Синдром Бругада (СБ) – это клинико-электрокардиографический синдром, объединяющий случаи синкопальных состояний и внезапной сердечной смерти (ВСС) вследствие фатальных желудочковых аритмий (полиморфной желудочковой тахикардии (ЖТ), и фибрилляции желудочков (ФЖ)), у больных без органических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и электролитных нарушений, передающийся по аутосомно-доминантному типу [1; 2].
Эпидемиология. В различных этнических группах частота встречаемости СБ варьирует [3]. Наиболее часто СБ встречается в странах Юго-Восточной Азии (более 4 случаев на 10 тыс. населения), а наиболее редко - в Северной Америке (0,03 случая на 10 тыс. населения) [4]. Одной из причин, которая в настоящее время продолжает обсуждаться, высокой распространенности СБ в странах Юго-Восточной Азии считают большое содержание калия в пище и жаркий климат. На территории Европы, а также Российской Федерации, частота встречаемости от 1 до 3 случаев на 10 тыс. населения, чаще наблюдается у лиц кавказского этнического типа [5]. Представленные статистические показатели, по всей видимости, далеки от истинных, так как часто СБ протекает асимптомно, а при наличии симптоматического течения диагностика затруднена в связи с низкой информированностью врачей о данном синдроме, а также отсутствием доступного проведения генетического исследования.
Наиболее часто этот синдром наблюдается среди мужчин 30-40 лет (в 70-80% случаев), что обусловлено, по всей видимости, более высокой концентрацией тестостерона [6].
Краткий исторический экскурс. Открытие СБ произошло в 1992 году и принадлежит двум братьям, испанским врачам-кардиологам Педро и Джозефу Бругада. Они опубликовали результаты наблюдения 8 пациентов (6 мужчин и 2 женщины) без органических поражений со стороны сердечно-сосудистой системы, имевших в анамнезе синкопальные состояния и эпизоды ВСС. Общими признаками данных пациентов являлась блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и элевация сегмента ST в правых грудных отведениях на электрокардиограмме (ЭКГ), а также пароксизм полиморфной ЖТ во время синкопальных состояний. Впоследствии имплантировали кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) 5 больным, один из которых умер во время имплантации, остальным проводилась консервативная терапия бета-адреноблокаторами или амиодароном [7]. Бета-адреноблокаторы и амиодарон не продемонстрировали доказанную эффективность в снижении риска развития ВСС у пациентов с СБ.
Этиология. Данный синдром является генетически обусловленным, передающимся по аутосомно-доминантному типу примерно в 50% семейных случаев. В 25% семейных случаев тип наследования синдрома неясен, а в 15% больные не имеют характерного семейного анамнеза, что объясняется наличием спорадических мутаций.
В 1998 году Chen Q. с соавторами описали мутации в гене SCN5 у пациентов с СБ. Данный ген SCN5А кодирует структуру белка α-субъединицы Na-каналов кардиомиоцитов (локус 3p21, 28 экзонов). При мутации гена SCN5А снижается количество и/или ускоряется инактивация Na-каналов, что обуславливает гетерогенность рефрактерных периодов, вследствие чего и создаются предпосылки для развития желудочковых аритмий по типу reentry. Выраженность клинических проявлений СБ пропорционально зависит от степени повреждения Na-каналов. В последующем было выявлено более 160 различных мутаций гена SCN5A, что, по всей видимости является одной из причин разнообразных клинических проявлений СБ [8]. Мутации гена SCN5A также могут способствовать появлению синдрома удлиненного интервала Q-T (3 тип), прогрессирующего нарушения проводимости (болезнь Ленегра), синдрома слабости синусового узла, атриовентрикулярной блокады, синдрома внезапной детской смерти [9]. В настоящее время известно как минимум еще четыре гена (GPD1L, CACNA1b, CACNA2c, SCN4B), мутации в которых могут привести к развитию СБ [10; 11]. ДНК-диагностика на территории РФ доступна при исследовании мутаций в генах SCN5A и SCN4B.
Помимо генетических нарушений, в развитии фатальных аритмий при СБ немалую роль играет также вегетативная нервная система. Активация парасимпатической нервной системы или торможение симпатической является провокатором развития полиморфной ЖТ и ФП при СБ, что объясняет развитие синкопальных состояний преимущественно в вечерние и ночные часы.
Таким образом, СБ является примером каналопатий. До сих пор остается предметом обсуждений точный механизм ЭКГ-изменений и аритмогенеза при СБ.
Диагностика. Синдром Бругада может встречаться в любой возрастной группе, но, как правило, СБ манифестирует в возрасте 30-40 лет. У лиц мужского пола данный синдром отмечается в 8-10 раз чаще, чем у женского пола. Риск развития ВСС у мужчин с СБ в 5,5 раз выше.
Течение СБ бывает с явными клиническими признаками и асимптомным. Наиболее частыми клиническими проявлениями СБ являются: перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение, часто с последующим синкопальным состоянием, присоединением судорог, нарушением дыхания и остановкой сердечной деятельности [12]. Иногда СБ может протекать без синкопэ, но с появлением внезапной слабости, бледности и перебоями в работе сердца. Клинические проявления СБ, как правило, возникают в вечернее и ночное время (в 93,3% случаев), реже - в дневное время в покое. У ряда пациентов отмечается асимптомное течение и диагноз СБ можно заподозрить при случайном выявлении изменений на ЭКГ («своеобразный» подъем сегмента ST в V1-V3) [13]. Фебрильная лихорадка, переедание, прием алкоголя, кокаина могут спровоцировать или усугубить клинические проявления СБ. В анамнезе жизни у пациентов с СБ следует обратить внимание на случаи синкопальных состояний, сопровождающиеся нарушением ритма, ВСС у родственников, в первую очередь молодого возраста, а также наличие диагностированного СБ. При физикальном обследовании, как правило, отклонений от нормы у данной категории пациентов не выявляется, что должно обратить на себя внимание и способствовать дальнейшему диагностическому поиску.
Первостепенное значение в постановке диагноза СБ имеет ЭКГ-диагностика и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, которые позволяют выявить признаки полной или неполной БПНПГ в сочетании с характерным подъемом сегмента ST в отведениях с V1 по V3, в том числе и при транзиторном течении синдрома [14]. В соответствии с ЭКГ-картиной в правых грудных отведениях выделяют три типа СБ [15]. 1-й тип характеризуется элевацией сегмента ST равным или более 2 мм в виде свода (јoved type, или, образно, тип «бультерьера»), переходящей в отрицательный зубец Т. 2-й тип характеризуется седловидной элевацией сегмента ST (saddle-back type), переходящей в положительный или двухфазный зубец Т. 3-й тип характеризуется элевацией сегмента ST в виде свода или седла менее 1 мм. В настоящее время, в соответствии с согласительным документом, постановка диагноза СБ без дополнительных исследований возможна при наличии 1 типа ЭКГ-картины [16-19]. При симптомном течении наиболее часто встречается 1-й тип ЭКГ-картины СБ, при асимптомном – 2-й и 3-й типы.
В связи с тем что одной из причин возникновения СБ является дисфункция Na-каналов, то для верификации диагноза и стратификации риска используют антиаритмики I класса (флекаинамид, аймалин, прокаинамид). Блокаторы Na-каналов могут провоцировать манифестацию ЭКГ-признаков СБ, что используется для уточнения диагноза и стратификации риска. Проведение данной пробы должно происходить при постоянном мониторировании деятельности сердечно-сосудистой системы и готовности к оказанию реанимационных мероприятий, в связи с высоким риском возникновения фатальных аритмий [20]. Для постановки диагноза проба с блокаторами Na-каналов может быть рекомендована пациентам с СБ со 2-м и 3-м типами ЭКГ-проявлений, а также пациентам с нормальной ЭКГ при наличии клинических признаков, позволяющих заподозрить СБ. Положительным результатом пробы будет являться у пациентов с неизмененной исходной ЭКГ или при 2-м и 3-м типе ЭКГ-картины СБ повышение волны J в абсолютном значение на 2 мм и более в правых грудных отведениях с БПНПГ или без нее; а также преобразование 2-го или 3-го типа ЭКГ-картины в 1-й тип. Преобразование 3-го типа ЭКГ во 2-й тип расценивается как сомнительная проба. Прекратить проведение пробы следует при положительном результате, развитии желудочковых аритмий или при расширении комплекса QRS более чем на 30%. Отрицательный результат пробы не является основанием для снятия диагноза СБ, а может только свидетельствовать о другом механизме возникновения данного синдрома.
Диагностическая ценность использования электрофизиологического исследования (ЭФИ) при СБ в настоящее время обсуждается. У пациентов с СБ при индуцируемой устойчивой ЖТ во время ЭФИ риск ВСС в течение года в восемь раз выше по сравнению с общим уровнем [21].
Генетическое исследование на предмет мутации гена SCN5A особенно актуально для раннего выявления близких родственников с потенциальным риском у пациентов с диагностированным СБ. Семейной паре, в которой один из супругов страдает СБ или имеет родственников с подтвержденным диагнозом СБ, при планировании беременности следует обязательно провести генетическое исследование для оценки риска рождения ребенка с синдромом Бругада, а также решения вопроса о тактике ведения беременности и родов. Проведение генетического исследования на территории РФ возможно только в крупных городах. Мутации гена SCN5A при СБ обнаруживаются менее чем в 30% случаев, что указывает на возможность наличия других этиологических факторов [22]. Проведение генетического исследования рекомендуется всем симптоматическим пациентам с личным анамнезом ВСС и асимптомным больным со спонтанным или индуцированным СБ 1-го типа ЭКГ-картины в случае положительного семейного анамнеза ВСС, а также при наличии дисфункции синусового узла или большого увеличения продолжительности QRS (более 30 мс) на фоне введения антиаритмиков I класса [23].
Достаточно часто СБ сопровождается рядом дополнительных изменений на ЭКГ (синдром слабости синусового узла, AV блокады I степени, удлинение интервала QT, фибрилляция предсердий), каждый из которых по отдельности не дает право заподозрить СБ [24].
Дифференциальная диагностика. Синдром Бругада необходимо дифференцировать, в первую очередь, с блокадой правой ножки пучка Гиса, острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, перикардитом, синдромом ранней реполяризации желудочков, вазоспастической стенокардией, тромбоэмболией легочной артерии, передозировкой антидепрессантов, электролитными нарушениями (гиперкальциемия, гиперкалиемия) [25].
Лечение. Пациенты с СБ на протяжении всей жизни, вне зависимости от тактики лечения, должны пожизненно находиться под амбулаторным наблюдением кардиолога.
Ведение пациентов с аритмическими синдромами предполагает оценку степени риска развития ВСС [26]. Наиболее высокий риск развития ВСС в течение года (7,7%) отмечается у пациентов, переживших фатальную аритмию; высокий риск (1,9%) - у пациентов, имеющих синкопе в анамнезе; наименьший риск (0,5%) - у асимптомных пациентов с ЭКГ-признаками СБ 1-го типа [27].
Пациентам с СБ не рекомендуется заниматься профессиональным спортом ввиду того, что регулярная физическая активность может привести к повышению тонуса блуждающего нерва и тем самым увеличить вероятность развития фатальных аритмий [28; 29].
В 2015 г. Европейским обществом кардиологов были представлены клинические рекомендации по лечению пациентов с желудочковыми нарушениями ритма и профилактике внезапной сердечной смерти, в которых были освещены вопросы коррекции образа жизни пациентов с диагностированным СБ, показания для медикаментозной и хирургической терапии [30]. Представленные мероприятия по коррекции образа жизни включают: исключение приема лекарственных препаратов, которые могут провоцировать элевацию сегмента ST в правых грудных отведениях, ограничение избыточного употребления алкоголя, переедания, своевременный прием жаропонижающих препаратов при гипертермии любой этиологии. Назначение хинидина или изопротеренола следует рассматривать у пациентов с СБ для лечения «электрического шторма». Назначение хинидина может рассматриваться у пациентов, имеющих показания к ИКД, в случае когда данная процедура противопоказана или имеется отказ пациентов, а также при необходимости лечения суправентрикулярных аритмий. Имплантация ИКД рекомендована пациентам с диагностированным СБ, которые пережили остановку сердечной деятельности и/или имеют задокументированную спонтанную устойчивую ЖТ. Имплантацию ИКД следует рассматривать у пациентов со спонтанными ЭКГ-проявлениями 1-го типа СБ и синкопальными состояниями в анамнезе.
В клинических рекомендациях «Желудочковые аритмии» ФГБУ «ННПЦССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ Центра хирургической и интервенционной аритмологии 2017 года также освещены вопросы коррекции образа жизни, консервативного и хирургического лечения СБ. При коррекции образа жизни пациентов с СБ, помимо вышеуказанных рекомендаций, добавляется исключение антиаритмических препаратов IС класса (включая флекаинид и пропафенон) и IA класса (включая прокаинамид и дизопирамид), а также лекарственных препаратов с потенциально аритмогенным действием, представленных на сайте http://brugadadrugs.org. Показания к консервативной терапии схожи с представленными в Клинических рекомендациях Европейского общества кардиологов. Имплантация кардиовертер-дефибриллятора рекомендована пациентам с СБ, имеющим указания на эпизод сердечного ареста в анамнезе; со спонтанным подъемом сегмента ST в правых грудных отведениях в сочетании с эпизодами синкопе в анамнезе; с верифицированной ЖТ, не приведшей к остановке сердечно-сосудистой деятельности [31].
В соответствии с рекомендациями Консультативного совета BrugadaDrugs.org лекарственные препараты разделены на 4 группы, что значительно помогает в ведении пациентов данной категории. Красный список: лекарства, которых следует избегать пациентам с синдромом Бругада (аймалин, аллапинин, прокаинамид, пропафенон, амитриптилин, кломипрамин, прокаин, пропафол и другие). Оранжевый список: препараты, которые желательно избегать пациентам с синдромом Бругада (амиодарон, лидокаин, пропранолол, верапамил, карбамазепин, клотиапин, кетамин, трамодол, димедрол, индапамд, метоклопрамид и другие). Зеленый список: препараты, которые могут оказывать антиаритмическое действие у пациентов с синдромом Бругада (хинидин, изопротеренол). Синий список: препараты, используемые для диагностики синдрома Бругада (аймалин, прокаинамид, флеинид и другие).
В настоящее время не существует лекарственных препаратов с доказанной эффективностью для лечения пациентов с СБ, единственным методом, снижающим риск развития ВСС, является ИКД [32]. Пациенты с ИКД пожизненно находятся под наблюдением кардиолога, а также кардиохирурга.
Заключение. Синдром Бругада - это клинико-электрокардиографический феномен, передающийся по аутосомно-доминантному типу и связанный с высокой вероятностью развития фатальных аритмий и ВСС. Несмотря на сравнительную редкость СБ в популяции, необходима его своевременная диагностика. Большую сложность в диагностике представляет асимптомное течение СБ. Единственным доказательным методом лечения СБ является ИКД. Прогноз при СБ крайне неблагоприятный, летальность достигает 11-30%, в связи с чем данный синдром можно рассматривать как предиктор внезапной сердечной смерти.
Библиографическая ссылка
Блинова В.В., Богданова Т.М., Ильин А.А., Нагоева М.Р. СИДРОМ БРУГАДА - ПРЕДИКТОР ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ // Современные проблемы науки и образования. – 2019. – № 2. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=28703 (дата обращения: 17.04.2024).