Современная система амбулаторного и госпитального лечения пациентов, сформированная в советские времена и фрагментарно адаптированная к условиям страховой медицины, имеет запутанный и часто дублирующий характер. С травмами ситуация обстоит относительно просто: пациент с переломом в области тазобедренного (ТБС) или коленного сустава (КС) попадает в стационар, где ему производят металлоостеосинтез (МОС) или эндопротезирование (ЭП). Гораздо сложнее с ортопедической заболеваемостью, которая в настоящее время практически не подлежит адекватному углублённому учёту по целому ряду причин. Существующая схема маршрутизации ортопедических пациентов между ЛПУ многовариантна и растянута во времени, что затрудняет расчёт годовой потребности в ЭП пациентов с заболеваниями и последствиями травм в области ТБС и КС.
Остеоартроз является одним из распространенных заболеваний в мире. Он диагностируется у 10 % от всей популяции взрослого населения [7]. По литературным данным среди всех заболеваний ортопедического профиля, с которыми пациенты обращаются к врачу, доля остеоартроза колеблется между 30 и 55 % [7,13,29].
По данным государственной статистики в структуре заболеваемости болезнями костно-мышечной системы среди взрослого населения РФ в 2015 году артрозы заняли одно из ведущих положений и составили 25,8 %, у населения трудоспособного возраста – 19,3 %, а среди населения старше трудоспособного возраста – 33,4 % [1-4].
Можно назвать несколько косвенных зарубежных исследований, в которых частоту коксартроза определяли по обзорным рентгенограммам таза, выполненным по различным показаниям (поражения кишечника, почек и т.д.). На основании этих исследований рассчитано, что в различных графствах Англии деформирующий артроз ТБСIII стадии встречается у 4–9 % мужчин и до 11 % женщин, в одной из земель Германии – у 5 % и 6 %, в Швейцарии – у 4 % и 7 % соответственно и почти не наблюдается у чернокожих жителей Африки. Аналогичные исследования проводились в шведском городе Мальме. На рентгенограммах костей таза пациентов до 40 лет поражения ТБС, как правило, отсутствовали, в возрасте от 50 до 64 лет их частота по экстраполированным данным составляла 5 на 1000 жителей, от 65 до 69 лет – 21, от 70 до 74 лет – 38, от 75 до 80 лет – 46 и старше 80 лет – 92. В Дании на сходном материале за 10 лет дегенеративно-дистрофические заболевания ТБС выявлены у 3,7 % мужчин и 6,5 % женщин, обследованных по поводу заболеваний внутренних органов брюшной полости [23, 33, 34, 38].
Гонартроз, в отличие от коксартроза, чаще встречается у молодых, трудоспособных людей, в том числе занимающихся спортом. По данным ряда авторов, 58 % больных с указанной патологией, перенесших ЭП, оказались младше 60 лет. В связи с этим можно с уверенностью утверждать, что проблема качественного лечения гонартроза имеет не только медико-социальное, но и экономическое значение [16,39,41].
По данным ряда авторов КС повреждается в 50 % случаев среди всех повреждений суставов и в 24 % среди всех повреждений нижних конечностей. На рентгенограммах признаки гонартроза обнаруживаются у 30 % пациентов обоих полов в возрасте старше 65 лет. При этом снижение качества жизни определяется у 80 % пациентов, а инвалидизация составляет – 10–21 % [17, 22, 40].
Ревматоидный артрит встречается у 1–2 % жителей Европы, но в структуре общей инвалидности, возникшей вследствие болезней опорно-двигательной системы, он играет очень существенную роль, составляя 27,5 %, в отличие от доли остеоартроза (14,6 %) [9].
Среди всех причин жалоб пациентов на проблемы в области ТБС и КС, большую часть занимают переломы проксимального отдела бедра (17–24 % от переломов всех костей скелета), переломы в области КС (4 %) и, соответственно, их негативные последствия [8, 36].
Пациенты с травмами, последствиями травм, остеоартрозом в области ТБС и КС обращаются за помощью к специалистам разного профиля в амбулаторно-поликлинические учреждения (АПУ). По литературным данным специализированная помощь в АПУ является самой доступной и массовой. Ее получают около 80 % всех больных [21]. Доступность обеспечивается широкой сетью учреждений, работающих на территории РФ. В 2012 г. в России функционировало более 11 тыс. АПУ, в которых было пролечено более 100 млн человек. Особое место в работе амбулаторного звена занимает оказание травматолого-ортопедической помощи, которая является эффективной, доступной и экономически выгодной не только для пациентов, но и системы здравоохранения в целом [24]. Учитывая актуальность и востребованность данного вида помощи, проблема повышения качества амбулаторно-поликлинической помощи населению является приоритетным направлением в реформировании здравоохранения на современном этапе [24].
Обращаясь за помощью в АПУ, пациенты с болью в ТБС или КС могут попасть на прием к специалистам разных профилей (в т.ч. к хирургу, терапевту, врачу общей практики и др.). Поздняя диагностика заболевания, многообразие вариантов её проявления и течения, а также осложнения – все это приводит к трудностям в выборе адекватного лечения на приеме в АПУ. Как правило, пациенту с ранними стадиями остеоартроза назначается общепринятая схема лечения, которая состоит из нестероидных противовоспалительных препаратов, хондропротекторов, ФТЛ, снижения избыточного веса. В ряде случаев врач назначает селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ)-2, а при длительном стойком болевом синдроме в КС выполняется внутрисуставное введение глюкокортикостероидов [21].
При выявлении у пациента III стадии остеоартроза и неэффективности предшествовавшего консервативного лечения, предлагается высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) (ст. 34 Федерального Закона РФ № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»), как одна из составляющих Приоритетного национального проекта «Здоровье» и Программы госгарантий бесплатной медицинской помощи [18,19].
В настоящий момент в процессе оказания ВМП осуществляется взаимодействие пациента с большим количеством юридических лиц. Граждане России, нуждающиеся в ВМП, взаимодействуют с лечащим врачом АПУ; врачебной комиссией; клиникой, оказывающей ВМП; МЗ РФ в лице Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела; органами исполнительной власти в сфере здравоохранения; Комиссией органа исполнительной власти субъекта Федерации в сфере здравоохранения по отбору пациентов для оказания ВМП (МИАЦ СПб.); главным штатным или внештатным специалистом органа исполнительной власти субъекта Федерации в сфере здравоохранения; ФОМС; многофункциональным центром предоставления государственных услуг [18, 25, 26].
С 2009 г. маршрутизация и учёт взрослых пациентов Санкт-Петербурга (СПб), нуждающихся в ВМП за счёт средств федерального бюджета и ОМС, осуществляется через интернет-портал, а для оказания ВМП за счёт городского бюджета – с использованием информационной системы, разработанной Комитетом по здравоохранению СПб. Учёт граждан осуществляется по территориальному принципу и по месту регистрации [10].
По данным Комитета по здравоохранению СПб потребность взрослых жителей города в ВМП удовлетворяется не полностью, несмотря на ежегодный рост количества выполняемых операций. С 2010 г. наблюдается тенденция к увеличению количества пациентов, ожидающих ВМП. В листе ожидания лидируют нуждающиеся в ЭП (61 %). На втором месте – другие пациенты травматолого-ортопедического профиля (13 %). И только на третьем месте – пациенты с патологией сердечно-сосудистой системы (7 %) [18].
Оказание ВМП пациентам с остеоартрозом осуществляется за счёт выполнения операции по замене пораженного сустава на имплантат. За последние десятилетия ЭП, успешно развиваясь и совершенствуясь, заняло ведущее место среди способов реконструктивной хирургии. Однако эта операция является в некоторой степени компромиссной, потому что еще не созданы такие конструкции эндопротезов, которые в полной мере бы восполняли естественную кинематику и биомеханику сустава. При выраженных поражениях ТБС и КС, особенно у больных ревматоидным артритом, тотальное ЭП является наиболее распространенным и максимально эффективным способом восстановления функции поврежденного сустава и конечности в целом [28, 30].
По данным государственной статистики всего в 2015 г. всеми медицинскими организациями РФ было выполнено 101665 ЭП различных суставов. Из прооперированных больных 67,1 % были старше трудоспособного возраста. Взрослому населению РФ в 2015 г. всего было произведено 61224 ЭПТБС и 37372 ЭПКС, что составило соответственно 60,2 % и 36,8 % среди всех видов ЭП суставов [12, 14, 27].
По данным «Американской академии хирургов-ортопедов» ЭПТБС является одной из наиболее эффективных и популярных операций в США, где в 2014 г. было выполнено около 300 000 ЭПТБС. Исследования «Национального центра статистики здоровья» (NCHS) показали, что количество операций ЭПТБС в США постоянно увеличивается. Более 1,5 млн таких операций в год выполняется во всем мире. И эта цифра постоянно растёт. Ожидается, что в 2025 г. она достигнет 2,093 млн, а к 2030 г. – 4,419 млн человек [41].
Проблема повышения эффективности оказания медицинской помощи населению всегда очень актуальна. Затраты на услуги здравоохранения постоянно растут, увеличивая нагрузку на государственный бюджет. Хроническая ограниченность госбюджета ведет к невозможности полноценно удовлетворять непрерывно растущую потребность общества в оказании самой современной медицинской помощи с максимальным уровнем качества предоставляемых услуг. Это регулярно приводит руководство отрасли к мысли об альтернативных источниках финансирования и изменениях в деятельности ЛПУ [15, 20, 35].
Углубленное изучение современного состояния потребности в ЭП крупных суставов в целом для РФ не проводилось. Вместе с тем в ряде крупных территорий локально предпринимаются попытки решения этого вопроса. Так, по системе расчета потребности, предложенной в 1998 г. Москалевым В.П., потребность в ЭП суставов составляла 27 операций на 10000 населения [32].
Нуждаемость пациентов различных регионов страны в ЭП суставов постепенно изменяется не только за счет трансформации перечня показаний к операции, но также и изменения уровня выявляемости заболевания среди взрослого населения. Учитывая неуклонно нарастающее количество пациентов, страдающих заболеваниями ТБС и КС, а также достаточно высокую стоимость их лечения, возможность расчёта среднегодовой потребности в данном виде помощи может оказать неоценимую помощь при планировании расходов в бюджете субъекта Федерации [31, 36, 37, 41].
После оказания ВМП (ЭПТБС или ЭПКС) пациенты направляются для дальнейшего долечивания в АПУ по месту жительства. По разным организационным причинам, ортопеды, занимающиеся ЭП, не имеют возможности для осуществления полноценного контроля за послеоперационной реабилитацией своих пациентов. Поэтому прооперированные пациенты нередко вынуждены самостоятельно восстанавливать функцию сустава, основываясь на рекомендациях лечащего врача, полученных при выписке из стационара [5,6,11].
Заключение. Анализ данных российской и зарубежной литературы позволяет оценить, как в целом работает система оказания медицинской помощи взрослым пациентам с заболеваниями ТБС и КС в России. При экстраполяции имеющихся литературных данных применительно к состоянию вопроса непосредственно в СПб, кратко можно охарактеризовать основные положительные и отрицательные стороны организации всего сложного, длительного и многоэтапного процесса оказания специализированной травматолого-ортопедической помощи пациентам с проблемами в области ТБС и КС. Положительную триаду факторов составляют: 1. Доступность специализированной амбулаторной помощи взрослым городским пациентам с ортопедической патологией, т.к. в каждом районе города функционируют АПУ. 2. Наличие в СПб связующей организации (МИАЦ) между амбулаторным и стационарным звеном, оказывающим ВМП. 3. Готовность и возможность стационаров города выполнять ВМП пациентам, нуждающимся в ЭПТБС и ЭПКС. К отрицательной триаде следует отнести следующие факторы: 1. В АПУ СПб пациентам с ортопедической патологией консультативную и лечебную помощь оказывают не только травматологи-ортопеды, но и специалисты разного профиля (хирурги, терапевты, врачи общей практики и др.). 2. С 2010 г. в листе ожидания на оказание ВМП среднегодовое количество пациентов, нуждающихся в операции ЭПТБС и ЭПКС, не уменьшается, несмотря на нарастающие объемы ежегодного выполнения ЭП во всех клиниках города. 3. Из-за недостаточного количества и слабого развития амбулаторных и госпитальных отделений восстановительного лечения, после операции пациентам не выполняется комплекс восстановительного реабилитационного лечения в необходимом им объеме.
Библиографическая ссылка
Вебер Е.В., Воронцова Т.Н., Богопольская А.С., Безгодков Ю.А. МАРШРУТИЗАЦИЯ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО И КОЛЕННОГО СУСТАВОВ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 2. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=26314 (дата обращения: 20.04.2024).