В настоящее время гипоксология продолжает занимать достойное место, изучая системы адаптации, приводящие к перераспределению кровоснабжения таким образом, чтобы обеспечить работу головного мозга и миокарда, дыхательные функции легкого и механизмы тканевой биохимической адаптации, раскрытые в последнее десятилетие достижениями молекулярной биологии [1]. Адаптация в различных ситуациях и на всех этапах жизни, особенно в раннем онтогенезе, является важным фактором благополучия и одним из фундаментальных свойств организма [2]. Показателем адаптационно-приспособительных реакций организма к воздействию гипоксии является сердечно-сосудистая система (ССС), на работу которой ведущее влияние оказывает вегетативная нервная система (ВНС).
ВНС человека начинает функционировать с эмбрионального периода, причем лимбико-ретикулярный комплекс особенно уязвим в критические периоды онтогенеза (5-16, 20-25, 32-34 недели гестации), в связи с чем его функциональная недостаточность, наряду с генетической предрасположенностью, обусловлена гипоксическим воздействием в данные периоды [3]. Важность в изучении проблемы заключается в ее распространенности, негативном влиянии на плод и формировании последующих необратимых последствий в тканях растущего плода.
Полученные данные свидетельствуют о том, что нарушение адаптации ЦНС новорожденных в целом, и в частности ее вегетативного отдела, является важным регулирующим звеном в развитии функциональных и органических нарушений в ряде систем организма [4; 5], в числе которых особое место занимает ССС.
Характер и степень глубины гипоксии определяют отличия перинатальных гипоксически-ишемических поражений, которые могут быть представлены как незначительными функциональными нарушениями, так и грубыми, вплоть до пороков в различных системах организма.
Цель исследования: изучение гемодинамики в зависимости от состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности, что позволит оценить адаптивные процессы в неонатальном периоде после перенесенного перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС.
Материал и методы исследования. В число обследованных (n=450) вошли доношенные новорожденные с церебральной ишемией средней степени тяжести (n=270, I группа) и дети с церебральной ишемией тяжелой степени (n=180, II группа). Контрольную группу составили 30 детей, родившихся при неосложненном течении беременности и родов и не имевшие в неонатальном периоде изменений со стороны ЦНС.
Оценка вегетативных функций проводилась по одному из основных параметров функционирования ВНС – вариабельности сердечного ритма на основании интегральных показателей: мода (Мо, сек) – наиболее часто встречающееся значение длительности интервала R-R, определяющее активность гуморального звена регуляции ритма сердца; амплитуда моды (АМо, %) – количество наиболее часто встречающихся значений кардиоинтервалов в процентах к общему числу зарегистрированных, отражающее состояние активности симпатического отдела ВНС; вариационный размах (ВР, сек) – разность между максимальным и минимальным значениями длительности кардиоинтервалов, отражающая уровень активности парасимпатического отдела ВНС; индекс напряжения (ИН, стресс-индекс) регуляторных систем, характеризующий уровень функционирования центрального контура регуляции ритма сердца, который рассчитывали по формуле: ИН=АМо/(2МохВР).
Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) проводили на основе применения 12 общепринятых отведений на трехканальном кардиографе «Bioset – 3000».
Эхокардиография осуществлялась с помощью ультразвукового аппарата «Vivid-3 Pro» (General Electric, США), снабженного секторальным и микроконвексным эхокардиографическими датчиками с частотой 3-5 МГц.
Статистический анализ результатов исследования проведен с помощью программного пакета Statistica 60. Для оценки достоверности различий использовались параметрические и непараметрические критерии (различия между группами считались достоверными, если уровень их значимости не превышал 0,05).
Тяжесть течения заболевания определялась в соответствии с классификацией перинатальных поражений нервной системы у новорожденных [6] и диагностических критериев по Ю.И. Барашневу (2005). Неврологический статус оценивали синдромологически, принимая во внимание физиологические особенности доношенного новорожденного, оценивая общий вид, позу, мышечный тонус, спонтанную двигательную активность, характер и быстроту угасания сухожильных, кожных, безусловных рефлексов, состояние черепно-мозговой иннервации.
Критериями исключения из исследования явились: наличие хромосомной и моногенной патологии, пороков и аномалий развития головного и спинного мозга, врожденной эндокринной патологии, дети от многоплодной беременности, с гнойно-септическими и внутриутробными вирусными и вирусно-бактериальными заболеваниями, хронической соматической патологией.
Результаты исследования и их обсуждение. Принимая во внимание, что механизм действия на эмбрион и плод большинства вредных факторов единый – гипоксия, к которой растущие ткани высокочувствительны [7], в изучении состояния здоровья новорожденных большое внимание было уделено определению факторов риска, отрицательно воздействующих на организм плода еще внутриутробно с последующим нарушением становления жизненно важных систем, в том числе ЦНС, ВНС и ССС [8].
Следует отметить высокую распространенность патологии матерей в обеих группах, что определяет в конечном итоге постнатальные расстройства из-за хронической внутриутробной гипоксии, в том числе развитие вегетативной дисфункции.
Установлено в обеих группах, особенно во второй, достаточно большое число матерей в неблагоприятном детородном возрасте, в том числе большой процент возрастных первородящих (25,1; 33,3%), имевших пропорционально возрасту накопление экстрагенитальной патологии, гинекологических заболеваний, способствовавших развитию осложнений беременности и родов. Обращала на себя внимание частота вегето-сосудистой дистонии (59,2; 83,3%), хронической патологии ЛОР-органов (8,4; 22,6%), мочевыделительной системы (11,1; 16,6%), эндокринной патологии изолированной и сочетанной: ожирения I-II степени (11,1; 28,8%), нарушения функции щитовидной железы (9,2; 14,4%), дисфункции коры надпочечников(4,4; 14,4%).
В структуре осложнений беременности определен высокий процент анемий (17,7; 58,8%) и гестозов, как ранних (15,5; 22,2%), так и поздних (4,4; 26,6%), фетоплацентарной недостаточности (11,8; 22,2%), угрозы прерывания беременности (9,6; 54,4%).
Оценку 0-3 балла во II группе имели 28 детей, 8-9 баллов только 15 из 180 новорожденных, в то время как в I группе 168 детей из 270 родились с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, а с оценкой ниже 4-4 баллов лишь 10 новорожденных.
Не вызывают удивления значительные отличия в структуре неврологических нарушений в обследованных группах новорожденных. Просматривается четкая взаимосвязь между оценкой по Апгар и тяжестью состояния при рождении, откуда вытекают значительные отличия по характеру и тяжести изменений в обследованных группах новорожденных. Если в I группе наиболее часто встречались синдром повышенной возбудимости (56,2%) и двигательные нарушения, характеризовавшиеся снижением (40,7%) или повышением (41,8%) тонуса мышц конечностей в комплексе с пирамидной недостаточностью (48,8) и вегето-висцеральными дисфункциями (56,2%), то во II группе лидировал синдром угнетения (62,2%) сочетавшийся в 71,1% с вегетативными нарушениями, в первую очередь со стороны ССС и органов пищеварения, в числе которых наиболее значимы функциональные нарушения со стороны желудка, желчевыводящей системы, дискинезии кишечника. Указанный контингент новорожденных имел, как правило, в 40,0% наблюдений гемоликвородинамические нарушения с клиническими, нейросонографическими и доплерографическими проявлениями.
По результатам транскраниальной доплерографии наиболее выраженные изменения церебрального кровотока отмечены у детей II группы. С учетом клинических данных, наименее благоприятно оценивался гипокинетически-гипертонический тип церебрального кровотока, характеризовавшийся снижением средней систолической скорости кровотока (медиана – 0,65 [0,57-0,69], 0,47 [0,39-0,62] см/сек), повышением показателей периферического сосудистого сопротивления в среднемозговой артерии (IR – 0,70 [0,51-0,94], 0,74 [0,36-0,96]) и церебральной венозной дисгемией.
Почти у 20% новорожденных II группы имел место судорожный синдром (против 9,2% в I группе).
Еще раз обращаем внимание на частоту вегето-висцеральных дисфункций, выявленных более чем у половины новорожденных I группы и практически 2/3 детей из общего числа во II. Неонатальный период, особенно его ранний этап, требует повышенной способности организма новорожденного противодействовать выраженному влиянию стрессоров, в связи с чем здоровье в неонатальном периоде, как и в другие этапы детства, является результатом нормальной адаптации к условиям среды, в которую попадает организм. Роды и ранний неонатальный период требуют максимального напряжения адаптационных способностей, что усиливается на фоне церебральной патологии перинатального гипоксически-ишемического генеза. В условиях стресса формируется индивидуальная функциональная система адаптивного поведения, включающая в себя элементы управления ВНС и эффекторные системы (висцеральные системы, в числе которых лидирующее место принадлежит ССС). Указанное объясняет большие колебания ИН, превышавшего в большом числе случаев (более 60%) 1000 у.е. Только в 11-12% наблюдений ИН колебался от 200-500 у.е., что расценивалось как наименее выраженная симпатикотония (таблица 1).
Таблица 1
Распределение обследованных новорожденных в группах в зависимости от степени гиперсимпатикотонии
Группы |
200-500 у.е. |
501-1000 у.е. |
Свыше 1001 у.е. |
|||
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
I группа, n=270 |
32 |
11,9 |
104 |
38,5 |
134 |
49,6 |
II группа, n=180 |
21 |
11,7 |
44 |
24,4 |
115 |
63,9 |
Контрольная группа, n=30 |
26 |
86,7 |
4 |
13,3 |
- |
- |
Примечание: проценты указаны к числу детей в группах.
Результаты кардиоинтервалографического исследования свидетельствовали об укорочении сердечного цикла, а следовательно, Мо (0,39±0,01; 0,38±0,01 сек), увеличении АМо (61,60±10,25; 64,47±12,50%), уменьшении ВР (0,08±0,02; 0,07±0,01 сек).
Математический анализ вариабельности сердечного ритма позволил говорить об активации механизмов регуляции организма, прежде всего за счет симпатоадреналовой системы. Ее активация, благодаря синтезу и депонированию в разных органах и системах катехоламинов, определяет адаптивные реакции, особенно в экстремальных ситуациях, каковыми для новорожденных являются сам родовой стресс, ранний и даже поздний неонатальные периоды. Именно в эти сроки в связи с незрелостью систем, повышенной чувствительностью к гипоксии и гипогликемии может нарушаться последовательность регуляторной роли и взаимоотношений между дофамином, норадреналином, адреналином.
При анализе показателей КИГ в ответ на дозированную физическую нагрузку в группах обследованных детей выявлены существенные различия, определившие и особенности вегетативной реактивности. На фоне гиперсимпатикотонии у большинства новорожденных I группы определялась нормальная вегетативная реактивность (64,7%). Во II группе только каждый третий из числа обследованных имел нормальную вегетативную реактивность. Оставшиеся 2/3 представлены асимпатикотонической и гиперсимпатикотонической вегетативной реактивностью (37,5; 28,1%).
Показатели КИГ четко зависели от тяжести и симптомокомплекса церебральной патологии. Синдром угнетения, выраженные нарушения гемо- и ликвородинамики, пароксизмальные состояния, сопровождавшиеся ЭЭГ-изменениями, особенно эпилептическими паттернами, определяли наиболее грубые нарушения вегетативной реактивности на фоне крайней гиперсимпатикотонии, что могло косвенно свидетельствовать о вовлечении в процессы возбуждения гипоталамических и стволовых структур, являющихся высшими центрами вегетативной регуляции.
На фоне гиперсимпатикотонии в обеих группах четко определялись функциональные нарушения со стороны ССС, превышавшие у новорожденных II группы 75,0% и выражавшиеся в раннем неонатальном периоде патогномоничными симптомами: периорбитальными отеками (12.2%), надчревной пульсацией (6,1%), гепатомегалией (5,5%), что расценивалось как проявления затрудненной постнатальной адаптации ССС, представленной симптомокомплексом неонатальной легочной гипертензии или постгипоксической кардиопатией. Клинические симптомы нарушения кровообращения, преобладавшие у детей II группы (17,0; 58,9%), сохранялись на протяжении всего неонатального периода при снижении их интенсивности к концу позднего неонатального периода более отчетливо в I группе.
Для выявления особенностей адаптации ССС проведено изучение ультразвуковых показателей гемодинамики. Индивидуальные гемодинамические реакции определили формирование различных типов гемодинамики (гиповолемический, гипокинетический, гиперкинетический, нормокинетический) (таблица 2).
Таблица 2
Распределение новорожденных с перинатальным поражением ЦНС в зависимости от типов гемодинамики
Группы |
Гипокинетический |
Нормокинетический |
Гиперкинетический |
Гиповолемический |
||||
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
I группа, n=270 |
40 |
14,8 |
128 |
47,4 |
100 |
37,0 |
2 |
0,8 |
II группа, n=180 |
44 |
24,4 |
23 |
12,8 |
103 |
57,2 |
10 |
5,6 |
Контрольная группа, n=30 |
- |
- |
19 |
63,3 |
11 |
36,7 |
- |
- |
Примечание: проценты указаны к числу детей в группах.
При сопоставлении типов гемодинамики и показателей вегетативной регуляции установлено, что у новорожденных с гиповолемическим и гипокинетическим типами гемодинамики определялись наиболее низкие показатели ударного объема, имели место наиболее выраженная гиперсимпатикотония с асимпатикотонической вегетативной реактивностью.
Рассмотренные типы гемодинамики характеризовались значительными изменениями параметров центральной и периферической гемодинамики. Так, изменения до 70,0% от нормы конечно-диастолического объема, снижение степени укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу до 63,8% и снижение фракции изгнания до 77,1% обусловили низкие показатели ударного объема. Неизбежной компенсаторной мерой в этой ситуации явились повышение общего и периферического удельного сопротивления, что приводило к увеличению нагрузки на сердечную мышцу и снижению сократительной способности миокарда. В итоге на фоне обсуждаемых типов гемодинамики, особенно на фоне гиповолемии, определялись клинические признаки недостаточности по большому (гепатомегалия, надчревная пульсация, разлитой сердечный толчок) и малому (периоральный и периорбитальный цианоз, тахикардия) кругу кровообращения.
Следует обратить внимание, что у новорожденных с гипокинетическим типом гемодинамики на фоне высоких показателей конечно-диастолического и конечно-систолического объемов имело место снижение сократительной способности миокарда, что свидетельствовало об использовании экстракардиальных факторов компенсации (снижение общего и удельного периферического сопротивления) в ответ на повышение ударного объема. Приведенные данные позволяют считаться с проявлениями дезадаптации ССС и при гиперкинетическом типе гемодинамики.
Заключение. Приведенные результаты исследования свидетельствуют о сложных механизмах постнатальной адаптации ССС у детей, перенесших церебральную ишемию, но не отражают всех механизмов взаимодействия гемодинамических факторов и компенсаторных механизмов формирования транзиторной постгипоксической ишемии миокарда у данного контингента. Неадекватная гемодинамическая нагрузка на миокард желудочков сердца может усиливать возникающие на фоне гипоксии ишемические изменения в сердечной мышце, формируя замкнутый круг. Одновременно нельзя исключить негативного влияния ишемии миокарда, являющейся причиной снижения общей сократительной способности желудочков сердца и ограничивающей величину сердечного выброса. В результате в системе общего кровообращения происходят адаптационные сдвиги, ограничивающие гемодинамическую нагрузку на сердце новорожденного, отражением чего является, например, формирование исходного гипокинетического типа кровообращения. Несмотря на высокие компенсаторные возможности детского организма, структурные особенности и возникающие в их основе взаимодействия механизмов адаптации в конкретных случаях могут быть неоднозначны, не всегда предсказуемы в плане ближайшего и отдаленного прогноза. Неонатальная легочная гипертензия и гипокинетический тип гемодинамики являются неблагоприятными показателями адаптации ССС и факторами риска развития постгипоксической ишемии миокарда, сохраняющейся в последующие периоды раннего детства.
Библиографическая ссылка
Лукьянова Е.А., Бережанская С.Б., Тодорова А.С. ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС // Современные проблемы науки и образования. – 2019. – № 3. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=28895 (дата обращения: 29.03.2024).