной мышце и в конечном итоге определять особенности гемодинамики, отражением чего является формирование исходного гипокинетического типа кровообращения, наиболее неблагоприятного для дальнейшей жизни детского организма. Следовательно, комплексный анализ параметров функционирования вегетативной нервной системы и сердечно-сосудистой системы позволит оценить особенности адаптации у новорожденных, перенесших перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС.
неонатальный период
патологические состояния
сердечно-сосудистая система
перинатальное поражение ЦНС
1. Березовский В.А. Адаптация к гипоксии // Газета «Новости медицины и фарма¬ции». № 12(422) от 21 августа 2012.
2. Кудря О.Н. Вегетативное обеспечение сердечной деятельности у спортсменов с разным антропометрическим профилем // Бюллетень сибирской медицины. 2016. № 15 (3). С. 63-69. DOI: 10.20538/1682-0363-2016-3-63-69.
3. Вейн А.М., Дюкова Г.М. Синдром вегетативной дистонии // Дизрегуляционная патология нервной системы / под ред. Е.И. Гусева, Г.Н. Крыжановского. М.: ООО «Медицинское информационное агентство». 2009. С. 323-337.
4. Немкова С.А., Заваденко Н.Н., Медведев М.И. Современные принципы ранней диагностики и комплексного лечения перинатальных поражений ЦНС и детского церебрального паралича. Методическое пособие. М.: 11-й Форма. 2013. 76 с.
5. Бережанская С.Б., Лукьянова Е.А., Каушанская Е.Я., Созаева Д.И. Биогенные амины в оценке адаптационных возможностей новорожденных с церебральной ишемией // Педиатрия. 2012. № 1. С. 7-12.
6. Буркова А.С., Володин Н.Н., Журба Л.Т., Медведев М.И., Рогаткин С.О., Тимонина О.В. Классификация перинатальных поражений нервной системы и их последствий у детей первого года жизни (Recommendations for chamber quantification) // Вопросы практической педиатрии.2006. № 1 (5). С. 38-70.
7. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных. М.: МЕД пресс-информ. 20013. 288 с.
8. Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Колбая Т.А., Озимковская Е.П. Течение беременности и родов у женщин различных возрастных групп // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2009. № 8 (5). С. 40-44.

В настоящее время гипоксология продолжает занимать достойное ме­сто, изучая системы адаптации, приводящие к перераспределению кровоснабжения таким обра­зом, чтобы обеспечить работу головного мозга и миокарда, дыхательные функции лег­кого и механизмы тканевой биохимической адаптации, раскрытые в последнее десятиле­тие достижениями молекулярной биологии [1]. Адаптация в различных ситуа­циях и на всех этапах жизни, особенно в раннем онтогенезе, является важным фактором благополучия и одним из фундаментальных свойств организма [2]. Показателем адаптаци­онно-приспособительных реакций организма к воздействию гипоксии является сердечно-сосудистая система (ССС), на работу которой ведущее влияние оказывает вегетатив­ная нервная система (ВНС).

ВНС человека начинает функционировать с эмбрионального периода, причем лимбико-рети­кулярный комплекс особенно уязвим в критические периоды онтоге­неза (5-16, 20-25, 32-34 недели гестации), в связи с чем его функциональная недоста­точ­ность, наряду с генетической предрасположенностью, обусловлена гипоксическим воздействием в данные периоды [3]. Важность в изучении проблемы заключается в ее распро­страненности, негативном влиянии на плод и формировании последующих необра­тимых по­следствий в тканях растущего плода.

Полученные данные свидетельствуют о том, что нарушение адаптации ЦНС новорожденных в це­лом, и в частности ее вегетативного отдела, является важным регулирующим звеном в раз­витии функциональных и органических нарушений в ряде систем организма [4; 5], в числе которых особое место занимает ССС.

Характер и степень глубины гипоксии определяют отличия перинатальных гипоксически-ишемических поражений, которые могут быть представлены как незначительными функциональными нарушениями, так и грубыми, вплоть до пороков в различных системах организма.

Цель исследования: изучение гемодинамики в зависимости от состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности, что позволит оценить адаптивные процессы в неонатальном периоде после перенесенного перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС.

Материал и методы исследования. В число обследованных (n=450) вошли доношенные новорожденные с церебральной ишемией средней степени тяжести (n=270, I группа) и дети с церебральной ишемией тяжелой степени (n=180, II группа). Контрольную группу составили 30 детей, родившихся при неосложненном течении беременности и родов и не имевшие в неонатальном периоде изменений со стороны ЦНС.

Оценка вегетативных функций проводилась по одному из основных параметров функциони­рования ВНС – вариабельности сердечного ритма на основании интегральных показателей: мода (Мо, сек) – наиболее часто встречающееся значение длитель­но­сти интервала R-R, определяющее активность гуморального звена регуляции ритма сердца; амплитуда моды (АМо, %) – количество наиболее часто встречающихся значе­ний кардиоинтервалов в процентах к общему числу зарегистрированных, отражаю­щее состояние активности симпатического отдела ВНС; вариационный размах (ВР, сек) – разность между максимальным и минимальным значениями длительности кардиоинтерва­лов, отражающая уровень активности парасимпатического отдела ВНС; индекс напряже­ния (ИН, стресс-индекс) регуляторных систем, характеризующий уровень функционирова­ния центрального контура регуляции ритма сердца, который рассчитывали по фор­муле: ИН=АМо/(2МохВР).

Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) проводили на основе применения 12 обще­принятых отведений на трехканальном кардиографе «Bioset – 3000».

Эхокардиография осуществлялась с помощью ультра­звукового аппарата «Vivid-3 Pro» (Gen­eral Electric, США), снабженного сектораль­ным и микроконвексным эхокардиографическими датчиками с частотой 3-5 МГц.

Статистический анализ результатов исследования проведен с помощью программного пакета Statistica 60. Для оценки достоверности различий использовались параметрические и непараметрические критерии (различия между группами считались достоверными, если уровень их значимости не превышал 0,05).

Тяжесть течения заболевания определялась в соответствии с классификацией перинатальных поражений нервной системы у новорожденных [6] и диагно­стических критериев по Ю.И. Барашневу (2005). Неврологический статус оценивали синдромологически, принимая во внима­ние физиологические особенности доношенного новорожденного, оцени­вая общий вид, позу, мышечный тонус, спонтанную двигательную активность, характер и быстроту угасания сухожильных, кожных, безусловных рефлексов, состояние черепно-моз­говой иннер­вации.

Критериями исключения из исследования явились: наличие хромосомной и моногенной патологии, пороков и аномалий развития головного и спинного мозга, врожденной эндокринной патологии, дети от многоплодной беременности, с гнойно-септическими и внутриутробными вирусными и вирусно-бактериальными заболеваниями, хронической соматической патологией.

Результаты исследования и их обсуждение. Принимая во внимание, что меха­низм дей­ствия на эмбрион и плод большинства вредных факторов единый – гипоксия, к которой рас­тущие ткани высокочувствительны [7], в изучении состояния здоровья новорожден­ных большое внимание было уделено определению факторов риска, отрица­тельно воздействующих на организм плода еще внутриутробно с последующим нарушением становления жизненно важных систем, в том числе ЦНС, ВНС и ССС [8].

Следует отметить высокую распро­страненность патологии матерей в обеих группах, что определяет в конечном итоге постна­тальные расстройства из-за хронической внутриутробной гипоксии, в том числе развитие ве­гетативной дисфункции.

Установлено в обеих группах, особенно во второй, достаточно большое число мате­рей в не­благоприятном детородном возрасте, в том числе большой процент возраст­ных первородя­щих (25,1; 33,3%), имевших пропорционально возрасту накопление экстрагенитальной пато­логии, гинекологических заболеваний, способствовавших разви­тию осложнений беременно­сти и родов. Обращала на себя внимание частота вегето-сосуди­стой дистонии (59,2; 83,3%), хронической патологии ЛОР-органов (8,4; 22,6%), мочевыделительной системы (11,1; 16,6%), эндокринной патологии изолированной и сочетан­ной: ожирения I-II степени (11,1; 28,8%), нарушения функции щитовидной железы (9,2; 14,4%), дисфункции коры надпочеч­ников(4,4; 14,4%).

В структуре осложнений беременности определен высокий процент анемий (17,7; 58,8%) и гестозов, как ранних (15,5; 22,2%), так и поздних (4,4; 26,6%), фе­топлацен­тарной недостаточности (11,8; 22,2%), угрозы прерывания беременности (9,6; 54,4%).

Оценку 0-3 балла во II группе имели 28 детей, 8-9 баллов только 15 из 180 новорожденных, в то время как в I группе 168 детей из 270 родились с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, а с оценкой ниже 4-4 баллов лишь 10 новорожденных.

Не вызывают удивления значительные отличия в структуре неврологических нарушений в об­следо­ванных группах новорожденных. Просматривается четкая взаимосвязь между оценкой по Апгар и тяжестью состояния при рождении, откуда вытекают значительные отличия по характеру и тяжести изменений в обследованных группах новорожденных. Если в I группе наиболее часто встречались синдром повышенной возбудимости (56,2%) и двигательные нарушения, характеризовавшиеся снижением (40,7%) или повышением (41,8%) тонуса мышц конечностей в комплексе с пирамид­ной недостаточностью (48,8) и вегето-висцеральными дисфункци­ями (56,2%), то во II группе лидировал синдром угнетения (62,2%) сочетавшийся в 71,1% с вегетативными нарушениями, в первую очередь со стороны ССС и органов пищеварения, в числе которых наиболее значимы функциональные нарушения со стороны желудка, желчевыводящей системы, дискинезии кишечника. Указанный контингент новорожденных имел, как правило, в 40,0% наблюдений гемоликвородинамические нарушения с клиническими, нейросонографическими и доплерографическими проявлениями.

По результатам транскраниальной доплерографии наиболее выраженные изменения церебрального кровотока отмечены у детей II группы. С учетом клинических данных, наименее благоприятно оценивался гипокинетически-гипертонический тип церебрального кровотока, характеризовавшийся снижением средней систолической скорости кровотока (медиана – 0,65 [0,57-0,69], 0,47 [0,39-0,62] см/сек), повышением показателей периферического сосудистого сопротивления в среднемозговой артерии (IR – 0,70 [0,51-0,94], 0,74 [0,36-0,96]) и церебральной венозной дисгемией.

Почти у 20% новорожденных II группы имел место судорожный синдром (против 9,2% в I группе).

Еще раз обращаем внимание на частоту вегето-висцеральных дисфунк­ций, выявленных более чем у половины новорожденных I группы и практически 2/3 детей из общего числа во II. Неонатальный период, особенно его ранний этап, требует повышенной способности организма новорожденного противодействовать выраженному влиянию стрессоров, в связи с чем здоровье в неонатальном периоде, как и в другие этапы детства, является результатом нормальной адаптации к условиям среды, в которую попадает организм. Роды и ранний неонатальный период требуют максимального напряжения адаптационных способностей, что усиливается на фоне церебральной патологии перинатального гипоксически-ишемического генеза. В условиях стресса формируется индивидуальная функциональная система адаптивного поведения, включающая в себя элементы управления ВНС и эффекторные системы (висцеральные системы, в числе которых лидирующее место принадлежит ССС). Указанное объясняет большие колебания ИН, превышавшего в большом числе случаев (более 60%) 1000 у.е. Только в 11-12% наблюдений ИН колебался от 200-500 у.е., что расценивалось как наименее выраженная симпатикотония (таблица 1).

Таблица 1

Распределение обследованных новорожденных в группах в зависимости от степени гиперсимпатикотонии

Группы

200-500 у.е.

501-1000 у.е.

Свыше 1001 у.е.

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

I группа, n=270

32

11,9

104

38,5

134

49,6

II группа, n=180

21

11,7

44

24,4

115

63,9

Контрольная группа, n=30

26

86,7

4

13,3

-

-

Примечание: проценты указаны к числу детей в группах.

Результаты кардиоинтервалографического исследования свидетельствовали об укорочении сер­дечного цикла, а следовательно, Мо (0,39±0,01; 0,38±0,01 сек), увеличении АМо (61,60±10,25; 64,47±12,50%), уменьшении ВР (0,08±0,02; 0,07±0,01 сек).

Математический анализ вариабельности сердечного ритма позволил говорить об активации механизмов регуляции организма, прежде всего за счет симпатоадреналовой системы. Ее активация, благодаря синтезу и депонированию в разных органах и системах катехоламинов, определяет адаптивные реакции, особенно в экстремальных ситуациях, каковыми для новорожденных являются сам родовой стресс, ранний и даже поздний неонатальные периоды. Именно в эти сроки в связи с незрелостью систем, повышенной чувствительностью к гипоксии и гипогликемии может нарушаться последовательность регуляторной роли и взаимоотношений между дофамином, норадреналином, адреналином.

При анализе показателей КИГ в ответ на дозированную физическую нагрузку в группах об­следованных детей выявлены существенные различия, определившие и особенности вегета­тивной реактивности. На фоне гиперсимпатикотонии у большинства новорожденных I группы определялась нормальная вегетативная реактивность (64,7%). Во II группе только каждый третий из числа обследованных имел нормальную вегета­тивную реактивность. Оставшиеся 2/3 представлены асимпатикотонической и гиперсимпатикотонической вегетативной реактивностью (37,5; 28,1%).

Показатели КИГ четко зависели от тяжести и симптомокомплекса церебральной патологии. Синдром угнетения, выраженные нарушения гемо- и ликвородинамики, пароксизмальные состояния, сопровождавшиеся ЭЭГ-изменениями, особенно эпилептическими паттернами, определяли наиболее грубые нарушения вегетативной реактивности на фоне крайней гиперсимпатикотонии, что могло косвенно свидетельствовать о во­влечении в процессы возбуждения гипоталамических и стволовых структур, являющихся высшими центрами вегетативной регуля­ции.

На фоне гиперсимпатикотонии в обеих группах четко определя­лись функциональ­ные нару­шения со стороны ССС, превышавшие у новорожденных II группы 75,0% и выражавшиеся в раннем неонатальном периоде патогномоничными симптомами: периорбитальными отеками (12.2%), надчревной пульсацией (6,1%), гепатомегалией (5,5%), что расце­нивалось как проявления затрудненной постнатальной адаптации ССС, представленной симптомокомплек­сом неонатальной легочной гипертензии или постгипоксической кардиопатией. Клинические симптомы нарушения кровообращения, преобладавшие у детей II группы (17,0; 58,9%), сохранялись на протяжении всего неонатального пери­ода при сниже­нии их интен­сивности к концу позднего неонатального периода более отчетливо в I группе.

Для выявления особенностей адаптации ССС проведено изучение ультразвуковых показателей гемоди­намики. Индивидуальные гемодинамические реакции определили формирование различных типов гемодинамики (гипово­лемический, гипокине­тический, гиперкинетический, нормокинетический) (таблица 2).

Таблица 2

Распределение новорожденных с перинатальным поражением ЦНС в зависимости от типов гемодинамики

Группы

Гипокинетический

Нормокинетический

Гиперкинетический

Гиповолемический

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

I группа, n=270

40

14,8

128

47,4

100

37,0

2

0,8

II группа, n=180

44

24,4

23

12,8

103

57,2

10

5,6

Контрольная группа, n=30

-

-

19

63,3

11

36,7

-

-

Примечание: проценты указаны к числу детей в группах.

При сопоставлении типов гемодинамики и показателей вегетативной регуляции установлено, что у новорожденных с гиповолемическим и гипокинетическим типами гемодинамики определялись наиболее низкие показатели ударного объема, имели место наиболее выраженная гиперсимпатикотония с асимпатикотонической вегетативной реактивностью.

Рассмотренные типы гемодинамики характеризовались значительными изменениями параметров центральной и периферической гемодинамики. Так, изменения до 70,0% от нормы конечно-диастолического объема, снижение степени укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу до 63,8% и снижение фракции изгнания до 77,1% обусловили низкие показатели ударного объема. Неизбежной компенсаторной мерой в этой ситуации явились повышение общего и периферического удельного сопротивления, что приводило к увеличению нагрузки на сердечную мышцу и снижению сократительной способности миокарда. В итоге на фоне обсуждаемых типов гемодинамики, особенно на фоне гиповолемии, определялись клинические признаки недостаточности по большому (гепатомегалия, надчревная пульсация, разлитой сердечный толчок) и малому (периоральный и периорбитальный цианоз, тахикардия) кругу кровообращения.

Следует обратить внимание, что у новорожденных с гипокинетическим типом гемодинамики на фоне высоких показателей конечно-диастолического и конечно-систолического объемов имело место снижение сократительной способности миокарда, что свидетельствовало об использовании экстракардиальных факторов компенсации (снижение общего и удельного периферического сопротивления) в ответ на повышение ударного объема. Приведенные данные позволяют считаться с проявлениями дезадаптации ССС и при гиперкинетическом типе гемодинамики.

Заключение. Приведенные результаты исследования свидетельствуют о сложных механизмах постнатальной адаптации ССС у детей, перенесших церебральную ишемию, но не отражают всех механизмов взаимодействия гемодинамических факторов и компенсаторных механизмов формирования транзиторной постгипоксической ишемии миокарда у данного контингента. Неадекватная гемодинамиче­ская нагрузка на миокард желудочков сердца может усиливать возникаю­щие на фоне гипоксии ишемические изменения в сердечной мышце, формируя замкнутый круг. Одновременно нельзя исключить негативного влияния ишемии миокарда, являющейся при­чиной снижения об­щей сократительной способности желудочков сердца и ограничивающей величину сердеч­ного выброса. В результате в системе общего кровообращения происходят адаптацион­ные сдвиги, ограничивающие гемодинамическую нагрузку на сердце новорож­денного, отражением чего является, например, формирование исходного гипокинетического типа кровообращения. Несмотря на высокие компенсаторные возможности детского орга­низма, структурные особенности и возникающие в их основе взаимодействия механизмов адаптации в конкретных случаях могут быть неоднозначны, не всегда предсказу­емы в плане ближайшего и отдаленного прогноза. Неонатальная легоч­ная гипертензия и гипокинетический тип гемодинамики являются неблагоприят­ными показателями адаптации ССС и факторами риска развития постгипоксической ише­мии миокарда, сохраняющейся в после­дующие периоды раннего детства.


Библиографическая ссылка

Лукьянова Е.А., Бережанская С.Б., Тодорова А.С. ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС // Современные проблемы науки и образования. – 2019. – № 3.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=28895 (дата обращения: 04.06.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074