Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,737

АДАПТАЦИОННЫЕ ОСОБЕННОСТИ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ ПЛОДА В ПРЕДРОДОВОМ ПЕРИОДЕ И ПЕРВОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ У ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Боташева Т.Л. 1 Григорянц А.А. 1 Авруцкая В.В. 1 Черноситов А.В. 1, 2 Железнякова Е.В. 1 Заводнов О.П. 1
1 Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России
2 ФГАОУ ВО «Южный федеральный университет»
В статье представлены результаты исследования особенностей функционирования кардио-респираторной системы плода у женщин с сахарным диабетом 1 типа и гестационным сахарным диабетом перед родами и первом периоде родов. Два варианта течения сахарного диабета выбраны в качестве двух контрнаправленных (катаболической и анаболической) патогенетических моделей, отражающих существование различных патоадаптивных механизмов в звеньях системы «мать-плацента-плод», что, в значительной степени, влияет на состояние плода, особенно на финальных этапах беременности и во время родов. Исследование состояния кардио-респираторной системы плода проводилось при помощи кардиотокографии. Установлено преобладание патологических паттернов кардиоритма плода у женщин преимущественно с сахарным диабетом 1 типа как в преддверии, так и первом периоде родов, что свидетельствует о более выраженном снижении адаптивно-приспособительных механизмов кардио-респираторной системы плода в данной клинической группе. Это объясняется тем, что манифестация сахарного диабета 1 типа наступает задолго до беременности и к ее начальным этапам уже имеется истощение адаптивно-приспособительных ресурсов женского организма в той или иной степени выраженности. Полученные данные подтверждаются результатами клинического анализа течения родов, который продемонстрировал большее число осложнений в родах при сахарном диабете первого типа.
физиологическая беременность
сахарный диабет 1 типа
гестационный сахарный диабет
кардиореспираторная система плода
кардиотокография
1. Серов В.Н. Гинекологическая эндокринология. Руководство / В.Н. Серов, В.Н. Прилепская, Т.В. Овсянникова. – М.: МЕДпресс-информ, 2015. – 512 с.
2. Савельева Г.М. Акушерство и гинекология / Г.М. Савельева, В.Н. Серов, Г.Т. Сухих. – Клинические рекомендации. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 1024 с.
3. Афонин А.А. Роль эндотелий зависимых вазоактивных факторов в развитии перинатального поражения ЦНС у детей, рожденных женщинами с гестационным сахарным диабетом / А.А. Афонин, А.Я. Бабиянц, Н.А. Друккер // Успехи современного естествознания. – 2013. – № 9. – С. 130-135.
4. Палиева Н.В. Особенности некоторых вазоактивных гормонов и сосудистых факторов у женщин с метаболическим синдромом и их влияние на формирование акушерских осложнений / Н.В. Палиева, Т.Л. Боташева, В.А. Линде и др. // Акушерство и гинекология. – 2017. – № 6. – С. 48–54.
5. Передеряева Е.Б. Патогенетические механизмы развития преэклампсии у женщин с метаболическим синдромом / Е.Б. Передеряева, Т.Б. Пшеничникова, М.Д. Андреева, А.Д. Макацария // Акушерство, гинекология и репродукция. – 2015. – Т. 9, № 3. – С. 54-65.
6. Орлов В.И. Кардиотокография и доплерометрия в современном акушерстве / В.И. Орлов, М.Ю. Гиляновский, Т.Л. Боташева и др. – Ростов н/Д: Изд-во ЮНЦ РАН, 2007. – 287 с.
7. Spracklen C.N. Maternal hyperlipidemia and the risk of preeclampsia: a meta-analysis / C.N. Spracklen, C.J. Smith, A.F. Saftlas et al. // J Epidemiol. – 2014. – Vol. 180. – P. 346-358.
8. Манухин И.Б. Методы прогнозирования дистресса плода в родах / И.Б. Манухин, Я.В. Антимонова, М.И. Кузнецов // Пренатальная диагностика. – 2017. – Т. 16, № 1. – С. 10-14.
9. Чабанова Н.Б. Метаболические нарушения при адипоцитокиновом дисбалансе и гестационные осложнения / Н.Б. Чабанова, С.И. Матаев, Т.Н. Василькова, И.А. Трошина // Ожирение и метаболизм. – 2017. – Т. 14, № 1. – С. 9-16.
10. Воскресенский С.Л. Оценка состояния плода. Кардиотокография. Допплерометрия. Биофизический профиль плода. – М.: Книжный дом, 2004. – 304 с.
11. Ахметова Е.С. Особенности течения беременности при гестационном сахарном диабете и прогнозирование диабетической фетопатии / Е.С. Ахметова, Н.В. Ларева, В.А. Мудров, Е.Е. Гергесова // Журнал акушерства и женских болезней. – 2017. – Т. 66, № 4. – С. 14-24.
12. Гафарова Е.А. Особенности прегравидарной подготовки женщин с нарушениями углеводного обмена и риском развития гестационного диабета / Е.А. Гафарова, Р.С. Замалеева, Я.Э. Коган // Практическая медицина. – 2017. – № 7 (108). – С. 41-46.
13. Афонин А.А. Клинико-диагностическое значение пероксинитрита и мозгового нейротрофического фактора у детей первых месяцев жизни с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС / А.А. Афонин, И.Г. Логинова, Е.А. Папшева и др. // Медицинский вестник Юга России. – 2013. – № 4. – С. 34-38.
14. Гафарова Е.А. Новый подход к своевременной диагностике сахарного диабета во время беременности // Практическая медицина. – 2014. – № 3 (79). – С. 41-45.

Сахарный диабет, особенно в гестационном варианте его течения, является наиболее частым проявлением нарушения обмена веществ при беременности [1-3]. Частота акушерских осложнений, возникающих на фоне этого заболевания, а также заболеваемость новорожденных составляет 80%. К наиболее часто встречающимся осложнениям следует отнести преэклампсию (25-65% случаев) и дискоординацию родовой деятельности (56-64%) [4-6], на фоне которой нередко развивается дистоция плечиков плода при (6,3%), перелом ключицы у новорожденных (19%), паралич Эрба (7,8%). К особо тяжелым акушерским осложнениям относится тяжелый дистресс плода и асфиксия новорожденного (5,3-7,2%) [7-9], являющиеся причиной интранатальной и неонатальной заболеваемости и смертности, а также существенно снижающие качество здоровья новорожденных и влияющие на инвалидизацию детей: нарушение мозгового кровообращения травматического генеза выявляется у 20% новорожденных. У них высока вероятность развития респираторного дистресс-синдрома и неврологических нарушений [10]. В связи с этим представляет значительный интерес изучение особенностей кардиореспираторной системы плода у женщин с сахарным диабетом, особенно на заключительных этапах беременности, когда вероятность возникновения дезадаптивных процессов в этой системе во время родов очень высока [11-13].

В последние 40 лет обязательным элементом при комплексном определении функционального состояния плода во втором и третьем триместрах беременности и в родах является метод кардиотокографии (КТГ). Метод заключается в синхронной регистрации и сопоставлении кардиоритма плода и сократительной активности матки, при котором маточное сокращение выступает в роли стресс-теста, позволяющего определить характер функционального состояния и реактивности кардиореспираторной системы плода и являющегося наиболее валидным, в отношении внутриутробной гипоксии, методом [8; 14]. Мониторное наблюдение за кардиоритмом плода существенно расширяет возможности перинатальной диагностики, а также способствует эффективному решению вопросов рациональной тактики ведения беременности и родов. Гипоксическое состояние плода во внутриутробном периоде чаще всего связано с гипоксемией в сосудах материнской и фетальной части плаценты.

Цель. Изучение особенностей кардиореспираторной системы плода при сахарном диабете 1 типа и гестационном сахарном диабете перед родами и первом периоде родов.

Материал и методы исследования

В исследование включены 385 беременных, находившихся на обследовании с 2015 по 2017 г. в поликлиническом отделении Ростовского научно-исследовательского института акушерства и педиатрии. Из них в первую группу вошли 130 беременных с сахарным диабетом 1 типа (СД-1); вторую группу составили 135 респонденток с гестационным сахарным диабетом (ГСД) (по МКБ-10 «сахарный диабет, впервые развившийся во время беременности»); третья включала в себя 120 женщин с неосложненной беременностью. Подбор клинических групп обусловлен разницей в патогенетических механизмах гестационного сахарного диабета и сахарного диабета первого типа.

Письменное информированное согласие на необходимые медицинские вмешательства являлось необходимым условием для включения пациенток в исследование.

Критериями включения в клинические группы были: возраст от 20 до 35 лет, наличие первой одноплодной беременности с неосложненным ее течением, а также беременностью, осложненной СД-1 и ГСД (на основании критериев ВОЗ (1999-2013), изложенных в национальных клинических рекомендациях «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», выпуск 7-й (2015)).

Критерии исключения включали в себя: наличие повторных беременностей и повторных родов, ВПР и ХА у плода, программы ВРТ, декомпенсированные варианты экстрагенитальной и эндокринной патологии, в том числе и манифестный СД.

У всех обследованных регистрацию КТГ-кривых осуществляли в 37-38 недель и в первом периоде родов; запись сердечного ритма велась в течение 60 минут (кардиомонитор фетальный Oxford Sonicaid Team Duo (США) с анализатором Humalyzer 2000 human (Германия)). Затем проводили сопоставление кривых КТГ в клинических группах с различным течением беременности.

С целью определения статистической значимости отличий данных использован непараметрический критерий Манна-Уитни (U-критерий) и параметрический критерий Стьюдента (t-критерий). Cтатистическая обработка данных проведена с помощью лицензионного пакета программ Statistica (версия 5.1. Stat Soft. Inc.) и Excel (2010).

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе результатов кардиотокографического исследования традиционно оценивают паттерны кратковременной вариабельности [6], средней продолжительности и признаки долговременной вариабельности. При проведении анализа перечисленных признаков КТГ можно с высокой долей вероятности судить о состоянии внутриутробного плода, в частности о наличии эустресса или дистресса [10].

С учетом исходов беременностей КТГ-паттерны принято классифицировать как физиологический тип кардиоритма плода (при удовлетворительном функциональном состоянии плода), патологический тип кардиоритма плода (при неудовлетворительном функциональном его состоянии), а также тревожный тип кардиоритма плода (не дающий определенной  оценки функционального состояния плода) [6; 10].

На первом этапе осуществляли анализ паттернов долговременной вариабельности сердечного ритма плода. В III триместре беременности отмечалось статистически значимое повышение показателей базального ритма у женщин с ГСД и СД-1 по сравнению с неосложненной беременностью (табл. 1). В первом периоде родов обозначенная закономерность сохранялась, при этом статистически значимых отличий между группами с различными формами диабета выявлено не было. Обнаружение тахикардии и брадикардии было наиболее выражено у женщин с СД - 1 в первом периоде родов.

Паттерны вариабельности сердечного ритма средней продолжительности были представлены следующим образом: амплитуда вариабельности ритма у женщин с ГСД была снижена по сравнению с неосложненной беременностью как в третьем триместре, так и в первом периоде родов. Для кардиоритма плодов от матерей с обеими формами диабета было характерно снижение амплитуды и частоты осцилляций. Также значительно реже по сравнению с группой контроля отмечались спорадические акцелерации с более выраженным проявлением этой закономерности у женщин с СД 1 типа. Регулярные акцелерации в III триместре значимо преобладали у женщин с ГСД, тогда как в первом периоде родов у женщин с СД 1 типа.

С целью верификации состояния плода с учетом уровня ТФР-β, ФНО-α и окситоцина в крови матери была проведена балльная оценка состояния плода по И.О. Макаровой с соавторами. Согласно предложенной этим автором классификации, 5 баллов - реактивность кардиореспираторной системы плода (РКРСП) в пределах нормы; 4 балла - легкие нарушения РКРСП; 3 балла - умеренные нарушения РКРСП; 2 балла - выраженные нарушения РКРСП; 1 балл - тяжелые нарушения РКРСП; 0 баллов - терминальное состояние плода (табл. 1).

Нормальные показатели РКРСП в предродовом периоде в наибольшем числе отмечались при гестационном сахарном диабете (40,7%) по сравнению с группой контроля (96,8%) и сахарным диабетом 1 типа (27,1%) (табл. 2). Начальные изменения РКРСП чаще выявлялись при сахарном диабете 1 типа (63,4%) по сравнению с группой гестационного сахарного диабета (52,9%) и контрольной группой (3,2%). Согласно анализу исхода родов, градация «начальные нарушения состояния плода» не коррелирует с исходами родов и поэтому не расценивалась нами как фактор риска.

Таблица 1

Показатели кардиотокографии у пациенток клинических групп (M±m)

Основные показатели КТГ- кривой

Основные паттерны КТГ в III триместре беременности (n=199)

Основные паттерны КТГ в I периоде родов (n=199)

ГСД

 

(n=61)

СД-1

 

 (n=68)

Неосложненная беременность

(n=70)

ГСД

 

(n=61)

СД-1

 

 (n=68)

Неосложненная беременность (n=70)

Паттерны долговременной вариабельности

БЗР, мин -1

150,02±3,181

151,21±2,125*

146,23±2,146*

175,62±4,102

178,11±1,891*

165,87±3,301*

ТК, %

35,0%

33,3%

3,75%

50%

56,25%

9,4%

БК, %

6,25%

6,7%

0

6,25%

12,5%

0%

АВР, мин -1

8,23±1,896

9,21±1,548*°

12,21±1,086*

29,03±3,238

23,41±5,018°

13,01±1,85

АО, мин -1

3,24±3,072

2,13±1,031*°

10,02±2,123*

13,24±2,793

11,82±2,243*°

19,41±1,073*

ЧО, мин -¹

3,254±1,045

2,001±2,109°

6,112±2,204

9,01±0,851

5,68±1,021*°

7,67±2,271*

СпА

36,1%

21,4%

92,9%

36,5%

43,7%

85,7%

РА

12,8%

6,7%

6,9%

12,5%

18,7%

15,3%

Акцелерации спорадические

ЧА, мин -¹

4,25±1,081*

5,63±1,362*°

6,24±1,158*°

12,33±2,102*

12,08±0,481*°

8,91±0,535*°

АмА, мин -1

23,43±2,662

22,02±1,021°

21,44±2,023

37,03±1,290

28,14±2,407°

21,13±5,461

ДА, сек

22,67±3,097

22,11±2,014°

16,81±2,651

25,12±2,981

28,61±3,122°

21,99±3,017

СпД

12,5%

13,3%

2,3%

35,8%

42,5%

5,9%

РД

26,2%

28,7%

0

6,25%

18,75%

3,8%

РанД

22,5%

27,7%

1,5%

18,75%

18,75%

2,3%

Децелерации спорадические

ЧД, мин -¹

3,87±0,357

2,02±0,201*°

0,92±0,243*

2,60±0,623

2,98±0,112*°

1,1±0,871*

АмД, мин -1

9,82±1,092°

9,20±2,098

3,91±1,996

13,34±1,341°

13,02±2,671

9,02±1,709

ДД, сек

14,12±0,991

15,29±2,190°

8,92±0,969

16,11±2,304*

17,88±2,012°*

10,12±1,035*

Децелерации ранние

ЧРД, мин -¹

1,78±1,250

1,81±0,112*

0,39±0,012*

1,71±0,631

1,92±0,461*

0,51±0,137*

АмРД, мин -1

13,98±1,761

12,29±0,929°

9,02±0,749

13,12±2,310

14,75±0,384*°

10,79±1,084*

ДРД, сек

15,52±1,071

14,02±0,612*°

11,18±1,081*

16,01±0,872

15,12±0,249°

12,94±0,491°

АкГр

15,39±3,021*

13,02±2,219*°

9,23±1,022*°

17,49±2,732*

17,59±1,069*°

12,98±1,098*°

Примечания:

1. р<0,05 - статистическая значимость отличий одноименных показателей КТГ: * - в разных клинических группах в пределах одного временного периода; # - в одной клинической группе в разные временные периоды.

2. ГСД - гестационный сахарный диабет, СД-1 - сахарный диабет 1 типа.

3. БЗР - базальный ритм; ТК – тахикардия; БК – брадикардия; АВР - амплитуда вариабельности ритма; АО - амплитуда осцилляций; ЧО - частота осцилляций; СпА - спорадические акцелерации; РА - регулярные акцелерации; ЧА - частота спорадических акцелераций; АмА – амплитуда спорадических акцелераций; ДА - длительность спорадических акцелераций; СпД - спорадические децелерации; РД - регулярные децелерации; РанД - ранние децелерации; ЧД - частота спорадических децелераций; АмД – амплитуда спорадических децелераций; ДД – длительность спорадических децелераций; ЧРД – частота ранних децелераций; АмРД – амплитуда ранних децелераций; ДРД – длительность ранних децелераций; АкГр – актограмма.

Умеренные и выраженные изменения РКРСП также преобладали в группе с сахарным диабетом 1 типа (6,4% и 3,1% соответственно) по сравнению с гестационным сахарным диабетом (4,8% и 1,6% соответственно).

Таблица 2

Оценка состояния плода в III триместре беременности по результатам кардиотокографии в обследуемых группах в предродовом периоде

Клинические группы

Норма

 

(5 баллов)

Начальные изменения

(4 балла)

Умеренные изменения

(3 балла)

Выраженные изменения

(2 балла)

Тяжелые изменения

(1 балл)

ГСД

n=61

абсол.

20

абсол.

26*

абсол.

2

абсол.

1

абсол.

-

%

40,7

%

52,9

%

4,8

%

1,6

%

-

СД-1

n=68

абсол.

12

абсол.

27*

абсол.

3

абсол.

1

абсол.

-

%

27,1

%

63,4

%

6,4

%

3,1

%

-

Неосложненная беременность

n=70

абсол.

33*

абсол.

1

абсол.

-

абсол.

-

абсол.

-

%

96,7

%

3,3

%

-

%

-

%

-

Примечание: * - статистическая значимость частоты встречаемости различных функциональных состояний плода по результатам КТГ в разноименных клинических группах (р<0,01).

В I периоде родов у 54,5% рожениц с СД-1 и 43,1% женщин с ГСД были зарегистрированы выраженные нарушения состояния плода (табл. 3).

Таблица 3

Оценка состояния плода по результатам кардиотокографии в обследуемых группах в первом периоде родов

Клинические группы

Норма

 (5 баллов)

 

Начальные изменения

 (4 балла)

 

Умеренные изменения

(3 балла)

 

Выраженные изменения

 (2 балла)

 

Тяжелые изменения

(1 балл)

Неосложненная беременность

n=70

абсол.

5

абсол.

23*

абсол.

5

абсол.

1

абсол.

-

%

14,3

%

67,8

%

16,2

%

1,7

%

-

СД-1

n=68

абсол.

-

абсол.

16*

абсол.

23

абсол.

3

абсол.

1

%

-

%

36,4

%

54,5

%

7,9

%

1,2

ГСД

n=61

абсол.

1

абсол.

25

абсол.

21

абсол.

2

абсол.

-

%

1,4

%

52,7

%

43,1

%

2,8

%

-

Примечание: * - статистическая значимость частоты встречаемости различных функциональных состояний плода по результатам КТГ в разноименных клинических группах (р<0,01).

В 1,2% случаев у женщин с сахарным диабетом 1 типа выявлялись тяжелые изменения РКРСП. Согласно данным литературы, наибольшим прогностическим потенциалом в отношении дистресса плода обладают замедленные децелерации типа Dip-2, появляющиеся при схватках. В связи с этим наличие выраженных и тяжелых изменений на кардиотокограмме (децелерации варианта «дип 1 и 2») вместе с результатами доплерометрии, указывающими на спазм средней мозговой артерии, и клиническими данными являлось показанием к экстренному кесареву сечению в интересах плода.

Клинический анализ течения родов показал, что в обеих группах женщин с СД-1 и ГСД преобладающими осложнениями были: преждевременный разрыв плодных оболочек - у 10,7% женщин с СД-1 и у 8,5% с ГСД; дискоординация родовой деятельности - у 14,3% респонденток с СД-1 и у 9,3% с ГСД; разрывы мягких тканей родовых путей – у 11,6% с СД-1 и у 11,9% с ГСД; дистресс плода - в 19,4% при СД-1 и в 12,8% при ГСД.

Заключение

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о преобладании патологических паттернов кардиоритма плода у женщин преимущественно с сахарным диабетом 1 типа как в преддверии, так и первом периоде родов, что свидетельствует о наиболее выраженном снижении адаптивно-приспособительных механизмов кардио-респираторной системы плода в данной клинической группе. Причина этого видится в том, что манифестация сахарного диабета 1 типа наступает задолго до беременности, и к ее начальным этапам уже имеется истощение адаптивно-приспособительных ресурсов женского организма в той или иной степени выраженности. Гестационный стресс в значительной степени способствует формированию патоадаптивных механизмов в организме матери, маточно-плацентарного комплекса и плода, на фоне которых с большей вероятностью развивается дистресс плода. В свою очередь, манифестация гестационного сахарного диабета наступает только с фактом беременности, поэтому у большинства женщин успевают сформироваться приспособительные механизмы, и вероятность дистресса плода во время беременности и родов в этой группе ниже.


Библиографическая ссылка

Боташева Т.Л., Григорянц А.А., Авруцкая В.В., Черноситов А.В., Железнякова Е.В., Заводнов О.П. АДАПТАЦИОННЫЕ ОСОБЕННОСТИ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ ПЛОДА В ПРЕДРОДОВОМ ПЕРИОДЕ И ПЕРВОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ У ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 5.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27887 (дата обращения: 18.02.2019).


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252