В Российской Федерации очаги сибирского клещевого тифа (СКТ) распространены в 17 субъектах РФ, расположенных в южных областях Сибири и Дальнего Востока. Около 80 % случаев приходится на 3 административных территории – Алтайский край, Красноярский край и Республику Алтай [1]. В Республике Алтай сибирский клещевой тиф занимает первое ранговое место среди инфекций, переносимых клещами: на его долю приходится 71,2 % случаев, а средний многолетний уровень заболеваемости СКТ составляет 73,8 на 100 тыс. населения (в 50 раз выше российского показателя), поэтому проблема предупреждения этого заболевания весьма актуальна.
Цель исследования – выявление современных эпидемиологических особенностей сибирского клещевого тифа в Республике Алтай для оптимизации его профилактики.
Материалы и методы. Проведен эпидемиологический анализ заболеваемости сибирским клещевым тифом в Республике Алтай за 13-летний период (2004–2016 гг.). Рассматривались данные государственной статистической отчетности: форма № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях», форма №003/У «Медицинская карта стационарного больного», а также карты эпидемиологического обследования 2069 больных СКТ.
267 имаго иксодовых клещей D. nuttalli были собраны в очагах сибирского клещевого тифа (в Кош-Агачском, Усть-Коксинском, Онгудайском районах) в апреле 2015 года с растительности с помощью флага по стандартной методике, в том числе 48 экземпляров клещей в Онгудайском районе около сел Туекта и Нижняя Талда. Там же (в Онгудайском районе) были проведены 21.07. и 02.08.2016 г. сборы 28 экземпляров нимф D. nuttalli (имаго не найдены).
На зараженность риккетсиями переносчики (имаго и нимфы) были исследованы полимеразной цепной реакцией в режиме реального времени (ПЦР-РВ) с помощью тест-систем, разработанных АО «Вектор-Бест» (Новосибирск). ДНК возбудителей из образцов выделяли, используя наборы серии «РеалБест». Выявление ДНК риккетсий проводили с помощью лабораторных версий наборов «РеалБест ДНК Rickettsia spp.» (выявление участка гена gltA), «РеалБест ДНК Rickettsia sibirica» и «РеалБест ДНК Rickettsia heilongjiangensis», где в качестве мишени использовались участки генов ompA и ompB. С помощью этих же тест-систем исследовался материал от 39 больных, поступивших в 2015 и 2016 году в медицинские организации Республики Алтай с диагнозом сибирский клещевой тиф: 35 проб цельной крови и 4 пробы плазмы крови.
Для обнаружения в образцах сыворотки крови человека антител класса М (IgM) и антител класса G (IgG) к возбудителям клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов применяли тест-системы АО «Вектор-Бест»: ВектоВКЭ-IgМ, ВектоВКЭ-IgG, ЛаймБест-IgМ, ЛаймБест-IgG. Для обнаружения в образцах сыворотки крови человека IgM и IgG-антител к возбудителям гранулоцитарного анаплазмоза и моноцитарного эрлихиоза человека применяли тест-системы ООО «Omnix»: ГАЧ-ИФА-IgМ, ГАЧ-ИФА-IgG; МЭЧ-ИФА-IgМ,МЭЧ-ИФА-IgG.
Результаты и обсуждение. С 2004 по 2016 год в республике зарегистрировано 2069 больных СКТ, причем 74,1 % пациентов – жители Онгудайского, Усть-Канского, Усть-Коксинского и Кош-Агачского районов, расположенных на высоте 800 м и более над уровнем моря, где доминируют эпидемически значимые клещи D. nuttalli.
Помесячный анализ выявил наличие двух подъемов заболеваемости СКТ: в апреле-мае и июле-августе (рисунок).
Сезонная динамика заболеваемости сибирским клещевым тифом в Республике Алтай (2004–2016 гг.)
Подавляющее большинство пациентов – это дети до 14 лет (65,2 %). Опрос взрослых больных и родителей заболевших детей с демонстрацией музейных препаратов иксодид показал, что весной люди, как правило, отмечают присасывание имаго клещей рода Dermacentor, а в июле-августе они либо отрицают факт присасывания клещей, либо замечают ползающих и присосавшихся «очень маленьких клещей размером с песчинку» – нимф иксодовых клещей.
О возможном участии нимф в заражении людей СКТ (и другими клещевыми трансмиссивными инфекциями) говорит ежегодное увеличение в июле и августе доли клещей нимфальной фазы в структуре иксодид, снятых с людей и принесенных для экспресс-исследования в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Алтай». Так, в сезоне 2016 года удельный вес нимф в апреле составил 0 %, в мае – 1 %, в июне – 4,5 %, июле –39,1 %, в августе – 57,8 %, в сентябре –15,3 %.
Для выяснения эпидемиологической роли клещей нимфальной фазы D. nuttalli в эпидемическом процессе СКТ были проведены эпидемиологические и энтомологические исследования в самом неблагополучном Онгудайском районе, где высокая численность иксодид D. nuttalli поддерживается большим поголовьем сельскохозяйственных животных, выпас которых способствует формированию устойчивых пастбищных и синантропных очагов. По оценке Н.В. Рудакова доля клещей D. nuttalli, зараженных R. sibirica, в этой горно-степной зоне достигает 2915 экземпляров на 1 кв. км [2]. Вклад Онгудайского района в структуру республиканской заболеваемости сибирским клещевым тифом составляет 40 %, а среднемноголетняя заболеваемость населения СКТ – 340,3 на 100 тысяч населения. На долю детей до 14 лет приходится 85,3 % случаев. Наиболее уязвимой возрастной группой являются малыши от 1 до 2 лет, заболеваемость которых достигает 4038,8 на 100 тысяч населения. Большинство больных СКТ (70,9 %) регистрируется в июле и первой половине августа – в период активности нимф.
Между тем в других субъектах РФ и в Казахстане заражение населения СКТ связывается с активностью имаго, так как большинство случаев СКТ (88,3 %) регистрируется с марта по июнь [3, 4, 5], хотя и допускается заражение отдельных лиц летом при участии нимф [2, 3].
Индивидуальные лабораторные исследования 48 экз. клещей D. nuttalli, собранных в Онгудайском районе и исследованных на зараженность R. sibirica в 2015 г., показали наличие возбудителя СКТ в 8,3 % проб, что в 2,8 раза выше, чем в целом по Республике Алтай (3,0 %). Кроме того, 21.07 и 02.08.2016 г. нами были проведены сборы клещей с растительности в окрестностях сел Туекта и Нижняя Талда Онгудайского района, где весной 2015 года отмечалась высокая численность имаго D. nuttalli (200–400 экз. на флаго/км). Собрано 28 нимф (имаго не найдены), которые были исследованы методом ПЦР на зараженность R. sibirica. При этом 10 экземпляров нимф исследовались индивидуально, а остальные 18 экземпляров были объединены в пулы: 2 пробы по 4 нимфы, 2 пробы по 3 нимфы, 2 пробы по 2 нимфы. В 10 из 16 исследованных проб обнаружена ДНК R. sibirica (в 4 индивидуальных пробах и во всех пулах).
Опрос 60 жителей Онгудайского района с показом живых нимф D. nuttalli выявил, что люди «этих быстро ползающих насекомых» в июне-августе часто видят как на себе, так и на домашних животных (кошках и собаках). Однако за клещей нимф не принимают и поэтому от их «укусов» не защищаются. Не случайно анализ показывает, что в 80,2 % случаев заражение СКТ происходит непосредственно в населенном пункте. В период активности нимф ежегодно в Онгудайском районе складывается парадоксальная ситуация: число лиц, обратившихся с присасыванием клеща в июле и августе, на 50–60 % меньше, чем число зарегистрированных больных сибирским клещевым тифом.
В 2015–2016 гг. нами было проведено лабораторное исследование материала от 25 пациентов из Онгудайского района, госпитализированных с диагнозом СКТ, которые отрицали факт присасывания переносчиков, не имели первичного аффекта и болели в июле (то есть в тот период, когда в природе отсутствуют взрослые клещи). Для ПЦР-исследования у 21 больного была забрана цельная кровь, а у 4 человек (тяжелых больных) – плазма. Из 25 обследованных больных ДНК Rickettsia spp. была выявлена в материале у 15 пациентов, в том числе ДНК R. sibirica – у 11 больных (в образцах цельной крови – у 8 пациентов, в плазме – у 3 пациентов). Образцы парной сыворотки этих больных (25 человек) были исследованы на другие инфекции, переносимые клещами. При этом у одного пациента были выявлены антитела класса М к возбудителю моноцитарного эрлихиоза человека, что говорит о возможности заражения при присасывании нимф не только сибирским клещевыми тифом, но и другими клещевыми трансмиссивными инфекциями.
Высокая зараженность нимф, регистрация большинства случаев СКТ в период их активности, возрастная структура заболевших доказывают, что на высокоэндемичных территориях контакт населения с R. sibirica чаще всего происходит при присасывании нимф в раннем детском возрасте, после чего остается стойкий пожизненный иммунитет.
Анализ показал, что в других районах республики, неблагополучных по СКТ, возрастает доля взрослых пациентов, хотя основные эпидемиологические характеристики заболевания сохраняются. Инкубационный период при сибирском клещевом тифе в среднем длится 3–7 дней, т.е. короче, чем при других инфекциях, переносимых клещами. Как и в Онгудайском районе, дети до 14 лет СКТ болеют чаще, чем взрослые (65,2 % против 34,8 %, p<0,001), а летний подъем, вызванный присасыванием нимф, бывает выше, чем весенний. Так как контакт с иксодовыми клещами преимущественно бытовой, а не профессиональный, заболеваемость между лицами обоих полов распределена поровну (мужчины – 51,2 %, женщины – 48,8 %). В июле чаще, чем весной, регистрируются тяжелые случаи инфекции, иногда с развитием ДВС-синдрома, что замечено и на других территориях [5, 6].
На месте присасывания нимф формируется первичный аффект, однако он бывает маленьких размеров (от 0,5 мм до 5 мм) и проходит в течение 5–10 дней, то есть быстрее, чем первичный аффект после присасывания имаго (20–40 дней). Чаще всего нимфы обнаруживаются в области ушных раковин и шеи. У июльских больных СКТ, так же как весной (при заражении имаго), в среднем на 3–5 день от начала заболевания появляется обильная полиморфная розеолезно-папулезная (иногда геморрагическая) сыпь. Из-за характерной клинической картины и сезонности диагноз обычно не вызывает сомнения (особенно при наличии первичного аффекта). Однако ввиду массовости летних случаев в сезонах 2015–2016 гг. нами также было проведено выборочное лабораторное исследование клинического материала (цельная кровь) от пациентов без первичного аффекта с диагнозом СКТ, которые болели в июле-начале августа в Усть-Коксинском (7 больных), Усть-Канском (2 больных) и Улаганском (5 больных) районах. Из 14 пациентов лабораторно клещевой риккетсиоз был подтвержден у 8 человек (в том числе у 5 больных в клиническом материале обнаружена ДНК R. sibirica). У одного пациента из перечисленных 14 больных в сыворотке крови обнаружены антитела класса М к гранулоцитарному анаплазмозу человека. Эти результаты говорят о схожести эпидемического процесса СКТ с участием нимфальной стадии D. nuttalli на разных территориях Республики Алтай.
Горный рельеф местности определяет животноводческую специализацию Республики Алтай ввиду малой площади пригодной для земледелия (всего 1,5 %). Оптимальные условия для скотоводства находятся в горно-степных районах, где расселены клещи D. nuttalli – основные переносчики R. sibirica. В Онгудайском районе численность сельскохозяйственных животных – одна из самых высоких в республике: она составляет 191196 голов, то есть на 1 жителя приходиться 13 голов скота (тогда как в среднем по республике – 5 голов скотана 1 жителя). Сельскохозяйственные животные являются основными прокормителями D. nuttalli. Скот не только поддерживает высокую численность иксодид на пастбищах, но и способствует постоянному заносу переносчиков в сёла, где формируются устойчивые синантропные очаги. По экологическим причинам акарицидных обработок пастбищ не проводится, поэтому основной путь снижения численности переносчиков – акарицидные обработки скота. Уменьшению популяции иксодид способствует также борьба с мелкими млекопитающими – прокормителями преимагинальных стадий клещей. Однако в настоящее время вышеперечисленные мероприятия проводятся в очень небольшом объеме отдельными фермерами.
Существуют трудности и в защите людей от иксодид: детский возраст большинства пациентов делает проблематичной проблему индивидуальной профилактики СКТ (использование противоклещевых аэрозолей и назначение постконтактной превентивной антибиотикотерапии). Учитывая возрастную структуру заболеваемости СКТ и роль нимф в заражении людей, следует пересмотреть подходы к профилактике этого риккетсиоза, перенеся акценты с личной защиты от клещей на масштабную борьбу с переносчиками, то есть организацию акарицидных обработок сельскохозяйственных животных и дератизацию населенных пунктов. При этом необходимо предусмотреть защиту от клещей не только скота, но и домашних животных – кошек и собак. Принимая во внимание биологический цикл переносчиков, дератизационные мероприятия в сельских домовладениях для предупреждения формирования синантропных очагов должны проводиться в апреле, июне и июле.
Таким образом, в Республике Алтай выявлены эпидемиологические особенности сибирского клещевого тифа: весной люди заражаются при присасывании имаго D. nuttalli, а в июле и в августе – преимущественно при присасывании нимф. Дети до 14 лет СКТ болеют чаще, чем взрослые (65,2 % против 34,8 %, p<0,001), а наиболее уязвимым контингентом являются дети от 1 года до 2 лет. Заражение населения на высокоэндемичных территориях происходит преимущественно в раннем детском возрасте при нападении нимфальной стадии D. nuttalli. Это требует коррекции подходов к профилактике сибирского клещевого тифа, где главными мерами должны стать санитарно-ветеринарные и дератизационные мероприятия: регулярные акарицидные обработки сельскохозяйственных животных, защита от клещей домашних животных (кошек и собак), борьба с грызунами в населенных пунктах, что не исключает применение средств личной защиты людей от присасывания клещей.
Библиографическая ссылка
Щучинова Л.Д., Злобин В.И., Ечешева А.В., Бондаренко Е.И. СОВРЕМЕННЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ЧЕРТЫ СИБИРСКОГО КЛЕЩЕВОГО ТИФА В РЕСПУБЛИКЕ АЛТАЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 6. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=27089 (дата обращения: 23.04.2024).