Аденомиоз занимает одно из ведущих мест в структуре гинекологической заболеваемости, представляя одну из наиболее дискуссионных проблем современной гинекологии [1]. Частота выявления аденомиоза варьирует весьма широко - от 7,4 до 53% [1]. При этом аденомиоз чаще верифицируется уже на поздних стадиях, когда консервативное лечение этого заболевания представляет значительные трудности. Такой разброс показателей частоты встречаемости и выявляемости связан с отсутствием четких критериев неинвазивной диагностики аденомиоза ранних степеней. В качестве скринингового метода диагностики аденомиоза широко используется трансвагинальная эхография в связи с неинвазивностью, высокой информативностью, доступностью и низкой стоимостью [2-5]. Одной из причин аденомиоза исследователи считают исходную или приобретенную дефектность или отсутствие условной базальной мембраны («переходной зоны») между эндометрием и миометрием, что позволяет эндометрию врастать в зону миометрия [6]. По данным МРТ [7] доказано, что аденомиоз характеризуется толщиной «переходной зоны» (Junctional Zone - JZ) 8–12 мм. В современной литературе описаны следующие сонографические критерии аденомиоза: асимметричное утолщение стенок матки; увеличение матки; неровность и плохая очерченность контуров эндометрия (базальной пластины); неравномерность и утолщение «переходной зоны» более 8 мм; анэхогенные кисты и фиброзные включения в миометрии. Однако указанные эхографические признаки не являются специфичными для аденомиоза, тем более ранних степеней [8]. В связи с широким внедрением в медицинскую практику цветовой доплерографии и доплерометрии появились немногочисленные работы, посвященные изучению кровотока в бассейне маточных сосудов при аденомиозе. Однако оценка показателей сосудистого кровотока в них неоднозначна. Кроме того, выявления скрытых изменений маточной гемодинамики, предполагаемых при аденомиозе даже ранних степеней, не проводилось. Можно полагать, что включение в ЭХО-синдром при аденомиозе I степени распространения толщины «переходной зоны» и углубленного исследования параметров, характеризующих кровоток в бассейне маточных артерий, с проведением функциональной пробы позволит улучшить качество ранней ультразвуковой диагностики аденомиоза.
Цель исследования: выявить особенности визуализации «переходной зоны» и характеристик доплерометрических параметров в системе маточных артерий у пациенток с диффузной формой аденомиоза различных степеней с проведением функциональной нагрузочной пробы.
Материалы и методы
Обследовано 142 пациентки с гистологически подтвержденным диффузным аденомиозом.
Критериями включения послужили:
• возраст пациентов от 18 до 50 лет;
• наличие диффузного аденомиоза, подтвержденного результатами гистологического исследования;
• отсутствие острой и другой хронической гинекологической патологии в течение года до проведения исследования;
• отсутствие гормонотерапии в течение одного года.
Критериями исключения пациенток послужили:
• возраст пациентов менее 18 лет, более 50 лет;
• другие локализации эндометриоза;
• наличие или обострение хронической экстрагенитальной патологии в стадии субкомпенсации и декомпенсации в течение года до проведения исследования;
• отказ от участия в исследовании.
Пациентки были разделены на 3 клинические группы в зависимости от степени распространения аденомиоза:
1 группа (n=46) - аденомиоз I степени,
2 группа (n=49) - аденомиоз II степени,
3 группа (n=47) – аденомиоз III степени.
4 группа - контроль (n=35) - условно здоровые женщины репродуктивного возраста.
Аденомиоз верифицировали на основании гистологического исследования биоптатов миометрия, полученных при пункционной шеститочечной биопсии миометрия во время гистероскопии (гистероскоп фирмы Karl Storz (Германия), игла Bard-Monopty (Германия) с длиной режущей части 19 мм)).
Помимо стандартных клинико-лабораторных исследований (сбора жалоб, анамнеза, оценки объективного статуса, бимануального влагалищного исследования), пациенткам проводилось расширенное УЗИ-исследование (5-7-й день менструального цикла) на аппаратах «Aloka 4000» с измерением толщины переходной зоны, применением ЦДК для оценки кривых скоростей кровотока в маточной артерии и проведение разработанной нами функциональной нагрузочной пробы.
Функциональная нагрузочная проба заключалась в пятикратном приведении ног, согнутых в коленных суставах к груди, после чего проводилось повторное измерение гемодинамики в маточной артерии и вычислялся коэффициент функциональной пробы (КФП) как отношение разницы между исходным индексом резистентности маточных артерий (IRma) и результатом того же критерия, после проведения функциональной пробы (IR1ma) к исходному IRma, умноженному на 10.
Статистическая обработка данных производилась с использованием пакета Statistica for Windows v. 6.0, Stat Soft Inc (США). Использовались данные описательной статистики, критерий χ², критерий Стьюдента. По результатам исследования получена приоритетная справка на полезную модель «Способ ранней неинвазивной диагностики аденомиоза» № 2017 118669 от 29.05.2017.
Результаты и обсуждение. Как показали проведенные исследования, наиболее частыми симптомами аденомиоза явились дисменорея и геморрагический синдром, тяжесть которых прогрессировала по мере увеличения степени распространения заболевания. При этом аденомиоз I степени (1 группа) характеризовался наличием дисменореи легкой или средней степени (73,9%), кровомазания до и после менструации (76%), бесплодия (43,4%), что подтверждает данные литературы о малосимптомности и неспецифичности клинической картины.
Среди соматической патологии у пациенток всех клинических групп преобладала железодефицитная анемия (109 пациенток – 76,7%). Обращало на себя внимание то, что показатели соматической заболеваемости (железодефицитная анемия, гепатохолециститы, эндокринная патология) у пациенток 1 группы не имели статистически значимого отличия от 4 группы (контроль), тогда как пациентки 2 и 3 групп показали статистически значимую разницу как по сравнению с 4 группой, так и по сравнению с пациентками 1 группы. Возможно, это связано с более молодым возрастом пациенток 1 группы.
В гинекологическом анамнезе у всех пациенток с аденомиозом отмечена высокая частота хронических воспалительных заболеваний женских половых органов (хронический метроэндометрит и/или сальпингоофорит) - 135 (95%) пациенток. Однако при гистологическом исследовании соскобов эндометрия и пунктатов миометрия диагноз «хронический метроэндометрит» не подтвердился ни у одной пациентки.
Особое внимание в нашей работе уделялось ультразвуковому обследованию «переходной» зоны (слоя миометрия, непосредственного прилегающего к эндометрию), учитывая развитие аденомиоза при инвазии из базального слоя эндометрия в миометрий. При ультразвуковом исследовании «переходная зона» визуализировалась у 100% пациенток при I степени аденомиоза толщиной 5,2±1,9 мм (М0=5,2 мм), со II степенью аденомиоза «переходная зона» визуализировалась у 79,6% пациенток, и толщина ее достоверно возрастает до 12,4±2,6 мм (М0=10 мм). У пациенток с III степенью «переходная зона» не визуализировалась в связи с выраженным распространением эндометриоидных очагов и гипертрофией наружного миометрия. В контрольной группе «переходная зона» визуализировалась у 36,6% пациенток с толщиной до 3,2±2,3 мм. При этом стандартные эхографические критерии аденомиоза I степени были выявлены только у 26,1% пациенток, что свидетельствует о малой информативности стандартного УЗИ для ранней диагностики аденомиоза.
Оценка функционального состояния кровотока в бассейне маточной артерии на основании изучения параметров гемодинамики показала, что при аденомиозе, независимо от степени распространения заболевания, определялось статистически значимое увеличение сопротивления кровотоку в бассейне маточных артерий по сравнению с таковым у здоровых женщин, что свидетельствует об уменьшении у них интенсивности артериального кровообращения в матке. Наиболее показательным оказался индекс резистентности кровотока, поэтому мы опирались на него при разработке и выполнении функциональной нагрузочной пробы.
У пациенток 1 группы достоверные различия IR наблюдались в маточных артериях (IRm 0,92±0,04 против IRm 0,85±0,04 в 4 группе (контроль), р<0,05), у пациенток со второй степенью аденомиоза (2 группа) - в маточных и аркуатных (IRm 0,95±0,04, IRa 0,73±0,01 против IRm 0,85±0,04, IRa 0,66±0,03 в 4 группе, р<0,05). При аденомиозе III степени (3 группа) выявлялось максимальное нарушение кровотока во всем бассейне маточных артерий (IRm 0,98±0,01, IRa 0,68±0,05, IRr 0,60±0,03, IRb 0,58±0,03 против IRm 0,85±0,04, IRa 0,66±0,03, IRr 0,52±0,01, IRb 0,42±0,05 в 4 группе, р<0,05 для всех показателей) (рис. 1).
Примечание: символ «*» соответствует статистически значимому различию средних значений показателей IR по сравнению со средними значениями аналогичных показателей в 4 группе (контроль) (p<0,05).
Рис. 1. Индекс резистентности (IR) у здоровых женщин и пациенток с аденомиозом
В контрольной группе при проведении пробы мы не обнаружили достоверных изменений показателей резистентности, что свидетельствует о сбалансированности кровоснабжения матки.
В первой клинической группе у женщин с аденомиозом I степени мы выявили статистически значимое изменение IR в маточных и аркуатных артериях (IRm 0,92 ±0,02 и IRa 0,71±0,01 против IRm 0,78±0,02 и IRa 0,66±0,01 после проведения пробы, р<0,03). В радиальных и базальных артериях также наблюдалась некоторая динамика, однако изменения были статистически не значимы (IRr 0,62 ±0,02 и IRb 0,48±0,01 против IRr 0,55±0,02 и IRb 0,41±0,01 после проведения пробы, р>0,05). Во второй клинической группе статистически достоверные изменения IR наблюдались только в маточных артериях (IRm 0,95 ±0,01 против IRm 0,87±0,02 после проведения пробы, р<0,05), тогда как в аркуатных, радиальных и маточных артериях резистентность сосудов к кровотоку практически не изменялась (IRa 0,73±0,03, IRr 0,63±0,02, IRb 0,45±0,02 против IRa 0,69±0,03, IRr 0,59±0,02, IRb 0,42±0,02 после проведения пробы, р>0,05).
У пациенток 3 клинической группы, с поражением миометрия на 2/3 и более, при проведении функциональной нагрузочной пробы гемодинамика в бассейне маточных артерий практически не изменялась, оставаясь высокорезистентной на всем протяжении сосудистой сети (IRm 0,98±0,03, IRa 0,68±0,03, IRr 0,6±0,02, IRb 0,58±0,02 против IRm 0,95±0,03, IRa 0,64±0,03, IRr 0,59±0,02, IRb 0,56 ±0,02 после проведения пробы, р>0,05).
Расчетный коэффициент нагрузочной пробы, вычисляемый по параметрам динамической доплерометрии в маточных артериях, составил в 1 клинической группе - 01,52±0,07, во второй - 0,84±0,22, в третьей - 0,31±0,16, что статистически достоверно различалось от значений данного показателя в 4 группе (контроль) 0,12±0,02, р<0,05 и наиболее показательным оказался в маточных артериях у пациенток 1 клинической группы. По-видимому, это связано с имеющимся резервом маточного кровоснабжения и усилением васкуляризации матки при повышении давления в сосудах маточной артерии в связи с открытием артериовенозных миометральных анастомозов, что позволило предложить данный коэффициент как один из характерных диагностических признаков аденомиоза I степени (таблица; рис. 2).
Показатель коэффициента функциональной нагрузочной пробы (КФП) у пациенток с аденомиозом различных степеней
|
Показатель |
4 группа, Контроль, n=35 |
1 группа, n=46 |
2 группа, n=49 |
3 группа, n=47 |
|
КФП ма |
0,12 |
1,52 * |
0,84 * |
0,31 * |
Примечание: символ «*» соответствует статистически значимому различию средних значений показателей КФП в маточных артериях при аденомиозе по сравнению со средними значениями аналогичных показателей в 4 группе (контроль).
Рис. 2. Коэффициент функциональной пробы в маточных артериях у здоровых женщин и у пациенток с аденомиозом разных степеней
Заключение
Ультразвуковая визуализация «переходной зоны» более 5 мм является предположительным ЭХО-признаком аденомиоза I степени. Однако для уточнения ультразвукового диагноза необходима углубленная оценка доплерометрических параметров маточной артерии. Мы предположили, что микрососуды в зоне миометрия при распространенном аденомиозе прогрессивно задействовали свой вазодилататорный резерв и утратили возможность к открытию дополнительных артериовенозных шунтов. Поэтому стимуляция (нагрузка) на маточные сосуды при распространенном аденомиозе не приведёт к увеличению кровотока в той степени, в какой он будет увеличиваться в миометрии пациенток с ранними степенями аденомиоза, где, вероятно, сохранился резерв миометрального кровотока.
Подводя итог нашему исследованию, мы можем констатировать, что у пациенток с аденомиозом, даже I степени, наблюдается исходный высокорезистентный кровоток в бассейне маточных артерий. При проведении функциональной нагрузочной пробы у женщин группы контроля за счет умеренного дополнительного повышения давления во внутриматочных сосудах отмечается статистически не значимое снижение индекса резистентности в аркуатных, радиальных и базальных сосудах матки (р>0,05). В маточных артериях у здоровых женщин изменения индекса резистентности не наблюдалось, что в целом было расценено как отрицательная проба. У женщин с аденомиозом I степени при наличии гипертрофированной «переходной зоны» функциональная проба расценена как положительная, так как отмечалось статистически значимое парадоксальное снижение индекса резистентности в маточных, аркуатных и радиальных сосудах миометрия (р<0,01) практически до нормальных значений, присутствующих у группы контроля. Вероятно, снижение значений IR и высокий коэффициент нагрузочной пробы у пациенток с аденомиозом I степени связан с имеющимся резервом маточного кровоснабжения и усилением васкуляризации органа при повышении давления в сосудах маточной артерии, что связано с открытием артериовенозных миометральных анастомозов.
Библиографическая ссылка
Куценко И.И., Кравцова Е.И., Симовоник А.Н., Рудеева О.А. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА АДЕНОМИОЗА I СТЕПЕНИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 6. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=27350 (дата обращения: 20.04.2024).