Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,737

МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДИКИ ФОРМИРОВАНИЯ ТРАХЕОТРАХЕАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА ПРИ РАЗЛИЧНОМ ОБЪЕМЕ РЕЗЕКЦИИ

Кичигина О.С. 1 Затолокина М.А. 1 Мишина Е.С. 1 Никулин А.И. 2
1 ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России
2 ОБУЗ «Курский областной онкологический диспансер» комитета здравоохранения Курской области
В статье представлены данные морфологических изменений тканей стенки трахеи в зоне анастомоза при резекции различного объема органа. Для этого был проведен хронический эксперимент, который моделировал клинические случаи лечения больных, страдающих патологией трахеи. В результате исследования доказана прямая зависимость между патологическими изменениями в области трахеотрахеального анастомоза и объемом резекции. При резекции органа больше 4 полуколец трахеи выявлены значительные нарушения архитектоники хрящевой ткани, надхрящницы, вплоть до некроза, что приводит к трахеомаляции и увеличению риска развития стенотического процесса. Отмечено замедление репаративных процессов и наличие хронического, слабо текущего воспалительного процесса в зоне анастомоза, что связано с анатомическими особенностями кровоснабжения органа. Анализ полученных морфологических данные свидетельствует о недопустимости использования непрерывного шва трахеи при формировании анастомоза трахеи и целесообразности применения шва М. И. Давыдова и предложенной методики.
трахея
стеноз
трахеотрахеальный анастомоз
1. Дыдыкин С.С. Анатомо-экспериментальное обоснование аллотрансплантации трахеи на сосудистой ножке: монография. – М.: КДУ, 2006. – 112 с.
2. Мишина Е.С. Реактивные изменения соединительной ткани передней брюшной стенки в раннем послеоперационном периоде при использовании опытных образцов сетчатых эндопротезов с антибактериальным покрытием // Современные проблемы науки и образования. - 2015. – № 2-1 [Электронный ресурс]. - URL: https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=18056 (дата обращения: 13.11.2017).
3. Паршин В.Д. Шов после циркулярной резекции трахеи // Хирургия. – 2011. – № 12. – С. 4-9.
4. Быстренин А.В. К оценке результатов хирургического лечения по восстановлению просвета гортани и трахеи при их хронических стенозах // Вестн. оториноларингологии. – 2010. - № 6. – С. 27-28.
5. Способ формирования трахеотрахеального анастомоза при циркулярных разрезах трахеи: Пат. 2456931 Российская Федерация, МПК А61В17/00 / О.С. Кичигина, Е.О. Егорова, А.И. Бежин [и др.]; патентообладатель Курск. гос. мед. ун-т. – № 2011113843/14; заявл. 08.04.11; опубл. 27.07.12.

Успех операции во многом зависит от глубоких знаний хирургической анатомии области, в которой проводится оперативное вмешательство, и, конечно, опыта хирурга. Поэтому результат операции на трахее зависит от места, где сформирован трахеотрахеальный анастомоз. Так, кровоснабжение органа в основном осуществляется из капиллярной сети мембранозной части, которая в верхне- и среднегруднoм отделах слабо развита. Данные анатомически «слабые места» могут увеличивать риск послеоперационных осложнений при наложении анастомозов в этих зонах [1].

Большей своей частью трахея представлена хрящевой тканью, питание которой осуществляется с помощью надхрящницы посредством диффузии. Таким образом, при травме надхрящницы происходит гибель хряща с дальнейшим его замещением соединительной тканью [2].

Учитывая приведенные анатомические факты, можно сделать вывод, что трахея - хирургически сложный орган [3]. В связи с этим детальное гистологическое исследование области трахеотрахеальных анастомозов, особенно в условиях натяжения, позволит улучшить результаты наложения шва, что является актуальной проблемой современной торакальной хирургии [4].

Материалы и методы

В эксперименте были изучены три способа формирования трахеотрахеальных анастомозов: непрерывный шов, шов М.И. Давыдова и собственная методика [5].

Исследование представлено хроническим экспериментом, выполненным на 54 беспородных собаках. Для приближения эксперимента к клинической ситуации (повторные операции при стенозе трахеи) исследование проведено в несколько этапов (таблица).

Исследования выполнялись в соответствии со всеми правилами, протоколами и этическими нормами, принятыми при работе с экспериментальными животными (Страсбург, Франция, 1986, Приказ МЗ РФ № 267 от 19.06.2003).

На следующем этапе оценивали степень стеноза просвета трахеи в зоне наложения трахеотрахеального анастомоза по классификации Freitag L. atel. (2007), где I ст. – 25%, II ст. – 26-50%, III ст. – 51-75%, IV ст. – 76-90%, V ст. – 91-100%.

Гистологическому исследованию подверглись участки трахеи из зоны анастомоза размером 1,5х1,5 см. Из указанных блоков изготавливали гистологические срезы и окрашивали гематоксилином и эозином и по Ван Гизону.

При микроскопировании под 200- и 400-кратным увеличением изучаемых препаратов проводили гистологическое и морфометрическое исследование, которое заключалось в оценке состояния хрящевой ткани, надхрящницы, окружающей их рыхлой волокнистой соединительной ткани и подсчете клеточного состава в области анастомоза.

Для объективизации оценки происходящих в тканях процессов использовали клеточный индекс, т.е. соотношение клеток–резидентов (макрофаги, фибробласты, фиброциты) к клеткам–нерезидентам (нейтрофилы, лимфоциты, эозинофилы).

Полагали, что значение клеточного индекса < 1 свидетельствует об экссудативной фазе воспалительного процесса, а значение индекса > 1 – о пролиферативной.

Распределение экспериментальных животных по сериям, срокам и объему резекции трахеи в условиях хронического эксперимента

Для статистической обработки полученных результатов определяли значения среднего арифметического и среднего квадратичного отклонений, после чего проводили вычисление доверительного интервала при заданном значении р ≤ 0,05.

Результаты и их обсуждение

Проведение эксперимента «без натяжения» показало, что методика наложения трахеотрахеального анастомоза при ушивании органа без его резекции не имеет принципиального значения, т.к. в данных исследованиях стенозирование просвета трахеи не наблюдалось.

В эксперименте при резекции 4 колец трахеи в 3 серии экспериментов на 7 и 30 сутки площадь стеноза была в 5 и 2,5 раза меньше соответственно по сравнению с другими сериями.

В эксперименте при резекции 8 колец трахеи в 3 серии экспериментов площадь стеноза в 2,5 и 2 раза меньше по сравнению с 1 и 2 сериями соответственно.

При гистологическом исследовании в экспериментах «без натяжения» при изучении 1 и 2 серии наблюдались воспалительные явления на протяжении всех сроков эксперимента, а на поздних сроках вплоть до некроза (рис. 1).

Рис. 1. Микрофотография зоны анастомоза 1 серии на 30 день. Воспалительно-клеточный инфильтрат с очагами некроза. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х200

При изучении 3 серии наблюдалась закономерная смена стадий асептического воспаления. К 30 суткам отмечалось образование плотного соединительнотканного рубца.

Анализ морфометрической картины показал, что в условиях «без натяжения» на ранних сроках во всех сериях отмечалась экссудативная фаза воспалительного процесса.

На 14 сутки в 1 и 2 сериях клеточный компонент преобладает на волокнистым, что говорит о продолжающемся воспалении. Однако в 3 серии - значения круглоклеточных форменных элементов и фиброцитов сравнялись, что говорит о репаративных процессах.

На 30 сутки в 1 и 2 сериях морфометрическая картина практически не изменилась по сравнению с 14 сутками, а в 3 серии наблюдалось формирование соединительнотканного рубца (более 50% клеток представлены фибробластами).

Таким образом, в группе «без натяжения» только в 3 серии экспериментов к 30 суткам наблюдался сформированный соединительнотканный рубец. В то время как в 1 и 2 сериях на этом сроке отмечается только начало репаративного процесса.

Морфологическая картина участков трахеи в зоне анастомоза после «резекции 4 колец трахеи» значительно отличалась. В 1 серии деструктивные изменения были выражены непосредственно в зоне надхрящницы. Во 2 и 3 сериях наблюдались изменения слизистой и подслизистой основы трахеи. Хрящевая ткань без выраженных структурных изменений. Воспалительных изменений нет (рис. 2). В зоне анастомоза наблюдается формирование соединительнотканной капсулы.

Рис. 2. Микрофотография зоны анастомоза 3 серии на 30 день. Метаплазия реснитчатого эпителия трахеи. Явление гиперфункционального «слущивания».

Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х200

На 7 сутки после «резекции 4 колец трахеи» в зоне анастомоза во всех сериях наблюдался активный воспалительный процесс. Количество клеток лейкоцитарного ряда около 75%, фибробластического - 20-30%.

На 14 сутки морфометрическая картина не изменилась по сравнению с 7 сутками.

К 30 суткам во 2 и 3 сериях отмечена тенденция к смене фаз регенераторного процесса. Так, лейкоцитарный ряд представлен 50% клеток, а фибробластический – около 40%. В то время как в 1 серии морфометрическая картина не изменилась по сравнению с предыдущим сроком.

Таким образом, при «резекции 4 колец трахеи» мы наблюдаем длительно текущий воспалительный процесс, который начинает купироваться к 30 суткам только во 2 и 3 серии экспериментов.

В группе экспериментов «резекция 8 колец трахеи» в 1 серии наблюдалось прорезывание нитками шовного материала в области анастомоза, развитие септического воспаления, которое не купировалось к поздним срокам. Выраженные участки некроза надхрящницы с переходом на хрящ (рис. 3).

Рис. 3. Микрофотография зоны анастомоза 1 серии на 30 день. Деструкция надхрящницы и хряща. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х200

Во 2 серии к 14 суткам отмечали процесс перехода от фазы экссудации к пролиферации, но к 30 суткам значимых изменений показателей не выявлено. Отмечается вакуолизация хондроцитов, сморщивание ядер, нарушение зональности хрящевой ткани. Непосредственно под надхрящницей визуализируются изогенные группы (рис. 4). В зоне, прилегающей к надхрящнице, наблюдается значительная инфильтрация на фоне улучшения кровоснабжения, что подтверждается увеличением числа кровеносных сосудов на площадь среза.

Рис. 4. Микрофотография зоны анастомоза 2 серии на 30 день. Изменения изогенных групп хряща, сморщивание ядер хондроцитов. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х400

В 3 серии экспериментов наблюдались некротические изменения слизистого слоя, очаговое уплощение эпителия, кратерообразное расширение желез подслизистой основы. Кровенаполнение и стаз кровеносных сосудов. Формирование незрелого соединительнотканного рубца, что приводило к постоянной перестройке соединительнотканной капсулы вокруг анастомоза (рис. 5).

Рис. 5. Микрофотография слизистой и подслизистой основы в зоне анастомоза 3 серии на 30 день. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х200

При морфометрическом исследовании на 7 сутки при «резекции 8 колец трахеи» во всех исследуемых сериях мы наблюдали похожую морфометрическую картину, что и на этот же срок при «резекции 4 колец трахеи».

На 14 и 30 сутки во 2 и 3 сериях при «резекции 8 колец трахеи» наблюдалась тенденция к переходу от фазы экссудации к фазе пролиферации (клеточный индекс стремился к единице). На эти сроки в 1 серии отмечалась значительная воспалительная реакция (клеточный индекс значительно меньше единицы).

Таким образом, при «резекции 8 колец трахеи» во всех исследуемых сериях практически на всех сроках отмечался воспалительный процесс в зоне трахеотрахеального анастомоза. Однако только во 2 и 3 сериях отмечалась тенденция по купированию воспалительных явлений.

Выводы

1 Формирование трахеотрахеального анастомоза при резекции более 4 колец трахеи сопряжено с высокими послеоперационными рисками.

2 Использование непрерывной методики при формировании трахеотрахеального анастомоза в условиях натяжения нежелательно.

3 Предложенная методика наложения шва трахеи учитывает анатомо-гистологические особенности органа, что способствует лучшему протеканию регенераторных процессов в зоне анастомоза.


Библиографическая ссылка

Кичигина О.С., Затолокина М.А., Мишина Е.С., Никулин А.И. МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДИКИ ФОРМИРОВАНИЯ ТРАХЕОТРАХЕАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА ПРИ РАЗЛИЧНОМ ОБЪЕМЕ РЕЗЕКЦИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 1.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27324 (дата обращения: 18.02.2019).


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252