Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,813

КОРРЕЛЯЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДЕЕСПОСОБНОСТИ И ПАРАМЕТРОВ САГИТТАЛЬНОГО БАЛАНСА У ПАЦИЕНТОВ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА

Рерих В.В. 1, 2 Борзых К.О. 1 Самохин А.Г. 1
1 ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России
2 ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России
Болезненные кифотические деформации на почве перенесенных переломов позвонков имеют локальный характер, которые, вместе с тем, приводят к возникновению компенсаторных изменений грудного и поясничного отделов позвоночника, и, возможно, пельвио-вертебральных параметров. Проведено исследование 45 пациентов с сформировавшимися на почве переломов L1 кифозами. Учитывались параметры тазового баланса такие как: PI– угол, образованный линией, проведенной через центр головок бедренных костей к середине замыкательной пластинки S1, и линией, перпендикулярной этой замыкательной пластинке; SS– угол между замыкательной пластинкой и горизонтальной линией; РТ – угол между вертикальной линией, проведенной через центр головок бедренных костей к середине замыкательной пластинки SI; SVA, расстояние от заднего края замыкательной пластинки S1 до линии отвеса проходящей из центра тела С7; PI-LL, рассчитанный как разница между PIи величиной поясничного лордоза. Функциональная дееспособность оценивалась по ODI, боль по аналоговой 10 балльной шкале VAS. При проведении корреляционного анализа использовался непараметрический коэффициент Спирмана. В результате в группе с гиперкифотическим и гиперлордотическим типами формы позвоночника по Roussously нами отмечена сильная обратная корреляция между грудным кифозом и поясничным лордозом (г=-0,861). В этой группе нами отмечены тесные корреляции отклонения SVA и величин показателя ODI(г=-0,826), а также грудопоясничного кифоза TLи VAS (г=0,788).
посттравматический кифоз
показатели сагиттального баланса
пельвио-вертебральные параметры
1. Бывальцев B.A., Белых B.A., Сороковиков B.A., Арсентьева Н.И. Использование шкал и анкет в вертебрологии / В.А. Бывальцев, В.А. Белых, В.А. Сороковиков, Н.И. Арсентьева // Журнал неврологии и психиатрии. – 2011. – № 9. – Вып. 3. – С. 51- 56.
2. Рерих В.В., Борзых К.О. Этапное хирургическое лечение посттравматических деформаций грудного и поясничного отделов позвоночника / В.В. Рерих, К.О. Борзых // Хирургия позвоночника. – 2016. – № 4. – С.21- 27.
3. Benli I.T., Kaya A., Uruc V., Akalin S. Minimum 5-year follow-up surgical results of post-traumatic thoracic and lumbar kyphosis treated with anterior instrumentation: comparison of anterior plate and dual rod systems. Spine 2007; 32:986-994.
4. Legaye J., Duval-Beaupere G., Hecquet J., et al. Pelvic incidence: a fundamental pelvic parameter for three-dimensional regulation of spinal sagittal curves // Eur Spine J. 1998; 7:99-103.
5. Zeng Y., Chen Z., Sun C., Li W., Qi Q., Guo Z., Zhao Y., Yang Y. Posterior surgical correction of posttraumatic kyphosis of the thoracolumbar segment // J. Spinal Disord Tech. 2013; 26:37-41. DOI: 10.1097/BSD.0b013e318231d6a3.
6. Schwab F., Lafage V., Patel A., Farcy J-P. Sagittal plane consideration and the pelvis in the adult patient // Spine.2009; 34:1828-1833.
7. Schwab FJ, Smith VA, Bisemi M, et al. Adult scoliosis: a quantitative radiographic and clinical analysis // Spine 2002; 27:387-392.
8. Roller H., Acosta F., Hempfing A., Rohrmuller D., Tauber M., Lederer S., Resch H., Zenner J., Klampfer H., Schwaiger R., Bogner R., Hitzl W. Long-term investigation of nonsurgical treatment for thoracolumbar and lumbar burst fractures: an outcome analysis in sight of spinopelvic balance // Eur Spine J. 2008; 17:1073-1095.
9. Lafage V., Schwab F., Patel A., Hawkinson N., Farcy J-P. Pelvic Tilt and Truncal Inclination: Two Key Radiographic Parameters in the Setting of Adults With Spinal Deformity // Spine. 2009; 34: pp E599-E606.
10. Schwab F., Blondel B., Bess S., Hostin R., et al. Radiographical Spinopelvic Parameters and Disability in the Setting of Adult Spinal Deformity: A Prospective Multicenter Analysis // Spine 2013; 38:E803-E812.
11. Roussously Р., Gollogly S., Berthonnaud Е., Dimnet J. Classification of the normal variation in the sagittal alignment of the human lumbar spine and pelvis in the standing position // Spine.2005; 30:346-353.
12. Roussouly P., Gollogly S., Noseda O., et al. The vertical projection of the sum of the ground reactive forces of a standing patient is not the same as the C7 plumb line: a radiographic study of the sagittal alignment of 153 asymptomatic volunteers // Spine 2006; 31: E320-325.
13. Shen W-J., Liu T-J., Shen Y-S. Nonoperative treatment versus posterior fixation for thoracolumbar junction burst fractures without neurological deficit // Spine 2001 26(9): 1038-1045.
14. Schwab F., Ungar B., Dlondel B., Buchowski J., Coe J., Deinlein D., et al. Scjliosis Reserch Sosiety-Schwab adult spinal deformity classification: a validation study // Spine 2012; 37:1077-1082.
15. Smith J., Klineberg E., Schwab F., Shafffey C., Moal B., Ames C., et al. The SRS-Schwab Adult Spinal Deformity Classification: Assessment and Clinical Correlations Based on a Prospective Operative and Nonoperative Cohort // Spine 2013; 18:1663-1671.

Посттравматические деформации позвоночника являются следствием неадекватно выбранной тактики консервативного и хирургического лечения повреждений позвоночника. Кифотические деформации на почве перенесенных переломов позвонков имеют локальный характер, которые, вместе с тем, приводят к возникновению компенсаторных изменений грудного и поясничного отделов позвоночника, и, возможно, пельвио-вертебральных параметров. Большинство пациентов с грубыми посттравматическими кифозами имеют выраженный болевой синдром и страдают от функциональной несостоятельности позвоночника [1–5]. В литературе имеется значительное количество исследований, направленных на изучение влияния параметров сагиттального баланса туловища, пельвио-вертебральных показателей, в основном касаясь проблемы приобретенных дегенеративных деформаций взрослых [4, 6, 7]. В то же время в литературе отмечено единственное исследование об изменениях сагиттального баланса у пациентов в позднем периоде перенесенной травмы позвоночника [8].

Нами на материале Новосибирского НИИТО им. Я.Л. Цивьяна предпринято исследование с целью выявления связи вертебральных и пельвио-вертебральных показателей в группе пациентов с посттравматическими деформациями области грудопоясничного перехода и показателями функциональной несостоятельности и боли.

Материал и методы

Характеристика материала. Материалом исследования послужили истории болезни 45 пациентов (20 мужчин и 25 женщин) в возрасте от 16 до 70 лет (средний возраст 45,3±12,8 лет), оперированных в Новосибирском НИИТО им. Я.Л. Цивьяна в период 2015–2016 гг. по поводу посттравматической кифотической деформации с вершиной на уровне L1 позвонка. Причинами обращения пациентов явились функциональная несостоятельность позвоночника, выраженный болевой синдром в парагиббарных отделах, косметический дефект. Сроки после травмы варьировали от 8 до 240 месяцев, в среднем 20,6±45,3 месяцев. Все пациенты были без неврологического дефицита и имели возможность самостоятельного передвижения без средств дополнительной опоры.

Рентгенологическое исследование в описанной серии пациентов заключалось в проведении цифровой рентгенографии позвоночника от черепа до головок бедер с последующей программной обработкой изображения.

Учитывались рентгенометрические показатели: величина грудного кифоза от Тh1 до Тh12 (ТК), поясничного лордоза от L1 до SI (LL), показатели локального сегментарного кифоза на уровне ТЫ2-1Л сегмента (LK), учитывался угол переходного грудопоясничного отдела позвоночника от Тh10 до L2 позвонков (TL). Измерение сагиттальных рентгенологических параметров осуществлялось по методу Cobb [9]. Учитывались параметры тазового баланса [9, 10], такие как: PI – угол, образованный линией, проведенной через центр головок бедренных костей к середине замыкательной пластинки S1, и линией, перпендикулярной этой замыкательной пластинке; SS – угол между замыкательной пластинкой и горизонтальной линией; РТ – угол между вертикальной линией, проведенной через центр головок бедренных костей к середине замыкательной пластинки SI; SVA, расстояние от заднего края замыкательной пластинки S1 до линии отвеса проходящей из центра тела С7; PI-LL, рассчитанный как разница между PI и величиной поясничного лордоза.

Клиническое исследование. Отобранная группа пациентов характеризовалась наличием локального болезненного кифоза на уровне L1 позвонка. Функциональная несостоятельность пациентов была оценена с использованием шкалы Освестри (ODI) и визуально-аналоговой шкалы (VAS) [1].

Статистический анализ осуществлялся с использованием программы SPSS19.0. Проводили корреляционный анализ с использованием непараметрического коэффициента корреляции Спирмана. Пороговый уровень статистической значимости составил 0,05, а принятие решения о значимости осуществляли при уровнях статистической значимости строго менее 0,05 (Р<0,05).

Результаты. Общая характеристика группы. В целом, исследуемая группа характеризовалась значительными изменениями локального сегментарного кифоза на уровне Тh12-L1 позвонков, в среднем 27,1±7,0° (от 20° до 45°). Средние значения ODI и VAS составили 40,0±12,2 % и 4,8±1,4 соответственно (таблица 1).

Таблица 1

Средние рентгенологические и клинические показатели среди пациентов с локальной посттравматической деформацией на уровне L1 (п=45) 

Пока-затель

LK, °

TK, °

LL, °

PT, °

PI, °

SS, °

TL, °

ODI%

VAS

(баллы)

Вели-чина

27,1±

7,0

38,8±

14,4

57,2±

14,2

12,8±

9,0

47,5±

10,8

35,0±

6,9

27,8±

11,7

40,0±

12,8

4.8±

1,4

 

Статистическое исследование. При проведении корреляционного анализа с использованием непараметрического коэффициента Спирмана в целом по группе (п=45) нами найдены корреляции (Р<0,05) между параметрами локального кифоза LKи грудопоясничного кифоза TL (г=0,650, Р=0,001). Отмечена прямая корреляция грудногокифоза ТК с величиной РТ (г=0,372, Р=0,012) и обратная корреляция с поясничным лордозом LL (г=-0,761, Р=0,0001). Значимых корреляций между рентгенометрическими вертебральными, пельвио-вертебральными показателями и шкалой боли или функциональной несостоятельности в общей группе пациентов с локальными посттравматическими деформациями на уровне L1 не выявлено.

Для достижения большей однородности в показателях позвоночно-тазового баланса нами был введен учет характера формы позвоночника в зависимости от тазовых параметров с использованием классификации по Roussously [11, 12]. В соответствии с показателями SSи PI нами выделены 3 группы пациентов. В 1 группе с показателями РК 45° и SS<35° из практических соображений мы объединили типы I и II по Roussously, во 2 группу включили пациентов с показателями PI46-55° и SS36-45°, что соответствует III типу формы позвоночника. Пациентов с показателями Р1>45° и SS>35° (IV тип) мы включили в 3 группу.

К первой группе (типы форм позвоночника 1 и 2 по Roussously) были отнесены 22 пациента. В этой группе отмечены корреляционные зависимости локального кифоза LK и величиной грудопоясничного кифоза TL (r=0,517, Р=0,014), SVA и ВАШ (г=0,448, Р=0,036), Отмечена обратная зависимость величины грудного кифоза ТК и поясничного лордоза LL (г=-0,779, Р=0,0001), а также обратная зависимость в этой группе выраженности грудного кифоза и величинами ODI (г=-0,529, Р=0,011) и ВАШ (г=-0,473, Р=0,026). Отмечена корреляция между возрастом пациентов этой группы и РТ (г=0,557, Р=0,005).

Во второй группе пациентов с типом формы позвоночника 3 (15 пациентов) значимые корреляции найдены между величиной локального кифоза LKс одной стороны и грудопоясничного кифоза ТК (г=0,917, Р=0,0001) и величиной РТ (г=0,673, Р=0,006). Величина поясничного лордоза LL прямо коррелировала с величиной SVA (г=0,624, Р=0,013) и обратно с величиной грудного кифоза (г=-0,668, Р=0,007). В этой группе показатели SVA коррелировали с возрастом пациентов (г=0,584, Р=0,022).

В 3 группе пациентов (n=8) с формой позвоночника типа 4 отмечена корреляция между SVAи ODI (г=0,775, Р=0,031) и грудопоясничного кифоза TLи ВАШ (г=0,788, Р=0,02), а также обратная корреляция грудного кифоза ТК и поясничного лордоза LL (г=-861,0, Р=0,006). Отмечена также корреляционная зависимость величины РТ и возраста пациентов (г=0,778, Р=0,023).

Классификация SRS-Schwab. Данная группа пациентов с сагиттальными деформациями на уровне L1 позвонка была оценены нами с позиции классификации SRS-Schwab [10]. Все пациенты были без фронтальных деформаций (N). Всего в исследованной группе оказалось 13 пациентов (28,9 %) с хотя бы одним положительным сагиттальным модификатором, и только двое пациентов с 2 модификаторами (4,6 %). Результаты исследования пациентов при применении модификаторов SVA, РТ и PI-LL представлены в таблице 2. При исследовании представительства сагиттальных модификаторов в группах распределения по формам позвоночника отмечено, что хотя бы 1 сагиттальный модификатор по шкале SRS-Schwab встретились в этой группе у 4 пациентов (18,2 %). Во 2 группе хотя бы 1 сагиттальный модификатор по шкале SRS-Schwab встретился в этой группе у 5 пациентов (33,3 %). В группе 3 все пациенты (100 %) были с хотя бы одним модификатором по шкале SRS-Schwab, и из них 2 пациента с 2 модификаторами. При исследовании корреляционных связей представительства в группах сагиттальных модификаторов и рентгенологических параметров отмечено, что в группе 1 статистически достоверной связи не отмечено. В группах 2 и 3 достоверно выявлены корреляции между наличием модификаторов и РТ и SVA: корреляции сагиттального модификатора и РТ г=0,673 и Р=0,006, сагиттального модификатора  SVAг=0,697 и Р=0,004 соответственно.

Таблица 2

Оценка рентгенологических показателей среди пациентов с локальной посттравматической деформацией на уровне L1 по классификации SRS-Schwab(n=45)

Модификатор

PI-LL

SVA

РТ

0

43(95,4 %)

37(82,3 %)

35(77,7 %)

+

2 (4,6 %)

8(17,7 %)

8(17,7 %)

++

-

-

2(4,6 %)

Всего

45(100 %)

45(100 %)

45(100 %)

 

Обсуждение. Ригидные локальные посттравматические кифозы формируются вследствие неадекватного лечения переломов позвоночника в остром периоде. В то же время, при изучении отдаленных исходов травм позвоночника многие исследователи отмечают весьма удовлетворительные функциональные результаты, следствием чего является популярность консервативного лечения даже таких тяжелых повреждений позвоночника, как взрывные переломы [13]. Вместе с тем, показания к хирургическому лечению локальных кифозов остаются противоречивыми, поскольку величина посттравматической деформации, как правило, не коррелирует с выраженностью болевого синдрома, как и компенсаторные изменения грудного кифоза и поясничного лордоза [13].

Мы предположили, что вопрос о происхождении болевого синдрома и функциональной несостоятельности у пациентов с посттравматическими деформациями кифоза ТК с величиной РТ (г=0,372, Р=0,012) и обратная корреляция с поясничным лордозом LL(г=-0,761, Р=0,0001). Значимых корреляций между рентгенометрическими вертебральными, пельвио-вертебральными показателями и шкалой боли или функциональной несостоятельности в общей группе пациентов с локальными посттравматическими деформациями на уровне L1 не выявлено.

Для достижения большей однородности в показателях позвоночно-тазового баланса нами был введен учет характера формы позвоночника в зависимости от тазовых параметров с использованием классификации по Roussously [11,12]. В соответствии с показателями SS и PI нами выделены 3 группы пациентов. В 1 группе с показателями РI<45° и SS<35° из практических соображений мы объединили типы I и II по Roussously, во 2 группу включили пациентов с показателями PI 46-55° и SS 36-45°, что соответствует III типу формы позвоночника. Пациентов с показателями Р1>45° и SS>35° (IV тип) мы включили в 3 группу.

К первой группе (типы форм позвоночника 1 и 2 по Roussously) были отнесены 22 пациента. В этой группе отмечены корреляционные зависимости локального кифоза LK и величиной грудопоясничного кифоза TL (r=0,517, Р=0,014), SVAи ВАШ (г=0,448, Р=0,036). Отмечена обратная зависимость величины грудного кифоза ТК и поясничного лордоза LL (г=-0,779, Р=0,0001) а также обратная зависимость в этой группе выраженности грудного кифоза и величинами ODI (г=-0,529, Р=0,011) и ВАШ (г=-0,473, Р=0,026). Отмечена корреляция между возрастом пациентов этой группы и РТ (г=0,557, Р=0,005).

Во второй группе пациентов с типом формы позвоночника 3 (15 пациентов) значимые корреляции найдены между величиной локального кифоза LKс одной стороны и грудопоясничного кифоза ТК (r=0,917, Р=0,0001) и величиной РТ (г=0,673, Р=0,006). Величина поясничного лордоза LL прямо коррелировала с величиной SVA (г=0,624, Р=0,013) и обратно с величиной грудного кифоза (г=-0,668, Р=0,007). В этой группе показатели SVA коррелировали с возрастом пациентов (г=0,584, Р=0,022).

В 3 группе пациентов (п=8) с формой позвоночника типа 4 отмечена корреляция между SVA и ODI (г=0,775, Р=0,031) и грудопоясничного кифоза TL и ВАШ (г=0,788, Р>0,02), а также обратная корреляция грудного кифоза ТК и поясничного лордоза LL (г=-861, Р=0,006). Отмечена также корреляционная зависимость величины РТ и возраста пациентов (г=0,778, Р=0,023).

Классификация SRS-Schwab. Данная группа пациентов с сагиттальными деформациями на уровне L1 позвонка была оценена нами с позиции классификации SRS-Schwab [10]. Все пациенты были без фронтальных деформаций (N). Всего находится в плоскости изменения параметров сагиттального баланса и, особенно, в плане нарушения позвоночно-тазовых параметров.

Позвоночно-тазовый баланс описывается основными показателями, такими как РТ, PI, SS и отношением PI к поясничному лордозу LL (PI-LL), а также положением сагиттальной вертикальной оси позвоночника SVA [10]. На основании литературных данных с учетом нормативных показателей РТ и SVA Schwab с соавт. разработали классификацию деформаций позвоночника (SRS-Schwab), которая учитывает самые современные корреляции между рентгенологическими параметрами и клиническими проявлениями [14], ряд авторов успешно применили ее в клинической практике [15].

В настоящем исследовании нами в соответствии с критериями отбора изучены рентгенологические и клинические параметры пациентов с локальной посттравматической деформацией. С учетом того факта, что среди всех повреждений грудных и поясничных позвонков наиболее часто подвержен травме L1 позвонок, занимая по встречаемости около половины всех повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника [2], мы сделали наличие у пациентов локальной посттравматической деформации на этом уровне критерием отбора в группу исследования.

Полученная таким образом группа 45 пациентов с однородной посттравматической деформацией при исследовании как позвоночных, так и позвоночно-тазовых параметров в общей своей группе показала высокую (Р=0,0001) обратную корреляционную связь между величинами грудного кифоза и поясничного лордоза, что является подтверждением компенсаторных изменений, выражающихся в уплощении грудного кифоза и увеличении поясничного лордоза. Также выявлена умеренно выраженная корреляционная связь между величинами ТК и РТ (Р=0,012), которая нами расценена как косвенно свидетельствующая о механизмах компенсации деформации. Однако в общей группе пациентов связи рентгенологических параметров (локального кифоза, величины физиологических изгибов позвоночника и позвоночно-тазовых параметров) и клинических проявлений статистически достоверно не выявлено, несмотря на высокие в целом по группе средние показатели ODIи ВАШ (40,0±12,2 % и 4,8±1,4 баллов соответственно).

Тогда нами предположено, что при последствиях травм L1 позвонка на фоне различных форм позвоночника и степени ретроверзии таза корреляционные связи рентгенологических и клинических параметров также будут различаться.

Нами использована классификация форм позвоночника по Roussously, основанная на исследовании у асимптомных добровольцев параметров грудного кифоза, поясничного лордоза и структуральных показателей тазового баланса PI и SS [11].

В первой группе (типы форм позвоночника 1 и 2, характеризующиеся гипокифотичным и гиполордотичным позвоночником) выявлена средней силы обратная корреляционная связь между выраженностью грудного кифоза и показателями ODI и ВАШ. Эта связь может отражать степень порочной компенсации локальной кифотической деформации и являться маркером неблагоприятного течения последствия травмы при данной форме позвоночника.

Во второй группе (3 тип формы позвоночника, характеризующейся гармоничным развитием грудного кифоза и поясничного лордоза) отмечена средней силы корреляция между величиной локального кифоза LK и РТ (г=0,673), а также средней силы прямая корреляция величины локального кифоза LK и грудного кифоза ТК (г=0,589), и при этом обратная корреляция грудного кифоза ТК и поясничного лордоза LL (г=-0,668). Таким образом, при гармонично развитых сагиттальных изгибах позвоночника включается механизм компенсации локальной деформации, заключающийся в уплощении поясничного лордоза и увеличении ретроверзии таза, что отражается в увеличении тазового угла РТ. При этом достоверной связи рентгенологических и клинических параметров в группе не отмечено.

В группе 3 (4 тип формы позвоночника, гиперкифотический и гиперлордотический позвоночник) нами отмечена сильная обратная корреляция между грудным кифозом и поясничным лордозом (г=-0,861). В этой группе нами отмечены тесные корреляции отклонения SVA и величин показателя ODI (г=-0,826), а также грудопоясничного кифоза TL и ВАШ (г=0,788). То есть, при данном типе формы позвоночника изменения TL и SVA также могут являться маркерами неблагоприятного течения процесса компенсации посттравматического кифоза.

При изучении в каждой из групп представительства сагиттальных модификаторов по классификации SRS-Schwab достоверно выявлено, что наиболее подвержены патологическим изменениям РТ и SVA пациенты 2 и 3 групп, а частота присутствия модификаторов в этих группах составила 33,3 %, а и 100 % соответственно. Таким образом, можно считать, что модификаторы SRS-Schwab наиболее присущи пациентам с посттравматической кифотической деформацией на фоне гармоничной формы (3 тип) и гиперкифотический и гиперлордотической формы позвоночника (4 тип) по Roussously.

Выводы

  1. Значимых корреляций между рентгенометрическими вертебральными, пельвио-вертебральными показателями и шкалой боли или функциональной несостоятельности в общей группе пациентов с локальными посттравматическими деформациями на уровне L1 не выявлено.
  2. При наличии посттравматического кифоза в грудопоясничной области на фоне 1 и 2 типа статистические достоверно выявлена обратная корреляционная связь величины грудного кифоза и шкал боли и функциональной несостоятельности.
  3. При наличии посттравматического кифоза на фоне 4 типа формы позвоночника по Roussously выявлена достоверная корреляция рентгенографических параметров SVA и ODI, грудопоясничного кифоза TL и ВАШ.
  4. С позиций классификации SRS-Schwab, при посттравматической деформации грудопоясничной области наибольшее представительство сагиттальных модификаторов, потенциально свидетельствующих о связи рентгенологических параметров и качества жизни пациентов, выявлено среди пациентов с 4 типом формы позвоночника по Roussously.

Библиографическая ссылка

Рерих В.В., Борзых К.О., Самохин А.Г. КОРРЕЛЯЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДЕЕСПОСОБНОСТИ И ПАРАМЕТРОВ САГИТТАЛЬНОГО БАЛАНСА У ПАЦИЕНТОВ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27046 (дата обращения: 26.02.2020).


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074