Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,737

ПРОБЛЕМА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Сагитова Г.Р. 1 Отто Н.Ю. 1 Супрун С.В. 2 Чершембеева Э.С. 1 Черниговский Р.А. 1 Отто А.И. 1
1 ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России
2 Астраханское ГБУЗ АО «Городская поликлиника № 10»
Плохое самочувствие и неспособность выполнять привычные нагрузки, снижение успеваемости в связи со снижением памяти у детей школьного возраста, подверженность частым простудным заболеваниям и задержка психомоторного развития у детей раннего возраста – это лишь малая часть клинических проявлений железодефицитной анемии (ЖДА). ЖДА способствует снижению интеллектуального потенциала страны. Ребенок с ЖДА не способен достичь или надолго удержать высокие успехи в школе и спорте. Было обследовано 1091 детей и подростков (0-17 лет), обратившихся на прием к гематологу с подозрением на различные гематологические заболевания. Были выявлены гендерные характеристики ЖДА у детей Астраханского региона. Результатами исследования показано, что железодефицитная анемия остается животрепещущей проблемой в педиатрии и в 21 веке, что требует дальнейшего изучения и разработки методов профилактики, которая должна проводиться уже с антенатального периода. В части образовательного процесса специалистов, важно усилить на уровне региона знания врачей первичного звена в вопросах раннего проявления ЖДА. Это привело к разработке нами ряда рекомендаций для педиатров и врачей общей практики (программы диспансерного наблюдения)
дети
железодефицитная анемия
Астраханская область
антенатальный период
1. Атлас здоровья населения Астраханской области. Астрахань: Государственное предприятие Астраханской области «Издательско-полиграфический комплекс «Волга»». 2010. 160 с., илл.
2. Сагитова Г.Р., Нураденов Х.П., Елисеев Ф.И. Медико-социальный портрет несовершеннолетнего пациента в современных условиях. // Фундаментальные исследования. 2014. №2. С.156-158.
3. Галимзянов Х.М., Квятковский И.Е., Гальцева Л.А., Сагитова Г.Р. и др. Современные технологии оздоровления детей в школьных образовательных учреждениях. Методическое пособие. Астраханская государственная медицинская академия Росздрава. Астрахань, 2010. 78 с.
4. Дроздова М.В., Тырнова E.B. Клинико-лабораторный мониторинг хронической Эпштейна - Барр вирусной инфекции у детей с лимфопролиферативным синдромом // Российская оториноларингология. 2008. №6. С.50-55.
5. Афанасьева A.A., Савенкова М.С., Неижко Л.Ю., Абдулаев А.К. Лимфаденопатия и лимфаденит у детей: диагностика и лечение // Consilium medicum. Педиатрия. 2009. № 2. С.45-48.
6. Пименова Н.Р., Сагитова Г.Р. Значение интерлейкина-8 у новорожденных с острой дыхательной недостаточностью. //Вопросы практической педиатрии. 2012. Т.7. №5. С.16-18.
7. Джабарова Е.В. Лечение острых лимфаденитов шеи в детской хирургической практике. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Ростов-на-Дону, 2012. 21 с.
8. Быкова В.В. Некоторые особенности диагностики и лечения носовых кровотечений. автореф. дис. … канд. мед. наук. С-Пб, 2004. 21 с.
9. Клинические рекомендации. Детская гематология / под ред. А.Г. Румянцева, А.А. Масчана, Е.В. Жуковской. М: ГЭОТАР Медиа, 2015. 656 с.
10. Зиновьева Г.А. Геморрагический васкулит у детей: клиника и лечение // Российский педиатрический журнал. 2013. № 1. С.24 – 26.
11. Козарезова Т.И., Климкович Н.Н. Болезни крови у детей: учебное пособие. Мн.: Белорусская наука, 2014. 383 с.
12. Юрьев В.К., Сердюков А.Г., Кабачек Н.И., Ахмедов М.Р., Сагитова Г.Р. Медико-социальная характеристика медицинских кадров Астраханской области // Социология медицины. 2007. №1. С.45-48.
13. Выклюк М.В. Ультразвуковое исследование высокого разрешения в диагностике патологии лимфатического аппарата челюстно-лицевой зоны у детей // Вестник рентгенологии и радиологии. 2009. №1. С. 16-19.

Хроническое недосыпание, нарушение режима труда, питания и других факторов, связанных с образом жизни, приводят к развитию нервно-психических заболеваний, нарушению процессов иммуногенеза [1–4]. Информационная перегрузка головного мозга вследствие эмоциональных и интеллектуальных нарушений приводит к информационным неврозам [2, 5]. Эти патологические состояния вследствие умственного, физического, нервного перенапряжения вызывают соматические и вегетативные изменения [6, 7]. Не последнее место в этом звене принадлежит железодефицитной анемии (ЖДА), которая может приводить к выраженному нарушению качества жизни пациента [8-10]. На приеме у гематолога неоднократно от родителей пациента с ЖДА можно услышать, что данное заболевание носит семейный характер и рассматривается как привычное состояние, не требующее лечения, как «наследственное». Поэтому дети с ЖДА нередко описывают свой анамнез как многолетний (это касается детей старшего возраста) и обращаются к врачу, когда анемия носит уже среднетяжелую и тяжелую степень. Родителей пугает не многолетнее плохое самочувствие (так как дебютирует анемия с сидеропенического синдрома у детей старшего возраста), а низкие цифры гемоглобина. Проблема заключается и в том, что ЖДА – это заболевание, которое приводит к выраженному нарушению качества жизни пациента. Плохое самочувствие и неспособность выполнять привычные нагрузки, снижение успеваемости в связи со снижением памяти у детей школьного возраста, подверженность рекуррентным инфекциям и задержка психомоторного развития у детей раннего возраста – это лишь малая часть клинических проявлений ЖДА [11]. Не последнее место в этой цепочке факторов играют и медицинские кадры – их осведомленность о современных особенностях течения заболеваний, профилактическая работа с детьми и родителями [12, 13].

Цель: изучить гендерные характеристики железодефицитной анемии (ЖДА) у детей и подростков Астраханской области и разработать план мероприятий по оптимизации диспансерного ведения пациентов с ЖДА на примере Астраханской области (АО).

Материалы и методы

Обследован 1091 ребенок (0–17 лет), обратившийся на прием к гематологу с подозрением на различные гематологические заболевания. Для диагноза ЖДА использованы результаты исследования гемоглобина (НВ), абсолютного содержания гемоглобина в одном эритроците (МСН), среднего объема эритроцита (МСV), степень насыщения эритроцита гемоглобином (МСНС), гематокрита (НСТ), степень выраженности анизоцитоза (RDW), эритроцитов, лейкоцитарная формула (для дифференциальной диагностики с анемиями другого генеза). В спорных случаях для уточнения диагноза проводилось исследование сывороточного железа, сывороточного ферритина, общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (св. Т4), проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы.

Таблица 1

Число посещений гематолога консультативной поликлиники с учетом возраста детей за 2017 год

Возраст

Общее количество

посещений

%

Количество посещений с ЖДА

%

До 1 года

213

19,5

171

35

1–14 лет

741

68,0

236

48,5

15–18 лет

137

12,5

80

16,5

Всего

1091

100,0

487

100,0

 

Как представлено в таблице 1, пик посещаемости гематолога консультативной поликлиники приходится на возраст 1–14 лет, что необходимо учитывать органам здравоохранения при составлении графика работы врача.

Критериями для постановки железодефицитной анемии являлись: снижение гемоглобина ниже 110 г/л (дети до 5 лет), ниже 120 г/л (дети старше 5 лет и девочки-подростки) и ниже 130 г/л (мальчики-подростки) в сочетании со снижением в первую очередь абсолютного содержания гемоглобина в одном эритроците (МСН) ниже 27 пг. и среднего объема эритроцита (МСV) ниже 80 фл., а также снижение показателя степени насыщения эритроцита гемоглобином (МСНС) ниже 320 г/л, снижение гематокрита (НСТ) ниже 30% и повышение показателя степени выраженности анизоцитоза (RDW) выше 14,5%.

Контрольная группа состояла из 80 детей, которые были осмотрены гематологом с профилактической целью.

Результаты исследования их обсуждение

Из 1091 ребенка, обратившегося на прием к детскому гематологу, железодефицитная анемия выявлена у 487 детей (45%). Согласно обследованию у 90% детей имели место снижение НВ, НСТ, МСV, МСН и повышение RDW. Число детей с тяжелой анемией составило 2% (Нв 69 г/л и ниже), средней тяжести 50% (Нв 70–90 г/л) и легкая анемия отмечалась у 48% (Нв 90–110 г/л), латентный дефицит железа (нормальный Нв, но снижены МСН, МСНС, МСV) – у 10%. Анализ числа детей и подростков из районов области и из города показал, что соотношение выявляемости ЖДА приблизительно одинаковое: на долю городских жителей приходился 41%, а сельских жителей – 59%. Максимальное число пациентов с ЖДА из районов Астраханской области отмечалось в Наримановском районе (21%), Приволжском (20%), Красноярском (14%) и Володарском (11%) районах, а минимальное – в Харабалинском (1,7%) и Черноярском (1%) районах, что, возможно, связано с удалением этих районов от консультативного центра. 35% – это дети первого года жизни. Второй пик анемии приходится на 2-й год жизни (15%), 3-й – на 4-й год жизни (7%), затем на 7-й год жизни (4,2%). До 15-летнего возраста следует благоприятный период, когда выявляемость ЖДА колеблется в диапазоне 1–2,4%, и незначительный подъем отмечается в подростковый период: в 15 лет жизни – 4%, в 16 лет – 5,5%, в 17 лет – 4%, в 18 лет – около 3%. Рассматривая гендерные различия по полу, определили, что у мальчиков железодефицитная анемия встречается чаще на первом году жизни, а старше 1 года преобладает у девочек (60%). У детей первого года жизни частота анемии начинает возрастать после 6 месяцев жизни (64%). Скорее всего это свидетельствует об истощении запасов железа в организме ребенка к данному периоду. Анализируя особенности течения беременности, мы установили, что в анамнезе детей первого года жизни с железодефицитной анемией присутствуют указания на наличие анемии у матери во время беременности (24%), на преждевременные роды (16%), на искусственное или смешанное вскармливание детей с первых месяцев жизни (18%), позднее введение прикормов (после 6–8 месяцев) или только грудное вскармливание (до 1 года) (2%), указания на пищевую аллергию (11%). Анемия чаще встречается у детей, рожденных с низкой массой тела (14%), у детей из двойни (10%), у быстро растущих детей (с быстрой прибавкой массы тела) или детей, рожденных с большой массой тела и лимфатическим типом конституции (20%), у детей с вторичным пиелонефритом, у детей 1-го года жизни на фоне гидронефроза (4%), у детей с дисфункциями кишечника (15%). У каждого пятого ребенка первого года жизни с ЖДА в анамнезе присутствовала затянувшаяся физиологическая желтуха. Это можно объяснить тем, что билирубин расщепляется железосодержащим ферментом – гемоксигеназой. В условиях дефицита железа процесс расщепления билирубина замедляется. В ходе опроса установлено, что родители (мамы) не информированы о сроках введения прикорма и объеме вводимой пищи (!). Результаты опроса родителей детей первых 2 лет жизни свидетельствуют, что только каждому третьему ребенку с ЖДА проводилась профилактика рахита, причем непродолжительный период и только на первом году жизни. У 20% детей первого года жизни с ЖДА выявлены рахитические изменения костей (увеличение лобных, теменных бугров, рахитические «четки» и «браслеты», позднее закрытие родничка) в сочетании с облысением затылка, потливостью, гипервозбудимостью. У недоношенных детей в отличие от доношенных имело место сочетание снижения абсолютного содержания гемоглобина в одном эритроците (МСН) с увеличением среднего объема эритроцита (МСV) до 100–110 фл. в 80% случаев. Согласно Клиническим рекомендациям всем недоношенным детям рекомендуется назначать фолиевую кислоту в дозе 1 мг в сутки курсом 14 дней. Опрос родителей на приеме показал, что профилактика дефицита фолиевой кислоты у недоношенных детей не проводилась. Показатель МСV нормализовался после курса лечения фолиевой кислотой в сочетании с препаратом железа, что позволяет высказать мнение о смешанном характере анемии у недоношенных детей. Опрос кормящих грудью матерей показал, что профилактика йоддефицитных заболеваний у матери и ребенка путем назначения препарата йода в профилактических дозах (калия йодид 200 мкг в сутки) в 90% случаев не проводится после рождения ребенка. Со слов мам, прием калия йодида осуществлялся только во время беременности. Необходимо объяснить, почему важен профилактический прием калия йодида (йодомарина) у детей первых 3 лет жизни. Головной мозг маленького ребенка чувствителен как к дефициту гормонов щитовидной железы, так и к дефициту микроэлемента железа. Между гормонами щитовидной железы и содержанием железа в организме есть взаимосвязь. В состав гормонов щитовидной железы тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) входят атомы йода. При дефиците йода возможно снижение синтеза Т3 и Т4, или синтез этих гормонов достигается напряженной работой щитовидной железы, при которой увеличивается ее объем. Гормоны щитовидной железы влияют на скорость обменных процессов в организме и в том числе на синтез эритроцитов, всасывание железа в желудке, усвоение витамина В12 и фолиевой кислоты. В свою очередь вследствие низкого уровня железа блокируется фермент дейодиназа, которая превращает менее активный Т4 в активный Т3 (тканевой). Число закладываемых рецепторов к Т3 в головном мозге в раннем постнатальном периоде, особенно у недоношенных детей, зависит от уровня гормона Т3. В результате нарушения синтеза Т3 и/или снижения числа рецепторов к Т3 в головном мозге биологическое действие гормонов щитовидной железы уменьшается, появляются симптомы гипотиреоза, что замыкает порочный круг. В условиях дефицита железа снижается активность еще одного важного фермента щитовидной железы – тиреопероксидазы, который участвует в непосредственном синтезе гормонов щитовидной железы и который также является железозависимым. Содержание железа в головном мозге самое высокое при рождении. При развитии сидеропении в раннем возрасте снижается продукция миелина, нарушаются процессы допаминового обмена в полосатом теле головного мозга, следствием чего могут явиться замедление становления моторных функций и поведенческие нарушения у ребенка. Допаминовые рецепторы Д2 – это железосодержащие рецепторы. Если в головном мозге снижается чувствительность Д2 рецепторов к допамину, то нарушается проведение нервных импульсов, возрастает количество эндогенных опиатов, которые снижают память.

У детей в возрасте 4–11 лет, чаще у мальчиков (70%), причиной ЖДА являлась хроническая кровопотеря на фоне носовых кровотечений. Среди подростков анемия преобладает у девочек (на фоне меноррагий). Как правило, анемия регистрировалась через 2–3 года от начала менструаций, именно поэтому возраст девушек с железодефицитными анемиями составляет 15–17 лет (90%). У каждой второй девушки при визуальном осмотре выявлен нетоксический («простой») зоб. Подтверждение отсутствия нарушения функции щитовидной железы было получено после осмотра пациенток эндокринологом, проведения УЗИ щитовидной железы, каждой пятой девушке с анемией исследовали уровень ТТГ и свободного Т4, был подтвержден эутиреодный характер зоба. В ходе опроса установлена низкая информативность девушек о количестве потери крови во время mensis, их и родителей больше волнует нерегулярность цикла. Установлено, что многие девушки считают нормальным количество менструальных потерь более 70–80 мл за цикл.

У каждого четвертого подростка с ЖДА регистрировался хронический гастродуоденит. Чем длительнее анамнез сидеропении (жалобы на выпадение волос, извращение вкуса), тем чаще выявляются косвенные признаки дефицита витамина В12 – парастезии, судорожные подергивания в икроножных мышцах и пальцах стоп, трудности при выполнении точных проб, неустойчивость в позе Ромберга. Можно предположить, что это есть следствие сидеропенического проявления со стороны желудочно-кишечного тракта – нарушение всасывания витамина В12. Исследование уровня в крови витамина В12 не проводилось, так как акцент лечения был направлен на ликвидацию железодефицитного состояния, а проявления, «подозрительные» на дефицит цианокобаламина, рассматривались как вторичные на фоне сидеропении со стороны желудочно-кишечного тракта. Исследование уровня витамина В12 в крови проводилось только у 3 пациентов с анемией, когда на догоспитальном этапе была заподозрена В12-дефицитная анемия. В первом случае подозрение на дефицит цианокобаламина возник у девочки 12 лет в связи с низким уровнем ретикулоцитов 1% и гемоглобином 40 г/л, эритроцитов 1,5х109/л при нормальной формуле крови, при сохранении нормального уровня тромбоцитов и лейкоцитов, наличии парастезий (ощущение лапок насекомых на коже), обострении гастродуоденита, легкой иктеричности склер. Ребенок экстренно госпитализирован в реанимационное отделение для проведения гемотрансфузии, исследован уровень витамина В12, диагноз «пернициозная анемия» подтвержден. Второй случай связан с выявлением значительно повышенного уровня МСV – 120 фл. (при норме до 80–94 фл.), Нв 90 г/л. В первых 2 случаях выявлено снижение уровня В12 в крови ниже 100 пг/мл. Третий случай – это ребенок 6 лет с установленной В12-дефицитной анемией аутоиммунного характера, который еженедельно получал внутримышечно 100 мкг цианокобаламина. Обратился с жалобами на выраженную слабость, Нв 58 г/л. При исследовании уровень витамина В12 в крови был в норме. У ребенка заподозрен синдром нарушенного всасывания на фоне еще одного аутоиммунного заболевания – целиакии. При дополнительном обследовании выявлены снижение в крови уровня фолиевой кислоты и антитела к глиадину. Выставлен диагноз целиакия, ребенок направлен на госпитализацию, проведена гемотрансфузия, назначены аглиадиновая диета, фолиевая кислота в дозе 5 мг в сутки. С положительной динамикой ребенок выписан.

Учитывая преобладание железодефицитной анемии у детей первого года жизни в Наримановском, Приволжском, Красноярском и Володарском районах, хочется отметить, что исследование здоровья женщин АО в рамках крупномасштабного исследования здоровья населения АО в 2004–2009 гг. показало, что в данных районах основной патологией беременных за последние годы является анемия, которая может оцениваться как одно из проявлений экстрагенитальной патологии и является критерием оценки экологического воздействия на организм человека. Например, среднеобластной среднемноголетний показатель заболеваемости беременных анемиями составил 382 на 1000 законченных беременностей. В Володарском, Приволжском и Наримановском районах этот показатель выше областного значения. Данное исследование показало, что среднеобластной среднемноголетний показатель заболеваемости анемиями составил 17,3 на 1000 детского населения. Превышение заболеваемости по области в 2 раза зарегистрировано в Красноярском районе, выше среднеобластного показатель в Володарском районе. В структуре заболеваемости детей первого года жизни болезни крови по данным исследования Астраханской области на 5-м месте после болезней органов дыхания, отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, болезней нервной системы и органов пищеварения [1].

Выводы

Исследование детей с ЖДА в Астраханской области показало высокий процент заболеваемости. Незнание пациентов и их родителей о правилах вскармливания детей, о профилактике рахита, нормальном течении mensis свидетельствует о необходимости оптимизации профилактической работы как на уровне поликлиники, так и на уровне школы.

В части образовательного процесса специалистов важно усилить на уровне региона знания врачей первичного звена в вопросах раннего проявления ЖДА. В программу диспансерного осмотра детей первого года жизни нужно ввести осмотр гематологом недоношенных детей, детей, рожденных с низкой массой тела, детей от матерей с анемией во время беременности, с угрозой прерывания беременности, с затянувшейся физиологической желтухой, детей, родившихся с большой массой тела или с избыточным набором массы, находящихся на искусственном и смешанном вскармливании, с вторичным пиелонефритом и синдромом раздраженного кишечника в возрасте 1 и 6 месяцев.

Таблица 2

Клинико-лабораторные показатели ЖДА у детей (%)

Наименование

Дети с ЖДА

абсолют.

число

(487 детей)

%

Контрол.

группа

абсолют.

число

( 80 детей)

%

Сонливость в дневное время

146

30

8

10

Утомляемость

107

22

12

15

Частые ОРВИ, о. бронхиты у детей до 2 лет

102

21

6

7,5

Нарушение со стороны нервной системы. Гипервозбудимость у маленьких детей и эмоциональная скупость у подростков

78

16

5

6,25

Мышечная гипотония (до 1 года – преимущественно гипотония передней брюшной стенки, у старших детей дисфагия – «ком» при глотании)

73

15

3

3,75

*Выпадение волос, сухие, секущиеся,
тусклые волосы

73

15

0

0

 

*Извращение вкуса. Пациенты ели мел, известку, глину, землю, песок, бумагу (обои, газету), клей, мыло, волосы (1 случай протекал с безоаром), серу со спичек, кожуру от картофеля, сырой картофель, сырую вермишель, сырое тесто, снег, лед, мороженое в больших количествах, грызут металл, дерево (карандаши, стулья с деревянными спинками), отмечаются тяга к соленой пище, пристрастие к молоку

63

13

0

0

*Пристрастие к резким запахам: канцелярского корректора, клея, лака, ацетона, красок, бензина, керосина, земли, дождя

63

13

0

0

*Ангулярный стоматит

(«заеды»)

 

53

11

0

0

Запоры

 

49

10

4

5

Кариозные зубы

39

8

1

1,25

Снижение успеваемости в школе,
снижение памяти

 

39

8

4

5

Дисфагия, чувство кома при глотании

(проявления мышечной гипотонии, чаще регистрировались у подростков)

 

29

6

1

1,25

Сухая и/или «грязная» кожа с элементами депигментации

20

4

1

1,25

*Плохой рост

ногтей, дистрофия ногтей

 

5

1

0

0

**Снижение

НВ

438

 

90

0

0

***Снижение

MCV

466

95

10

13

Снижение

MCH

438

90

0

0

Снижение

MCHС

365

75

0

0

^Снижение

HCT

467

 

96

1

1,25

^^Повышение

RDW

331

68

1

1,25

 

Как представлено в таблице 2, при сравнении двух групп пациентов (с ЖДА и контрольной) было выявлено:

1) достоверное увеличение трофических нарушений кожи и слизистых оболочек в группе с ЖДА (t=4,4);

2) достоверное снижение Hb, MCV, MCH, MCHC, HCT и увеличение RDW в группе с ЖДА (t=15,7).

Таблица 3

Сравнительная характеристика отягощенного анамнеза антенатального, перинатального и постнатального периодов
у детей первого года жизни с железодефицитной анемией (%)

Наименование

Дети с ЖДА

абсолют.

число

(170 детей)

%

Контрол.

группа

Абсолют.

число

(50 детей)

%

Анемия во время беременности

41

24

0

0

Дети с большой массой

тела, с быстрым набором массы тела, лимфатическим типом

конституции

34

20

1

2

Затянувшаяся физиологическая желтуха новорожденного

34

20

5

10

Проявление рахита

34

20

0

0

Искусственное и смешанное вскармливание с первых месяцев

30

18

2

4

Позднее введение прикорма (после 6 месяцев жизни ребенка)

30

18

4

8

Преждевременные роды

27

16

0

0

Синдром раздраженного кишечника, дисбактериоз

25

15

4

8

Низкая масса тела при рождении (ниже 2500 г)

24

14

0

0

Пищевая аллергия

18

11

3

6

Вторичный пиелонефрит у детей с гидронефрозом

7

4

1

2

 

Как представлено в таблице 3, при сравнении двух групп пациентов (с ЖДА и контрольной) было выявлено достоверное увеличение отягощенного антенатального, перинатального и постнатального анамнеза у детей первого года жизни с ЖДА (t=3,8).


Библиографическая ссылка

Сагитова Г.Р., Отто Н.Ю., Супрун С.В., Чершембеева Э.С., Черниговский Р.А., Отто А.И. ПРОБЛЕМА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 5.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=28065 (дата обращения: 16.02.2019).


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252