К инородным телам желудочно-кишечного тракта относятся предметы, поступившие в пищеварительный тракт извне или образовавшиеся в самом организме, не имеющие возможности быть использованными в качестве пищи [1]. У детей инородные тела попадают в желудочно-кишечный тракт чаще всего при проглатывании несъедобных объектов случайно или намеренно, при этом пострадавшими обычно являются дети в возрасте до 5 лет [2]. Дети далеко не всегда сообщают родителям о случившемся, вследствие чего родители обращаются за медицинской помощью тогда, когда у ребенка появляются жалобы или меняется поведение. В такой ситуации ранняя диагностика является весьма затруднительной [3].
Дети чаще всего проглатывают такие предметы, как различные шарики, пуговицы, монеты, части игрушек, фруктовые косточки и др. Эти предметы обычно перемещаются в тонкую и толстую кишку и выходят естественным путем [1].
Инородные тела желудочно-кишечного тракта подразделяются на инертные (монеты, шарики и т.п.), химически активные (батарейки), физически активные (магниты), механически активные (иглы, булавки и т.д.) [4].
Особого внимания заслуживают химически активные инородные тела (батарейки) и физически активные (магнитные) инородные тела, которые приводят к повреждению кишечной стенки, стенки желудка и развитию тяжелых осложнений – перитонита, кишечной непроходимости [1; 3; 5; 6], требующих сложных и порой неоднократных оперативных вмешательств.
Цель работы: разработка лечебно-диагностического алгоритма при инородных телах желудочно-кишечного тракта у детей.
Материал и методы исследования
С 2011 по 2016 год в хирургическом отделении педиатрического корпуса ГБУЗ «СОКБ им. В.Д. Середавина» (г. Самара) пролечено 467 детей от грудного возраста до 15 лет с инородными телами желудочно–кишечного тракта (таблица). Мальчиков было 290 (62%), девочек – 177 (37,9%).
Распределение наблюдаемых больных по полу и возрасту
|
Пол |
Возраст |
Всего, абс., % |
||||
|
До 1 года |
1-3 года |
4-7 лет |
8-12 лет |
13-15 лет |
||
|
Мальчики |
2 |
110 |
152 |
20 |
6 |
290, 62,1% |
|
Девочки |
1 |
64 |
73 |
29 |
10 |
177, 37,9% |
|
Итого: абс., % |
3, 0,6% |
174, 37,3% |
225, 48,2% |
49, 10,5% |
16, 3,4% |
467, 100% |
Таким образом, абсолютное большинство составили дети раннего и дошкольного возраста – 402 ребенка (86,1%).
Виды инородных тел, обнаруженных у 467 наблюдаемых детей:
- магниты - 17 (3,6%);
- батарейки – 49 (10,5%);
- монеты - 117 (25%);
- гайки - 5 (1,1%),
- крестики - 6 (1,3%);
- булавки, иголки, скрепки – 9 (1,9%);
- игрушки - 8 (1,7%);
- стекло - 10 (2,1%);
- камни декоративные - 6 (1,3%);
- украшения - 11 (2,4%);
- пластмассовые детали игрушек и конструкторов - 18 (3,9%);
- прочие - 211 (45,2%).
Таким образом, более всего было обнаружено инертных инородных тел - 376 (79%), механически активные инородные тела выявлены в 19 наблюдениях (4,1%), физически активные – в 17 (3,6%), химически активные – в 49 (10,5%).
Результаты исследования и их обсуждение
При обращении детей с инородными телами желудочно-кишечного тракта в приемное отделение педиатрического корпуса Самарской областной клинической больницы им. В.Д Середавина абсолютное большинство пациентов или их родители указывали на факт проглатывания каких-либо предметов (459).
В 8 наблюдениях при сборе анамнеза информации о возможном проглатывании инородных тел не было. Эти пациенты обратились в стационар с жалобами на боли в животе, с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости. Два пациента из них поступили с направительным диагнозом кишечная непроходимость, 6 больных - с направительным диагнозом перитонит. При этом у двух детей, поступивших с клиникой кишечной непроходимости, инородные тела в кишечнике были обнаружены на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости. У 6 пациентов, оперированных по поводу перитонита, инородные тела были выявлены во время операции.
Всем детям проводилось тщательное клиническое обследование, выполнялись лабораторные исследования (общий анализ крови и общий анализ мочи, другие методы лабораторного исследования назначались по показаниям), обзорная рентгенография брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Если по данным рентгенологического исследования (рентгенпозитивные тела) инородное тело обнаруживалось в желудке, выполнялась фиброгастродуоденоскопия и удаление инородного тела. ФГДС производилась и при указании в анамнезе на проглатывание рентгеннегативных тел с целью удаления последних при условии их нахождения в желудке.
При обнаружении на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости рентгенпозитивного инородного тела в тонкой или толстой кишке избиралась выжидательная тактика с обязательным рентгенологическим контролем продвижения по желудочно-кишечному тракту.
При инородных телах, недоступных для извлечения при ФГДС и возникновении осложнений, что характерно для физически и химически активных инородных тел, проводилось хирургическое лечение.
У 409 (87,5%) пациентов из 467 инородные тела вышли естественным путем через 3-5 суток с момента проглатывания. В 41 (8,7%) наблюдении выполнено удаление инородных тел из желудка при фиброгастродуоденоскопии. Оперативные вмешательства произведены у 17 детей по поводу осложнений, вызванных инородными телами.
У 15 больных до операции был диагностирован перитонит, у двух – кишечная непроходимость.
Из 15 пациентов, оперированных по поводу перитонита, факт проглатывания инородных тел был установлен в 9 наблюдениях. У 6 детей инородные тела желудочно-кишечного тракта были обнаружены во время операции.
В качестве примера приводим следующее наблюдение.
В детское хирургическое отделение поступила девочка К., 11 лет, с жалобами на боли в животе, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры до 37,7 градусов Цельсия Данные жалобы появились три дня назад. Указаний на проглатывание инородных тел не было. Состояние ребенка при поступлении средней тяжести. В результате клинического, лабораторного, рентгенологического обследования (рис. 1) поставлен диагноз «Инородные тела кишечника, перитонит».
Рис. 1. Рентгенограмма ребенка К. – в области илеоцекального угла видны инородные тела металлической плотности
После предоперационной подготовки выполнена операция: лапароскопия, ревизия органов брюшной полости, ликвидация подвздошно-слепокишечного соустья, образовавшегося на двух магнитных инородных телах (шарики диаметром 7 мм), удаление инородных тел кишечника, резекция сальника.
Диагноз после операции: магнитные инородные тела кишечника, подвздошно-слепокишечный свищ, оментит.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Девочка выписана в удовлетворительном состоянии на 9-й день.
Двое детей с инородными телами желудочно-кишечного тракта оперированы по поводу кишечной непроходимости.
У одного из них выявлены множественные инородные тела, кишечная непроходимость. Этот ребенок В. (мальчик 6 лет) поступил в детское хирургическое отделение в тяжелом состоянии с жалобами на приступообразные боли в животе, многократную рвоту.
Выполнена обзорная рентгенография органов брюшной полости. Обнаружены множественные инородные тела (рис. 2).
Рис. 2. Обзорная рентгенография органов брюшной полости у мальчика В.
Диагноз до операции: множественные инородные тела кишечника, кишечная непроходимость. После предоперационной подготовки произведена операция. Выполнена средне-срединная лапаротомия. Обнаружены раздутые цианотичные петли тонкой кишки. При ревизии выявлено, что на расстоянии 50 см от связки Трейца в тощей кишке имеются инородные тела, к которым припаяна петля подвздошной кишки с другими инородными телами. Сюда же припаяна воспаленная прядь большого сальника. После разделения петель тонкой кишки и резекции измененной части большого сальника обнаружены 2 перфорационных отверстия 1,5х1,0 и 1,0х0,8 см с некротизированными краями и пролабирующими инородными телами (2 магнитных шарика и 2 10-копеечные монеты), примагниченными друг к другу. Инородные тела удалены. Выполнено иссечение краев ран, ушивание дефектов в тонкой кишке. Петли кишечника порозовели, отмечено наличие пульсации сосудов брыжейки тонкой кишки. Санация брюшной полости. Ушивание операционной раны.
Осложнений в послеоперационном периоде не было. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на 11-й день.
Летальных исходов не наблюдалось.
Анализ результатов лечения детей с инородными телами желудочно-кишечного тракта позволяет признать целесообразным выполнение следующего лечебно-диагностического алгоритма при данной патологии:
· Тщательный сбор анамнеза с целью выявления факта проглатывания ребенком каких-либо предметов.
· Проведение клинического обследования.
· Проведение обзорной рентгенографии органов брюшной полости.
· Выполнение ультразвукового исследования органов брюшной полости.
· Проведение ФГДС при обнаружении рентгенпозитивных тел с локализацией их в желудке.
· Выполнение ФГДС при выявлении в анамнезе факта о проглатывании рентгеннегативных тел с целью удаления последних при условии нахождении их в желудке.
· Выбор выжидательной тактики с обязательным рентгенологическим контролем при обнаружении рентгенпозитивного инородного тела в тонкой или толстой кишке.
· При возникновении осложнений (перитонит, кишечная непроходимость) выполнение хирургического вмешательства.
Выводы
1. Инородные тела желудочно-кишечного тракта часто встречаются у детей, особенно в раннем и дошкольном возрасте.
2. Лечебно-диагностическая тактика при инородных телах желудочно-кишечного тракта у детей должна осуществляться согласно приведенному алгоритму.
Библиографическая ссылка
Барская М.А., Завьялкин В.А., Варламов А.В., Кузьмин А.И., Родионов В.Г., Тимашев И.В., Бусов Н.А., Терехина М.И. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛАХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 2. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=27493 (дата обращения: 19.04.2024).