По данным Американской кардиологической ассоциации, в связи с высокий риском сосудистой патологии, сахарный диабет (СД) причислен к кардиоваскулярным заболеваниям [3].
Распространенность СД и патологии щитовидной железы неуклонно растет, однако вопрос о воздействии нарушения функции щитовидной железы на кардиоваскулярные осложнения изучен недостаточно, хотя субклинический гипотиреоз (СГ) – достаточно распространенное состояние, достигающее в популяции 6–17 % [1].
В настоящее время накопилось достаточно данных в пользу того, что сердце и сосуды при СГ рассматриваются многими учёными как потенциальные органы-мишени [2,4]. В различных мета-анализах был показан [5,10] более высокий риск возникновения ИБС на фоне СГ для пациентов в возрасте моложе 65 лет. Одно из крупнейших эпидемиологических исследований MONICA [5] показало, что такие традиционные факторы кардио-васкулярного риска, как уровень липидов, избыточная масса тела, пол, артериальная гипертензия, курение не могут полностью дать объяснения возможности возникновения и прогноз кардиоваскулярных осложнений, поскольку их распространенность не превышает 40 % у мужчин и 15 % у женщин. ДЭ рассматривается не только как патогенетический механизм, но и как фактор риска развития атеросклероза, ИБС, АГ, ХСН [6,7,8].
В ряде наблюдений было выявлено, что субклинические нарушения функции ЩЖ ассоциированы со смертностью. Так, Sgarbi J.A. с соавторами в своей работе показал, что СГ ассоциируется с повышенной общей летальностью [9]. Ассоциацию между заболеваемостью ИБС, связанной с ней смертностью и СГ выявило Викгемское исследование [7].
В Роттердамском исследовании [2], у женщин старшей возрастной группы, СГ был ассоциирован независимо от уровня липидов с атеросклерозом аорты и инфарктом миокарда. Имеется ряд работ, которые также подтверждают взаимосвязь СГ с развитием ССЗ, однако некоторые работы не обнаруживают связи СГ с повышенным сердечно-сосудистым риском.
На сегодняшний день отсутствует единое мнение, основанное на клинических исследованиях, как в отношении того, может ли субклинические нарушения функции ЩЖ (СГ) обусловливать повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), так и относительно влияния заместительной терапии СГ на риск ССЗ.
Цель исследования: установить влияние лечения субклинического гипотиреоза на исходы ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2-го типа.
Материалы и методы
Нами было обследовано 88 больных с ИБС в сочетании сахарным диабетом 2-го типа и СГ, получавших лечение в специализированном эндокринологическом отделении ГБУЗ АО «Городская клиническая больница № 3 им. С.М. Кирова» Министерства здравоохранения РФ г. Астрахани в период с 2007 по 2010 г.
Критерии включения в исследование
Установленный диагноз ИБС: наличие перенесенного Q-образующего инфаркта миокарда, если инфаркта в анамнезе не было; стенозирующего поражения коронарных артерий по данным коронароангиографии или характерной клиникой ИБС, совместно хотя бы с одним из следующих признаков: положительным результатом велоэргометрии (ВЭМ), эпизодами ишемии миокарда, зарегистрированными при мониторировании ЭКГ, нарушением локальной сократимости миокарда по данным эхокардиографии.
По результатам тщательного клинического обследования и результатам пробы с дозированной физической нагрузкой – велоэргометрией (ВЭМ), на основании Национальных рекомендаций ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (от 7 декабря 2012 года, третий пересмотр), определяли наличие хронической сердечной недостаточности (ХСН).
Согласно классификации, предложенной Канадской Кардиоваскулярной Ассоциацией кардиологов (1976 г.), по данным тщательного клинического обследования пациента, по величине физической нагрузки, вызывающей ангинозный приступ, определяемой ориентировочно (опросом о переносимости бытовых нагрузок), а также по результатам пробы с дозированной физической нагрузкой (ВЭМ), устанавливали функциональный класс стабильной стенокардии.
Диагноз СД 2-го типа, с лабораторно-инструментальным подтверждением стадий макрососудистых осложнений, выставляли в соответствии с диагностическими критериями.
Установленный диагноз СГ (двукратное, с интервалом 6 мес., выявление уровня ТТГ > 4,0 мкМЕ/мл при нормальном fT4);
возраст больных до 60 лет;
согласие на добровольное участие в исследовании.
В исследование не включали больных, которые имели в качестве сопутствующей патологии тяжелые нарушения функции почек, печени, тяжелые хронические заболевания легких, онкологическую патологию, заболевания кроветворной системы, инфекционные болезни, а также острые воспалительные процессы любой локализации.
Согласно дизайну исследования, у больных, после включения в обследование методом наблюдения собрана информация об основных сердечно-сосудистых событиях (ССС), случившихся в течение 1 года.
Первичными комбинированными конечными точками считали смертность от всех причин, случаи фатальных и нефатальных ССС (смерть от ССЗ, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт/транзиторная ишемическая атака – ТИА).
Комбинированная вторичная точка включала такие исходы, как проведение больным по показаниям реваскуляризации любого сосудистого бассейна (аортокоронарное шунтирование – АКШ, транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика – ТБКА, каротидная эндартерэктомия, реваскуляризация артерий нижних конечностей), впервые выявленные нарушения сердечного ритма (НРС).
Больные ИБС, не достигшие той или иной конечной точки, были объединены в группу с благоприятным прогнозом.
За период наблюдения из 127 больных выбыли по различным причинам – 38 человек. В основной группе умер 1 пациент от желудочно-кишечного кровотечения, поэтому он был исключен из дальнейшего анализа ССС. Таким образом, у 88 человек с установленным жизненным статусом в основной группе собрана информация о ССС в течение 1 года после включения в исследование.
Всем пациентам, включенным в исследование, проводили стационарное физикальное обследование, оценку факторов риска, электрокардиографию, дуплексное сканирование экстракраниальных сосудов на аппарате «Vivid 3»ТМ, США, с линейным датчиком 7,5 МГц.
Всех больных мы разделили на 2 подгруппы:
- первая подгруппа получала заместительную гормональную терапию (44 больных); пациентам был назначен эутирокс в дозе от 25 до 100 мкг/сут. (в зависимости от исходного уровня ТТГ доза препарата подбиралась индивидуально, до минимально необходимой для подведения ТТГ к целевому диапазону значений (0,4-4,0 мкМЕ/мл);
- вторая подгруппа, динамического наблюдения (44 больных), не получала за период исследования заместительную терапию эутироксом.
Продолжительность исследования составила 12 месяцев. Клинико-лабораторное обследование пациентов обеих подгрупп проводилось в момент включения в исследование и через 1 год.
Статистическая обработка проведена с использованием стандартных методов вариационной статистики с помощью пакета анализа Microsoft Exel 2007. Достоверность различий оценивали по критерию t Стьюдента. Различия считались достоверными при р< 0,05.
Результаты и обсуждение
Основные клинические исходы ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с субклиническим гипотиреозом представлены в таблице 1.
Таблица 1
Основные клинические исходы (n, %*) ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с субклиническим гипотиреозом
|
Конечные точки |
Субклинический гипотиреоз |
|
|
Через 1год наблюдения (n=44) |
Через 1 год лечения Л-тироксином (n=44) |
|
|
Первичные конечные точки Смерть: |
5(11,36) |
2 (4,54) |
|
· Острая СН |
3 (6,81)
|
1 (2,27) |
|
· ХСН |
1 (2,27)
|
1 (2,27) |
|
· ОНМК |
1 (2,27) |
0 |
|
р χ2 (между исходами при разных подходах к терапии) |
0, 5183 |
|
|
Нефатальный инфаркт миокарда: Первичный ИМ Повторный ИМ |
11 (25,00)
7 (15,9) 4 (9,09) |
6 (13,63 )
4 (9,09) 2(4,54) |
|
р χ2 (между исходами при разных подходах к терапии) |
0,0432 |
|
|
Перенесенное ОНМК: · ТИА · ишемический инсульт |
9(20,45) 7 (15,9) 2 (4,54) |
6(13,63 ) 6(13,63 ) 0 |
|
р χ2 (между исходами при разных подходах к терапии) |
0,5386 |
|
|
Вторичные конечные точки Новые нарушения ритма сердца · Пароксизмальная форма ФП · Постоянная форма ФП |
18 (40,90) 11 (25,0) 3(6,81) |
9 (35,0) 4 (9,09) 2 (4,54) |
|
· Частые ЖЭС высокой градации по B. Lown и M. Wolf |
4 (9,09)
|
3(6,81) |
|
р χ2 (между исходами при разных подходах терапии) |
0,0001 |
|
|
ЧКВ: · АКШ, МКШ · ТБКА |
19 (43,18) 13(29,54) 2 (4,54) |
15 (34,09) 12(27,27) 1 (2,27) |
|
Каротидная эндартерэктомия Реваскуляризация артерий нижних конечностей |
2 (4,54) 2 (4,54) |
1 (2,27) 1 (2,27) |
|
р χ2 (между исходами при разных подходах к терапии) |
0,0719 |
|
|
Всего пациентов с первичными и вторичными конечными точками |
37 (84,09) |
25(56,81) |
|
Пациенты с благоприятным исходом |
7 (15,9) |
19 (43,18) |
|
р χ2 (между исходами при разных подходах к терапии) |
0,0001 |
|
Анализ количества первичных конечных точек показал, что сердечно-сосудистая летальность в подгруппе пациентов с СГ была выше у больных, не получавших л-тироксин (11,36 % vs 4,54 %, р>0,05), различия не достоверны. Причинами смертности в подгруппе больных динамического наблюдения в 3-х случаях был фатальный инфаркт миокарда, 1-м – ХСН, еще в 1-м – ОНМК. В подгруппе больных, находившихся на заместительной гормональной терапии, причиной смерти были: фатальный инфаркт миокарда – 1 случай, обострение ХСН – 1 случай.
Нефатальные ИМ достоверно чаще встречались у лиц подгруппы динамического наблюдения с СГ, чем у больных, получавших заместительную терапию (25,0 % vs 13,63 %, Р<0,05), при этом новые нефатальные ИМ регистрировались чаще, чем повторные ИМ, но достоверные различия не получены.
ОНМК в подгруппе с СГ, не получавшей лечение, также чаще регистрировались, чем на заместительной терапии (20,45 % vs 13,63 %), при этом в обеих подгруппах новые случаи ОНМК регистрировались чаще, чем повторные ОНМК, но различия недостоверны.
При сравнительном анализе вторичных конечных точек установлено, что в подгруппе динамического наблюдения с СГ достоверно чаще проводились чрескожные коронарные вмешательства, чем в подгруппе больных, получавших заместительную терапию (43,18 % vs 34,09%, р<0,05).
По вновь выявленным нарушениям ритма сердца получены достоверные различия между подгруппами с СГ, получавшими и не получавшими лечение (40,9 % vs 35,0 %, р<0,05).
Всего больных с первичными и вторичными конечными точками в подгруппе динамического наблюдения с СГ было в 1,48 раза больше, чем в подгруппе больных, получавших лечение (84,09 % vs 56,81 %; р<0,05).
Больные, не достигшие той или иной конечной точки, были объединены в подгруппу с благоприятным исходом: в подгруппе динамического наблюдения с СГ количество больных с благоприятным исходом составило 7(15,9 %), находившихся на заместительной терапии – 19 (43,18 %). Различия достоверны (р<0,05).
Заключение. Полученные данные свидетельствуют, что лечение субклинического гипотиреоза у больных СД 2-го типа и ИБС приводит к снижению неблагоприятных и летальных сердечно-сосудистых исходов в течение первого года коррекции гипотиреоза.
Библиографическая ссылка
Касаткина С.Г., Панова Т.Н., Горбунова О.Е. ВЛИЯНИЕ ЛЕЧЕНИЯ СУБКЛИНИЧЕСКОГО ГИПОТИРЕОЗА НА ИСХОДЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 2. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=26149 (дата обращения: 18.04.2024).