Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,737

ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ МЕЛАНОЦИТАРНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ

Соколова А.В. 1 Малишевская Н.П. 2
1 Клиника «Уральская»
2 Государственное бюджетное учреждение Свердловской области «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии»
В России в течение последних 15 лет отмечается рост заболеваемости меланомой кожи (МК) на 70%. Наиболее неблагоприятны по своим последствиям ошибки в диагностике МК. Проведено клиническое и дерматоскопическое исследование 1030 новообразований кожи у 800 пациентов, последовательно обратившихся на прием к дерматологу. В выборку включены все пациенты с новообразованиями кожи, после удаления которых было произведено гистологическое исследование материала и получено патоморфологическое заключение (n=441). Из 441 гистологического исследования новообразований кожи совпадение с клинически установленным диагнозом было в 355 случаях (80,5%), расхождение - в 86 случаях (19,5%). Из 86 случаев расхождения диагнозов установлено 24 (27,9%) случая гиподиагностики диспластических невусов и меланомы кожи, 34 (39,5%) случая гипердиагностики диспластических невусов и меланомы кожи. Проанализированы причины расхождения клинического и дерматоскопического с патоморфологическим диагнозом в случаях сложной дифференциальной диагностики новообразований кожи, к которым относятся больные с диспластическими невусами и меланомой кожи, особенно на ранних стадиях. Основными причинами гиподиагностики меланоцитарных новообразований кожи являются малый размер новообразования, визуальная однородность цвета, беспигментные или мало пигментированные новообразования, визуально и дерматоскопически определяемые ровные и четкие контуры.
меланома кожи
диспластический невус
ошибки в диагностике меланомы
гиподиагностика меланомы кожи.
1. Демидов Л.В., Харкевич Г.Ю., Маркина И.Т. Меланома и другие злокачественные новообразования кожи // Энциклопедия клинической онкологии: руководство для практических врачей. - М.: РЛС, 2005. - С. 341–364.
2. Малишевская Н.П., Игликов В.А. и др. Эпидемиология злокачественных новообразований кожи на Среднем Урале / Кунгуров Н.В. (ред.) // Злокачественные новообразования кожи: заболеваемость, ошибки диагностики, организация раннего выявления, профилактика. - Курган: Зауралье, 2010. – С. 8-33.
3. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Качественные новообразования в России в 2011 году (заболеваемость и смертность). - М.: ФП «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2013. - 289 с.
4. Chen S.T., Geller A.C., Tsao H. Update on the epidemiology of melanoma // Curr. Dermatol. Rep. - 2013. - № 2 (1). - Р. 24–34.
5. Малишевская Н.П., Кохан М.М., Соколова А.В и др. Дерматоонкология (злокачественные новообразования кожи, первичные лимфомы кожи): атлас / под общ. ред. проф. Н.В. Кунгурова. – Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2016. – 68 с.
6. Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2017. - 236 с.

В России в течение последних 15 лет отмечается рост заболеваемости меланомой кожи (МК) на 70% [1-4]. Наиболее неблагоприятны по своим последствиям ошибки в диагностике МК. О значительном количестве диагностических ошибок на разных уровнях оказания медицинской помощи пациентам свидетельствует сохраняющийся высокий удельный вес больных с МК, выявленной на поздних стадиях опухолевого процесса [5]. За период с 2006 по 2016 год в РФ показатели запущенности по меланоме кожи значительно снизились (-40,6%), однако они по-прежнему остаются на недопустимо высоком уровне (18,9%) для опухолей визуальных локализаций [6]. Следует отметить, что гипердиагностика МК не влечет столь трагических последствий, как гиподиагностика, которая всегда связана с ухудшением прогноза течения заболевания и риском для жизни больного.

Цель исследования - установить причины расхождения результатов клинического и стандартного дерматоскопического обследования с патоморфологическим диагнозом в случаях сложной дифференциальной диагностики НОК. Проведено клиническое и дерматоскопическое исследование 1030 новообразований кожи (НОК) у 800 пациентов, последовательно обратившихся на прием к дерматологу. Из них в 441 (42,8%) случае выполнено удаление НОК радиоволновым или хирургическим методом с последующим гистологическим исследованием. Показаниями для удаления новообразований кожи явились подозрение на МК и диспластические невусы, все случаи сложной дифференциальной диагностики, а также все меланоцитарные новообразования, находящиеся в местах постоянного травмирования или имеющие большие размеры (>6 мм). В случаях подозрения на МК пациенты направлялись в Государственное бюджетное учреждение Свердловской области «Свердловский областной онкологический диспансер» для хирургического иссечения НОК и последующего лечения. В выборку включены все пациенты с верифицированными диагнозами НОК, в том числе пациенты с меланомой кожи на ранних (I-II) стадиях и диспластическими невусами, когда правильная и своевременная диагностика наиболее важна для дальнейшего прогноза течения заболевания (табл. 1).

Таблица 1

Структура новообразований кожи (n=441)

Меланоцитарные новообразования кожи

Число больных с правильно установленным диагнозом, абс. (%)

визуальный осмотр с использованием дерматоскопии

гистологическое заключение

Доброкачественные НОК

349 (79,1%)

361 (81,9%)

Диспластические невусы кожи

82 (18,6%)

67 (15,2%)

Меланома кожи на ранних стадиях

10 (2,3%)

13 (2,9%)

 

Группу доброкачественных новообразований кожи составили меланоцитарные невусы без признаков дисплазии (n=263), себорейный кератоз (n=74) и гемангиомы кожи (n=12) в случаях их травмирования, с наличием геморрагических корочек на поверхности новообразований, затрудняющих визуальную и дерматоскопическую диагностику.

Таким образом, в данной выборке достоверных различий в правильности постановки диагноза при клиническом осмотре дерматолога с применением рутинной дерматоскопии и результатом гистологии не выявлено (табл. 1).

Из 441 гистологического исследования НОК совпадение с клинически установленным диагнозом было в 355 случаях (80,5%), расхождение - в 86 случаях (19,5%). Совпадение клинического дерматоскопического и гистологического диагнозов (n=355) выявлено в случаях доброкачественных новообразований кожи (n=305), диспластических невусов (n=45) и меланомы кожи (n=6). Из 86 случаев расхождения диагнозов установлено 24 (27,9%) случая гиподиагностики диспластических невусов и меланомы кожи, 34 (39,5%) случая их гипердиагностики.

Проанализированы причины расхождения клинического и стандартного дерматоскопического обследования с патоморфологическим диагнозом в случаях сложной дифференциальной диагностики НОК, к которым относятся больные с диспластическими невусами и меланомой кожи, особенно на ранних (I-II) стадиях (табл. 2).

Таблица 2

Визуальные признаки НОК, влияющие на гиподиагностику диспластических невусов и МК с использованием дерматоскопии (n=24)

Признак

Частота встречаемости

абс.

%

1. Малый размер новообразования (<6 мм)

17

70,8

2. Визуально и дерматоскопически определяемые ровные четкие контуры

3

12,5

3. Клинически и дерматоскопически определяемая однородность цвета

6

25,0

4. Беспигментные или мало пигментированные новообразования

5

20,8

Примечание: у одного больного могло быть несколько причин гиподиагностики, в связи с чем общая частота встречаемости признака превышает 100%.

B соответствии с приведенными данными основными причинами гиподиагностики пигментированных новообразований кожи являются малый размер новообразования (70,8%, рис. 1), визуальная однородность цвета (25,0%, рис. 2), беспигментные или мало пигментированные новообразования (20,8%, рис. 3), визуально и дерматоскопически определяемые ровные и четкие контуры (12,5%, рис. 4).

IMG_3415IMG_1765

Рис. 1. Линейный размер меланомы кожи меньше 6 мм (дерматоскопическое изображение)

IMG_9252IMG_9251

Рис. 2. Клиническое и дерматоскопическое изображение диспластического невуса кожи лба: клинически определяется визуальная однородность цвета

IMG_9051IMG_9050

Рис. 3. Клиническое и дерматоскопическое изображение мало пигментированной меланомы кожи живота с участками регресса, выше – себорейный кератоз

IMG_9257IMG_9256

Рис. 4. Клиническое и дерматоскопическое изображение меланомы кожи тыльной поверхности стопы

Проанализированы причины гипердиагностики меланоцитарных новообразований кожи в случаях, когда возникают трудности в дифференциальной диагностике диспластических невусов и меланомы кожи (табл. 3).

Таблица 3

Визуальные признаки НОК, влияющие на гипердиагностику диспластических невусов и МК с дерматоскопией (n=34)

Признак

Частота встречаемости

абс.

%

1. Большой (свыше 10 мм) размер новообразования

13

54,2

2. Клинически и дерматоскопически определяемые неровные контуры и асимметричность новообразования

9

37,5

3. клинически и дерматоскопически определяемая неоднородность цвета

15

62,5

4. Наличие в новообразовании фрагментов темно-коричневого и черного цвета при дерматоскопии новообразований

8

33,3

Примечание: у одного больного могли быть несколько причин гипердиагностики, в связи с чем общая частота встречаемости признака превышает 100%.

B соответствии с данными таблицы 3 основными причинами, которые приводят к гипердиагностике диспластических невусов и меланомы кожи, являются неоднородность цвета (62,5%, рис. 5, 7), размер новообразований более 10 мм (54,2%, рис. 6), неровные контуры и асимметричность новообразования (37,5%, рис. 5), а также наличие в новообразовании фрагментов темно-коричневого и черного цвета (33,3%, рис. 5-7).

IMG_1879 — копияIMG_1878

Рис. 5. Клиническое и дерматоскопическое изображение диспластического невуса кожи плеча: неоднородность цвета, неровные контуры и асимметричность новообразования, наличие в новообразовании эксцентрично расположенных фрагментов темно-коричневого и черного цвета

IMG_1377

Рис. 6. Пигментированная дерматофиброма кожи бедра

IMG_9248IMG_9249

Рис. 7. Клиническое и дерматоскопическое изображение диспластического невуса кожи живота

Результаты расчета показателей диагностической точности, чувствительности и специфичности клинического осмотра с применением дерматоскопии для диагностики НОК продемонстрировали, что чувствительность клинического осмотра с применением дерматоскопии для доброкачественных новообразований кожи (91,2%) на 45,0% выше, чем чувствительность диагностики меланомы кожи (46,2%). Но при этом определяется высокая (99,1%) специфичность клинической и дерматоскопической диагностики меланомы кожи, что свидетельствует о большой вероятности совпадения диагноза с данными патоморфологического исследования. Точность диагностики меланомы кожи составляет 97,5%, что на 9,1% выше, чем точность диагностики доброкачественных новообразований кожи (88,4%) с применением метода дерматоскопии.

На следующем этапе исследования был разработан «показатель гиподиагностики», т.е. число больных, которым необходимо провести клиническое и дерматоскопическое исследование новообразований кожи для того, чтобы у одного из них установленный клинический диагноз не подтвердился результатом гистологического исследования. Показатель гиподиагностики рассчитывали как отношение неверно диагностированных случаев ко всем случаям НОК в данной группе. Этот показатель составил 18,4 в случае диспластических невусов и меланомы кожи, и 63,0 в случае только меланомы кожи. Таким образом, при осмотре 63 больных с НОК в ситуациях сложной дифференциальной диагностики дерматолог допускает один случай гиподиагностики меланомы кожи.

Диагностические ошибки за счет гиподиагностики процесса имеют наиболее неблагоприятные для течения заболевания и прогноза жизни последствия, что диктует необходимость внедрения в клиническую практику новых современных неинвазивных методов обследования меланоцитарных новообразований кожи (спектрофотометрического интрадермального анализа, конфокальной лазерной сканирующей микроскопии).


Библиографическая ссылка

Соколова А.В., Малишевская Н.П. ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ МЕЛАНОЦИТАРНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 2.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27502 (дата обращения: 18.04.2019).


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252