Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,791

НЕИНВАЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ У ЖЕНЩИН С ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ БЕСПЛОДИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРЕНЕСЕННЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

Калинкина О.Б. 1 Тезиков Ю.В. 1 Липатов И.С. 1 Аравина О.Р. 1, 2
1 ФГБОУ ВО СамГМУ
2 ГБУЗ СО СГБ № 6, женская консультативная поликлиника № 2
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) часто протекают стерто. Их диагностика осуществляется при обращении пациенток с жалобами на нарушение менструальной функции, выкидыши, привычное невынашивание беременности, неразвивающиеся беременности, нарушение внутриутробного развития плода, мертворождение. Часто ВЗОМТ осложняются развитием спаечной болезни, приводящей к бесплодию. С целью оценки эффективности применения Лонгидазы в комплексной терапии больных с трубно-перитонеальным бесплодием проводилось исследование у женщин с достоверно установленным диагнозом ВЗОМТ, осложненных спаечным процессом органов малого таза. В исследовании приняли участие 36 женщин от 20 до 37 лет. Пациенток разделили на две группы методом случайной выборки: в 1-ю группу вошли 19 больных, которым проводилась базисная антибактериальная терапия в сочетании с Лонгидазой, во 2-й группе пациенток проводилась только базисная антибактериальная терапия. После включения Лонгидазы в схему комплексной терапии 15 (78.9 %) пациенток 1 группы были проходимы одна или две трубы, тогда как этот показатель во 2 группе составил лишь 58.8 %. Окклюзия обеих маточных труб после лечения была отмечена только у 1 пациентки в 1 группе. Во 2 группе этот показатель даже возрос до 6. Полученные результаты свидетельствуют о большой клинической эффективности при лечении фиброзирующих процессов в маточных трубах на фоне перенесенного воспаления.
взомт
зппп
спаечная болезнь
трубно-перинетонеальное бесплодие
неразвивающиеся беременности
невынашивание беременности
проходимость маточных труб
лонгидаза.
1. Альтернативные методы преодоления трубно-перитонеального бесплодия / Г.М. Савельева, К.В. Краснопольская, С.В. Штыров [и др.] // Акушерство и гинекология. – 2002. – № 2. – С. 10-13.
2. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению / под ред. Г.Т. Сухих, Т.А. Назаренко. – 2-е изд. испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 788 с.
3. Степанькова Е.А. Оксидативный гомеостаз у женщин с острыми воспалительными заболеваниями малого таза // Вопросы гинекологи, акушерства и перинатологии. – 2004. – Т.3, № 4. – С. 34-38.
4. A multicentre, randomised, controlled trial to assess the safety, ease of use, and reliability of hyaluronic acid/carboxymethyl cellulose powder adhesion barrier versus no barrier in colorectal laparoscopic surgery / Stéphane V. Berdah, Christophe Mariette, Christine Denet [et al.] / Trials. 2014. Oct. 27, Vol. 15. P. 413. – doi: 10.1186/1745-6215-15-413.
5. Application of a hyaluronic acid gel after intrauterine surgery may improve spontaneous fertility: a randomized controlled trial in New Zealand White Rabbits [Electronic resource] / S. Huberlant, H. Fernandez, P. Vieille [et al.] // PLoS One. 2015. May 11, Vol. 10(5). doi: 10.1371/jourmal.pone.0125610. Access mode: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles /PMC4427444/, free. Title screen.
6. Prediction of pelvic inflammatory disease among young single sexually active women / R.B. Ness, K.J. Smth, C.H. Chang [et al.] // Sex Transm. 2006. Vol. 33. P. 137-142.
7. Reduction of postoperative adhesions with an auto-cross linked hyaluronan gel in gynaecological laparoscopic surgery: a blinded, controlled, randomized, multicentr study / V. Mais, G.L. Bracco, P. Litta [et al.] // HumReprod. 2006. May, Vol. 21(5). P. 1248-1254.
8. Sivalingam N., Vanitha N.S., Loh K.Y. Managing Pelvic Inflammatory Disease // Med. J. Malaysia. 2007. Dec., Vol. 62(5). P. 425-427.
9. Strategies to minimize adhesion formation after surgery / P.F. Vetere, G. Lazarou, C. Mondesir // JSLS. 2011. Jul.-Sep. Vol. 15(3). P. 350-354. doi: 10.4293/108680811Х13125733356233.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) – это термин, используемый для описания клинических особенностей течения инфекций, передающихся половым путем, и условно-патогенной микрофлоры за исключением микобактерий туберкулеза [1,3]. При восходящем распространении инфекции в значительной степени в воспалительный процесс вовлекается эндосальпинкс. Анатомически трубы соотносятся с маткой медиальнее и яичником, покрытым брюшиной, латеральнее, что способствует распространению воспаления. Воспаление может проявляться в виде острого сальпингита или салпингооофорита, но при отсутствии своевременного лечения процесс может перейти в абсцесс малого таза. Интратубарные спайки, возникающие вследствие воспалительных заболеваний органов малого таза, могут приводить к бесплодию либо быть причиной внематочной беременности. Помимо этого, хронизация острого процесса с развитием спаечной болезни может приводить к нарушению менструальной функции, выкидышам, привычному невынашиванию беременности, неразвивающейся беременности, нарушению внутриутробного развития плода, мертворождению [2]. Настоящую распространенность ВЗОМТ оценить трудно из-за обилия стертых форм. Однако по данным ряда авторов 20 % женщин с ВЗОМТ в анамнезе страдают от бесплодия, у 20 % пациенток развивается синдром хронических тазовых болей, и у порядка 10 % пациенток наступает внематочная беременность [1,2].

Частота возникновения бесплодия после перенесенного эпизода воспалительных заболеваний органов малого таза коррелирует с тяжестью поражения труб, оцениваемой лапараскопически. Трубно-перитонеальное бесплодие возникает у 3 % женщин с небольшим поражением труб, у 13 % женщин с умеренным поражением и 29 % женщин с тяжелым поражением труб, выявляемым при лапароскопии [9]. Частота возникновения трубно-перитонеального бесплодия значительно увеличивается при рецидивирующем характере течения воспалительных заболеваний органов малого таза. Так, по данным ряда авторов, трубно-перитонеальное бесплодие наступает у 8 % женщин, перенесших один эпизод воспалительных заболеваний органов малого таза, у 20 % женщин с двумя верифицированными эпизодами в анамнезе и у 40 % женщин с тремя и более эпизодами ВЗОМТ [8].

Этиологической причиной восходящей инфекции может быть ряд возбудителей и микроорганизмов. Neiserria gonorrhoea, Chlamydia trachomatis, микоплазменная инфекция – частые возбудители воспалительных заболеваний органов малого таза. В последние две декады исследователи разных стран отмечают увеличение частоты выявления специфического возбудителя заболеваний, передающихся половым путем – Chlamydia trachomatis над частотой выявления Neisseria gonorrhoeae в странах Скандинавии и разных регионах Соединенных Штатах Америки. В ряде эпидемиологических исследований, проведенных в Европе и Северной Америке, приводятся убедительные данные о более частом выявление антител к Chlamydia trachomatis у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, по сравнению с женщинами, страдающими от бесплодия без поражения маточных труб [8]. Micoplasma genitalium может быть причиной восходящей инфекции и воспалительных заболеваний органов малого таза как сама по себе, так и в ассоциации с другими микроорганизмами. У 60 % женщин при обнаружении ДНК Micoplasma genitalium методом полимеразной цепной реакции в мазках, взятых с шейки матки, данный возбудитель также определяется при исследовании биоптата эндометрия. В недавних серологических исследованиях показано, что антитела к Мicoplasma genitalium определяются у порядка 22 % женщин, страдающих от трубно-перитонеального бесплодия, в сравнении с 6 % процентами женщин с выявленными антителами к Micoplasma genitalium без поражения труб при сальпингографии [6,8]. Micoplasma hominis может быть причиной лихорадки у матери в раннем послеродовом периоде и после абортов. Однако ее роль в развитии воспалительных заболеваний органов малого таза доказана только в микробных ассоциациях, равно как и биоваров Ureaplasma spp. Бактериальный вагиноз в сочетании с возбудителями заболеваний, передающихся половым путем, при восходящем пути инфицирования также способствует развитию воспалительных заболеваний органов малого таза, что может приводить к трубно-перитонеальному бесплодию [8].

Введение внутриматочных спиралей, частые раздельные диагностические выскабливания и оперативное прерывание беременности – способствующие факторы распространения инфекции в полость матки [6].

При воспалительных заболеваниях органов малого таза нет специфических проявлений, часто заболевание протекает бессимптомно [6]. При лапароскопии возможно оценить распространенность и стадию процесса. Но из-за инвазивности применение лапароскопии ограничено, а также оперативное вмешательство само по себе является риском возникновения и распространения спаечного процесса. Воспалительные заболевания органов малого таза у порядка 15 % пациенток могут являться причиной появления спаек в гепатобилиарной области, известных как синдром Фиц-Куртиса. При этом не разработана специфическая терапия спаечной болезни [8,9].

Многие исследователи обращались к проблеме поиска эффективных методов предотвращения развития спаечного процесса. В ряде работ доказана эффективность интраоперационного применения барьерных материалов [4,5,7]. В проведенном мета-анализе 28 исследований, включающих порядка 5191 пациентов, доказано эффективное снижение клинических проявлений спаек в малом тазу при интраопеарационном применении геля, содержащего гиалуронидазу [5].

Некоторые исследователи сравнивает особенности хирургических техник или эффективность использования разных источников энергии с целью уменьшения развития спаечного процесса [4, 7]. Намного меньше данных доступно при анализе современной литературы по эффективности неинвазивных методик профилактики развития спаечной болезни.

Необходимо комплексное воздействие на сформировавшийся фиброзный процесс, а также на воспалительные реакции, стимулирующие его формирование для лечения патологических состояний, сопровождающихся разрастанием соединительной ткани [1,3]. С этой целью при воспалительных заболеваниях уже несколько десятилетий применяются протеолитические ферменты врачами различных специальностей.

Выраженным противофиброзным действием обладает препарат Лонгидаза c широким спектром фармакологических свойств, присущих лекарственным средствам с гиалуронидазной активностью. Терапевтический эффект Лонгидазы, как ферментного препарата, высок благодаря пролонгированному действию, стабилизации фермента, повышению устойчивости к действию ингибиторов, наличию других фармакологических свойств, привнесенных в препарат носителем: хелатирующих, антирадикальных, противовоспалительных.

Цель исследования

С целью оценки эффективности применения Лонгидазы в комплексной терапии больных с трубно-перитонеальным бесплодием проводилось исследование у женщин с достоверно установленным диагнозом хронического воспалительного заболевания внутренних половых органов, осложненного спаечным процессом органов малого таза. В исследовании приняли участие 52 женщины возрасте от 20 до 38 лет.

Материалы и методы исследования

Для постановки диагноза всем пациенткам проводилось комплексное обследование, включающее опрос, сбор анамнеза, оценку объективного и гинекологического статусов, общеклинический анализ крови, мочи. Дополнительно проводилась оценка лабораторными методами диагностики воспалительных заболеваний, включающие: микробиологические исследования мазков, ДНК-диагностика методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), ультразвуковое исследование органов малого таза, гистеросальпингография. Для контроля эффективности проводимой терапии пациенткам проводилась повторная гистерасальпингография и контрольная ПЦР-диагностика мазков.

Результаты исследования и их обсуждение

У большинства пациенток, вошедших в исследование, отмечались частые инфекционные заболевания в детском и пубертатном возрасте, длительный характер течения заболевания органов малого таза (1 год и более), частые рецидивы, нарушения менструальной функции и бесплодие. Помимо бесплодия при поступлении в стационар, основные жалобы у пациенток были на болезненные менструации, диспареунию, хронические тазовые боли.

При бактериологическом исследовании отделяемого из цервикального канала было выявлено присутствие смешанной флоры, представленной в основном факультативными анаэробами в различных ассоциациях с преобладанием стафилококков, стрептококков, энтерококков. Мазки у всех пациенток до начала лечения были с III и IV степенью чистоты. При ДНК-диагностике методом ПЦР слизи цервикального канала у 74 % пациенток была выявлена Chlamydia trachomatis, у 70 % – Mycoplasma genitalis, у 64 % – Ureaplasma urealiticum, у 51 % – Gardnerella vaginalis, у 19 % – Mycoplasma hominis (рис. 1). Таким образом, у всех обследованных больных выявлена смешанная инфекция, в большинстве случаев, представленная возбудителями заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), и условно-патогенными микроорганизмами.

Рис. 1. Частота встречаемости возбудителей заболеваний, передающихся половым путем, у пациенток, вошедших в исследование

Для проведения эффективного сравнительного исследования методом случайной выборки нами были сформированы две группы больных, не различающихся по возрасту, длительности заболевания и клинической картине, сопоставимые по условиям проживания и труда.

В 1-ю группу вошло порядка 28 пациенток с длительностью заболевания от 1 года до 11 лет. В этой группе проводилась базисная антибактериальная терапия, с учетом характера выявленных возбудителей, в сочетании с Лонгидазой. Препарат Лонгидаза назначался данной группе по 1 свече – 3000 MEperrectum по схеме: 10 раз через два дня в сочетании с базисной антибактериальной терапией. Во 2-й группе, представленной 24 пациентками, проводилась только антибактериальная терапия выявленных специфических возбудителей. Помимо вышеперечисленного применялись также немедикаментозные методы лечения физическими факторами. Применялся ультразвук в импульсном режиме, оказывающий фибринолитический эффект, а также обладающий десенсибилизирующим и вазотропным действием.

Включение препарата Лонгидазы в схему комплексной терапии способствовало улучшению микроcкопии мазков, что подтверждалось микробиологическими методами исследования.

При контрольном бактериологическом исследовании количество условно-патогенных микроорганизмов у пациенток первой группы уменьшилось почти в 2,7 раз, тогда как у пациенток во второй группе полимикробный пейзаж улучшился незначительно – в 1,1 раза. При контрольной ДНК-диагностике методом полимеразной цепной реакции обнаружено, что в 83 % случаев у пациенток первой группы была достигнута элиминация специфических возбудителей из шеечной слизи, тогда как у пациенток второй группы элиминация возбудителей достигнута лишь в 31 % случаев. Полученный результат можно объяснить улучшением биодоступности антибактериальных средств в сочетанном применении с препаратом Лонгидаза.

При проведении гистеросальпингографии проходимость одной или двух маточных труб до лечения определялась у 6 (21,4 %) и 4 (16,7 %) пациенток в двух группах соответственно. Окклюзия маточных труб имелась у 22 (78,6 %) и 20(83,3 %) пациенток в группах соответственно.

При контрольной гистеросальпингографии у 20 пациенток первой группы (71,4 %) были проходимы одна или две трубы, тогда как этот показатель во 2 группе составил лишь 58.3 % (у 14 пациенток). Окклюзия маточных труб после лечения была отмечена только у 8 пациенток первой группы (28,6 %). Во второй группе окклюзия обеих маточных труб наблюдалась у 10 (41,7 %) (рис. 2).

Рис. 2. Результаты гистерографического обследования пациенток до и после лечения

Полученные результаты свидетельствуют о высокой клинической эффективности препарата Лонгидаза в лечении фиброзирующих процессов в маточных трубах на фоне перенесенного воспаления. При рентгенологическом исследовании выявлено уменьшение спаечного процесса и окклюзии маточных труб.

Выводы

Перечисленные выше данные и доказанная на этапе клинических испытаний эффективность Лонгидазы позволяют считать выбор указанного средства в форме суппозиториев для профилактики и лечения спаечного процесса в малом тазу обоснованным.


Библиографическая ссылка

Калинкина О.Б., Тезиков Ю.В., Липатов И.С., Аравина О.Р. НЕИНВАЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ У ЖЕНЩИН С ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ БЕСПЛОДИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРЕНЕСЕННЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=26004 (дата обращения: 14.12.2019).


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074