Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) перинатального периода, согласно классификации поражений центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденных, относятся к внутричерепным кровоизлияниям гипоксического генеза и внутричерепной родовой травме и занимают одно из ведущих мест в структуре перинатальной детской патологии и смертности [2]. Несмотря на большое количество работ, посвященных проблеме ВЖК у новорожденных, данный вопрос остается актуальным [1; 11]. Важной причиной значимости изучаемой темы служит интенсивное развитие новых медицинских технологий, направленных на выхаживание новорожденных «высокого риска». Следует подчеркнуть, что выхаживание младенцев с 4-й степенью недоношенности, экстремально низкой массой тела в наши дни уже не является редкостью [3]. На фоне прогрессирующего увеличения числа недоношенных младенцев происходит повышение значимости некоторых патологических состояний, свойственных данной группе пациентов [4; 12]. Вышесказанное напрямую относится к ВЖК, частота которых остается высокой и состоит в обратно пропорциональной зависимости от гестационного возраста новорожденного [12]. Согласно данным Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины от 2014 года частота развития ВЖК у недоношенных новорожденных составляет от 60 до 90% случаев. По результатам исследования в США, заболеваемость ВЖК среди недоношенных детей на данный момент составляет от 20 до 45% [13]. Важность изучения ВЖК связана с большим влиянием данной патологии как на показатель неонатальной летальности, так и на качество жизни недоношенных детей, о чем свидетельствует высокая инвалидизация среди этой группы пациентов [5; 11]. Однако, к сожалению, проблема ВЖК играет немаловажную роль в развитии неврологических расстройств и у доношенных новорожденных с перинатальной патологией. Изолированные ВЖК 1-й и 2-й степени тяжести, перенесенные доношенными новорожденными в перинатальном периоде, сопровождаются формированием транзиторных постгипоксически-геморрагических поражений ЦНС, что приводит к развитию гипертензивно-гидроцефального синдрома у детей первого года жизни и синдрома дефицита внимания с гиперактивностыо у детей второго года жизни [6]. Исходами ВЖК у детей различного гестационного возраста являются: задержки психического развития и задержки развития речи, а также их сочетание, детский церебральный паралич, тугоухость, а также нарушения зрения [9]. Несмотря на большое число работ, посвященных проблеме ВЖК у детей, в литературе отсутствуют сведения об особенностях ВЖК, сочетанных с другими сферами мозга, о реабилитационном потенциале и реабилитационном прогнозе у детей различного возраста, перенесших ВЖК в перинатальном периоде, что объясняет актуальность изучаемой темы.
Цель исследования - изучить особенности развития и последствий внутрижелудочковых кровоизлияний, сочетанных с поражениями других структур мозга, в структуре перинатальных поражений ЦНС.
Задачи исследования
1. Выявить особенности внутрижелудочковых кровоизлияний, сочетанных с поражениями других структур мозга, в сравнении с перинатальными поражениями ЦНС без ВЖК: определить характерные сферы поражения мозга, сравнить гестационный возраст пациентов и особенности патологии беременности.
2. Определить и сравнить этиопатогенетические факторы и тяжесть развившихся последствий изучаемых кровоизлияний с перинатальными поражениями мозга без ВЖК.
Материалы и методы исследования
Материал исследования - 161 ребенок различных возрастных групп от 0 до 7 лет (включительно) с перинатальными поражениями ЦНС в анамнезе, находящиеся на реабилитационном лечении в специализированном детском реабилитационном центре. В работе рассматривались следующие группы исследования: группа 1 (основная: n=82, 50,9%) – пациенты с ВЖК перинатального периода в анамнезе; группа 2 (сравнения n=79, 48,8%) – пациенты с перинатальной патологией ЦНС в анамнезе, за исключением ВЖК. В обеих группах преобладали мальчики: в группе 1 соотношение мальчиков и девочек составило 57/43, в группе 2 – 54/46 (табл. 1).
Характеристики обеих групп по полу и возрасту на момент осмотра представлены в табл. 1.
Таблица 1
Характеристики групп (*при описании данных использовался следующий формат: среднее/медиана (нижний; верхний квартили))
|
Показатель |
Группа 1 (дети с ВЖК) |
Группа 2 (дети без ВЖК) |
|
пол м/ж (% соотношение) |
57/43 |
54/46 |
|
возраст* |
5/5 (4;6) |
4.6/5 (4;5) |
Нами был проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов (амбулаторные карты, выписки из родильного дома и неврологических отделений стационаров) с изучением характеристик акушерского анамнеза, данных неврологического осмотра, дополнительных методов исследования. В ходе работы все пациенты (группы 1 и 2) были разделены и изучены по следующим подгруппам различных вариаций: 1 – с поражениями ствола мозга в различных вариациях, 2 – коры, 3 – перивентрикулярной зоны и 4 – с подкорковыми ядрами (далее в диаграммах соответствуют столбцам диаграмм). Пораженные сферы мозга выявлялись на основании данных неврологического осмотра наряду с результатами исследований мозга (нейросонографии, томограмм мозга). Так как поражения мозга в большинстве случаев носили смешанный характер, выделенные нами подгруппы рассматривались как случаи вовлечения той или иной сферы в патологический процесс. В каждой из перечисленных подгрупп нами были определены особенности этиопатогенеза развития ВЖК с анализом развившихся у пациентов последствий. Для изучения важности времени воздействия патологического фактора на плод в изучаемых группах мы сравнивали наличие в акушерском анамнезе угрозы прерывания беременности (УПБ) в различные ее сроки. Для выявления этиологических факторов развития ВЖК у детей в разделенных нами подгруппах мы изучили и сравнили следующие данные: наличие в анамнезе фактора асфиксии (низкие показатели шкалы Апгар при рождении), наличие в анамнезе у ребенка интранатальной травмы головы, наличие в анализах ребенка положительных тестов на внутриутробную инфекцию (ВУИ), наличие в акушерском анамнезе указаний на перенесенную матерью во время беременности острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ), наличие в анамнезе ребенка перенесенной в перинатальном периоде патологической желтухи с высокими цифрами непрямого билирубина. Для определения степеней тяжести развившихся у детей последствий мы использовали понятие потенциала восстановления (ПВ). Шкала оценки ПВ была разработана нами в ходе проводимого исследования и внедрена в работу детского реабилитационного центра. Выявление ПВ и использование его в нашей работе позволило объективно рассмотреть развившиеся в результате ВЖК исходы. Все полученные результаты были сравнены между собой, обсуждены и сделаны выводы по проделанной работе. При описании использовались следующие обозначения подгрупп: <номер группы>.<номер подгруппы>. При описании данных использовался следующий формат: для нормально распределенных величин – среднее ± среднеквадратичное отклонение, для остальных – среднее/медиана (нижний; верхний квартили). Оценка нормальности распределения проводилась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Для сравнения групп использовался критерий Уэлша (для нормально распределенных величин) и критерий Манна-Уитни в остальных случаях. При проведении множественных сравнений использовалась поправка Холма. Для минимизации сравниваемых показателей по группам проводилось выделение значимых факторов и факторов с сомнительной значимостью с помощью алгоритма Boruta [10], построенного на основании алгоритма построения деревьев классификации Random Forrest. Расчеты проводились с использованием программного обеспечения R версия 3.3.1 (пакет Boruta). В целом в рамках работы проводилось сравнение 5 групп: полных групп с ВЖК и без ВЖК, сравнение 4 подгрупп с ВЖК и без ВЖК.
Результаты исследования и их обсуждение
После разделения материала по сферам поражения мозга (рис. 1) нами была установлена тенденция преобладания в группе 1 поражения ствола мозга и коры над таковыми в группе 2 (66% и 50% соответственно против 52% и 46%), но преобладание не было статистически значимым. Поражения перивентрикулярной области превалировали в группе 2 (61% против 37%, р=0,01). Численность поражений подкорковых ядер имела тенденцию к преобладанию в группе 1 детей с ВЖК, также не являлась статистически значимой. Низкую достоверность части результатов мы связываем с малой численностью групп исследования, что характеризует необходимость дальнейшего изучения.
Рис. 1. Процент пациентов в подгруппах в группах детей с ВЖК (диаграмма слева) и без ВЖК (диаграмма справа). На графиках цифрами приведено количество пациентов в каждой подгруппе
Полученные результаты о вовлеченности в патологический процесс тех или иных структур мозга в группах детей с ВЖК и без такового мы связываем с особенностями развития ВЖК: возможно, как с наличием схожих этиопатогенетических факторов развития ВЖК и пораженной структурой и/или совпадением времени возникновения патологии, так и с осложнениями непосредственно ВЖК, в связи с чем изучили этиопатогенез ВЖК и сравнили время возникновения УПБ во время беременности. Недоношенность в группе 1 достоверно превышала недоношенность детей группы 2 с 63,4% против 44,3% (р=0,035) (табл. 2). Недоношенность преобладала в гестационные сроки до 34 недель (табл. 2).
Таблица 2
Гестационный возраст детей в группах исследования
|
Сроки гестации/группы |
До 28 нед. |
29-31 нед. |
32-34 нед. |
35-37 нед. |
38-42 нед. |
|
Группа 1 (n=82) |
11/82 (13,4%) |
13/82 (15,8%) |
19/82 (23,2%) |
9/82 (11,0%) |
30/82 (36,6%) |
|
Группа 2 (n=79) |
6/79 (7,6%) |
3/79 (3,8%) |
13/79 (16,45%) |
13/79 (16,45%) |
44/79 (55,7%) |
Анализ по подгруппам выявил, что преобладание данного гестационного возраста превалировало в подгруппе с поражением перивентрикулярной зоны (р=0,04).
Рис. 2. Процентное соотношение различных сроков гестации (0 - 38-42 нед., 1 - до 28 нед., 2 - 29-31 нед., 3 - 32-34 нед., 4 - 35-37 нед.) в группах детей с ВЖК (диаграмма слева) и без ВЖК (диаграмма справа)
При сравнении времени развития УПБ (табл. 3) во время беременности в группах детей с ВЖК и без ВЖК (р= 0,057 без корректировки на множественные сравнения) нами было отмечено, что в группе детей с ВЖК раннее развитие УПБ (в 1-м и 2-м триместре беременности) преобладало над аналогичными показателями в группе детей без ВЖК (в 56,1% и 24,4% соответственно против 43,0% и 17,7%), в то время как число беременностей с УПБ 3-го триместра и беременностей, протекавших без патологии, превышало в группе детей без ВЖК (в 22,8% и 16,4% соответственно против 11% и 8,5%). Недостаточную статистическую значимость полученных результатов, по нашему мнению, можно связывать с недостаточным числом пациентов; выявленные тенденции требуют дальнейшего изучения.
Таблица 3
Время развития УПБ (при наличии) во время беременности в группах исследования
|
Время УПБ (при наличии)/группы |
Без УПБ |
УПБ 1-го триместра |
УПБ 2-го триместра |
УПБ 3-го триместра |
|
Группа 1 (n=82) |
9/82 (11%) |
46/82 (56,1%) |
20/82 (24,4%) |
7/82 (8,5%) |
|
Группа 2 (n=79) |
18/79 (22,8%) |
34/79 (43,0%) |
14/79 (17,7%) |
13/79 (16,4%) |
Полученные данные о раннем гестационном возрасте детей и более раннем развитии УПБ во время беременности в группе детей с ВЖК коррелируют с известными данными о том, что ВЖК часто исходят из герменативного матрикса, наибольшая активность которого наблюдается между 24-й и 32-й неделями внутриутробного развития. С 24-й недели герминативный матрикс подвергается постепенной инволюции и исчезает к моменту 40 недель гестации, что и обусловливает частое возникновение ВЖК гипоксического генеза у недоношенных детей [8]. При сравнении распределения патологических факторов развития поражений той или иной сферы мозга в группах детей с ВЖК и без ВЖК: статистически значимых различий действия асфиксии, травмы и токсического действия билирубина в группах выявлено не было, что характеризует их равнозначную важность в генезе развития как ВЖК, так и вышеописанных структур. В ходе исследования нами было определено превышение числа факторов инфекции: ОРВИ и ВУИ при поражениях перивентрикулярной зоны в группе детей с ВЖК (40,0% и 40,0% соответственно против 27,0% и 17,0% - р= 0,03 (рис. 3). Полученные результаты мы связываем с большей тропностью данной структуры наряду с желудочковой системой мозга к действию данных инфекций [7].
Рис. 3. Фактор инфекции в подгруппах в группах детей с ВЖК
(диаграмма слева) и без ВЖК (диаграмма справа). На графиках цифрами приведено количество пациентов в каждой подгруппе (0 - не было, 1 - перенесенное матерью ОРВИ, 2 - ВУИ, 3 - сочетание ОРВИ и ВУИ)
При анализе средних показателей ПВ по группам в целом нами были выявлены более высокие показатели в группе детей без ВЖК 56,5±18,7% (р=0,001), чем в группе с ВЖК 46,1±16,4% (рис. 4).
Рис. 4. Диаграммы размаха потенциала восстановления для различных подгрупп. На диаграмме представлены медиана, интерквартильный размах, наибольшее/наименьшее выборочное значение, находящееся в пределах расстояния 1.5 значения интерквартильного размаха, и выбросы
Вывод
Нами было выявлено статистически значимое превалирование недоношенности у детей с перинатальными поражениями ЦНС с ВЖК: при данных поражениях преобладали малые гестационные сроки детей при рождении - до 32 недель, особенно в подгруппе поражений перивентрикулярной области. При сравнении распределения патологических факторов развития нами было определено превышение числа факторов действия ОРВИ и ВУИ при поражениях перивентрикулярной зоны в группе детей с ВЖК. Было доказано, что последствия ВЖК по показателям ПВ достоверно менее благоприятные в сравнении с поражениями мозга без ВЖК.
Библиографическая ссылка
Байдарбекова А.К., Глухов Б.М. ОСОБЕННОСТИ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ, СОЧЕТАННЫХ С МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ МОЗГА // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 1. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=26070 (дата обращения: 19.04.2024).