Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,931

ПРОГНОЗ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА В ОТДАЛЁННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ НЕСЪЁМНЫМИ МОСТОВИДНЫМИ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИМИ КОНСТРУКЦИЯМИ

Баркан И.Ю. 1 Горбунова И.Л. 1
1 ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»
Среди актуальных проблем современной стоматологии заболевания пародонта занимают одно из ведущих мест. Вместе с тем отсутствуют достоверные маркеры как для оценки предрасположенности конкретного пациента к развитию пародонтита, так и для определения прогноза заболевания. Особо следует подчеркнуть отсутствие молекулярных технологий предупреждения рецидивов заболевания и перехода патологии в более тяжёлую форму при ортопедической реабилитации пациентов. В настоящее время частота осложнений течения заболевания даже при качественно изготовленных ортопедических конструкциях всё ещё достаточно высока. В этой связи совершенствование методов диагностики пародонтита по-прежнему остаётся целесообразным. Совокупность генетически детерминированных местных тканевых реакций полости рта при хроническом генерализованном пародонтите определяет симптоматику и особенности течения воспаления в тканях пародонта. В связи с этим прогноз течения патологии после ортопедического лечения должен осуществляться на основе изучения полиморфизма генов провоспалительных цитокинов, реализующих своё действие на начальных этапах воспаления, что обусловливает характер протекания защитных реакций.
хронический генерализованный пародонтит; мостовидные металлокерамические конструкции
прогноз
1. Грудянов А.И. Диагностика в пародонтологии / А.И. Грудянов, А.С. Григорьян, О.А. Фролова. – М. : МИА, 2004. – 94 с.
2. Ласкарис Дж. Атлас по пародонтологии. Проявления местных и системных поражений / Дж. Ласкарис, К. Скалли ; пер. с англ., под ред. А.И. Грудянова. – М., 2005. – 347 с.
3. Лебеденко И.Ю. Ортопедическое лечение патологии твёрдых тканей зубов и зубных рядов с применением нового поколения стоматологических материалов и технологий : автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1995. – 48 с.
4. Морфологические изменения в пародонте при применении различных конструкций металлокерамических протезов / В.В. Паникаровский [и др.] // Стоматология. – 1995. – Т. 74, № 2. – С. 8-12.
5. Соколов Е.И. Клиническая иммунология. – М. : Медицина, 1998. – 272 с.
6. Горбунова И.Л., Притыкина Т.В., Путинцев С.Б., Хришпенс И.Р. Способ диагностики пародонтита путём определения уровня остеопротегина в сыворотке крови : Патент на изобретение № 2389028 от 28.07.2008
7. Горбунова И.Л., Кононов А.В., Поморгайло Е.Г., Ромащенко А.Г., Недосеко В.Б., Вишнягова Н.А. Способ оценки интенсивности реакции воспаления у больных хроническим пародонтитом : Патент на изобретение № 2397707 от 05.12.2008.
8. Ряховский А.Н. Результаты протезирования цельнолитыми (металлокерамическими) и безметалловыми (Artglass и Targis Vectris) коронками / А.Н. Ряховский, М.М. Антоник // Пути совершенствования последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодонтии : тез. – М., 2002. – С. 213-215.
9. Трунин Д.А. Отдалённые результаты применения несъёмных металлокерамических зубных протезов на основе реманиума / Д.А. Трунин, О.А. Иванцов // Маэстро стоматологии. – 2002. – № 4 (9). – С. 17-21.
10. Mühlemann H.R. Gingival bleeding – a leading symptom in initial gingivitis / H.R. Muhlemann, S. Son // Helv. Odont. Acta. – 1971. – Vol. 15, № 1. – P. 107-113.
11. Russel R.R.B. Molecular genetics of glucan metabolism in oral streptococci // Arch. oral Biol. – 1990. – Vol. 35. – P. 53-58.
12. Schenk H. Эстетика оксида циркония // Новое в стоматологии. – 2006. – № 4 (136). – С. 96-104.
13. Schweiger J. Изготовление телескопических реставраций с использованием системы Cercon smart ceramics / J. Schweiger, A. Jung // Новое в стоматологии. – 2005. – № 1 (125). – С. 98-108.

Основной принцип лечения заболеваний пародонта состоит в осуществлении комплексной терапии. Восстановление дефектов зубных рядов в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита позволяет нормализовать окклюзионные взаимоотношения, снять травмирующее действие жевательного давления, восстановить целостность зубного ряда и улучшить качество терапевтических, хирургических и физиотерапевтических методов лечения.

Установлено, что эффективность стоматологической ортопедической реабилитации больных хроническим пародонтитом зависит не только от состояния пародонта, но и от сопутствующих заболеваний, материалов, используемых для шин протезов и технологий зубных протезов [3].

Несмотря на достижения в отечественной стоматологии - появление современных технологий и нового поколения материалов, врачи-стоматологи до сих пор не учитывают многофакторность воздействия материалов и технологий на состояние органов, тканей, сред полости рта и организм больного.

В последние десятилетия в клинической практике при ортопедической реабилитации больных хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) достаточно широкое применение получили металлокерамические (МК) зубные протезы [12; 13]. Долговременный успех конструкции из МК с учётом положительных свойств керамической облицовки может быть только тогда, когда все клинические и лабораторные этапы будут выполнены с большой точностью и тщательностью. Вместе с тем результаты клинических наблюдений свидетельствуют о том, что даже качественно изготовленные МК мостовидные протезы, используемые у больных ХГП, не всегда сопровождаются хорошими показателями биосовместимости [4; 8; 9].

Следовательно, углубленное изучение влияния несъёмных мостовидных МК конструкций на прогноз ХГП остается по-прежнему актуальной проблемой клинической стоматологии.

Цель: установить взаимосвязь между клиническими проявлениями и молекулярно-генетическими предпосылками развития воспаления при стоматологической ортопедической реабилитации больных хроническим генерализованным пародонтитом с помощью несъёмных мостовидных металлокерамических конструкций.

Материалы и методы исследования

Были обследованы пациенты с ХГП обоего пола, европеоидной расы, в возрасте 25-60 лет, жители Омска и Омской области в количестве 108 человек (53 мужчины и 55 женщин), ранее леченные с помощью МК конструкций. Было проведено комплексное, многоуровневое обследование пациентов с использованием клинических, лабораторных и молекулярно-генетических методов в двух контрольных точках: на момент первичного обследования и по истечении 5 лет после ортопедического лечения.

Оценку состояния тканей пародонта проводили с помощью индексов РМА в модификации Parma [2], индекса индуцированной кровоточивости десны SBI, определяемого по методике H.R. Mühlemann, S. Son [10]. Для изучения распространённости и интенсивности поражения тканей пародонта нами применялся пародонтальный индекс PI по A. Russel [11] и костный показатель (КП) Фукса [1].

Для оценки метаболических процессов, протекающих в костной ткани челюстей при пародонтите, был определён уровень остеопротегерина в сыворотке крови обследуемых [6]. Остеопротегерин (OPG), также известный как остеокластингибирующий фактор или остеокластсвязывающий фактор, является ключевым звеном ингибирования дифференциации и активации остеокластов и поэтому имеет большое значение в процессе резорбции костной ткани при пародонтите. Количество остеопротегерина в сыворотке крови определяли методом трёхфазного иммуноферментного анализа. Тест-система компании «БиоХимМак» (Россия). Для расчёта использовали компьютерную программу для иммуноферментного анализа «Genesis». Количество OPG выражали в пмоль/л.

Иммунологическая реактивность тканей пародонта определялась по уровню Ig классов G, A, М в десневой жидкости [5]. Определение содержания Ig G, A, М проводили методом трёхфазного иммуноферментного анализа: концентрации Ig G, A, М – наборами ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск).

Нами была проведена оценка факторов резистентности полости рта при ХГП с молекулярно-генетических позиций, путём установления ассоциаций между изменением показателей тканевой резистентности полости рта и экспрессией генов-кандидатов, регулирующих воспалительную реакцию по известной методике [7]. Среди возможных кандидатов на роль генов, регулирующих реакцию воспаления при ХГП, нами выбраны следующие полиморфизмы: TNF-α G(-308)→A и IL-1β C(-511)→T. Эти гены в больших количествах активируются в зонах поражений, их ответ на действие повреждающего фактора в воспалительном процессе способен регулировать иммунные реакции на системном уровне, они вырабатываются в самую начальную стадию развития воспалительной реакции, до наступления этапа клинических проявлений патологии, в связи с чем аллельные полиморфизмы выбранных генов-кандидатов весьма перспективны в качестве ранних диагностических маркеров патологии пародонта воспалительного характера.

Идентификация генов, определяющих тканевую резистентность при пародонтите, проведена при помощи ассоциативного анализа, позволяющего выявить корреляционные связи между фенотипическими признаками и однонуклеотидным полиморфизмом генов, регулирующих воспалительную реакцию [7].

Полученные результаты

Отдалённые результаты наблюдения больных ХГП, леченных с помощью мостовидных МК конструкций, позволили выявить объективные признаки активного воспаления у 64 человек, что составило 59,2% от числа обследованных больных. У данных пациентов отмечалось статистически значимое увеличение показателей индексов кровоточивости и РМА. В этой связи вероятно предположить, что при относительно равных исходных условиях у одних больных имеет место обострение течения пародонтита, а у других сохраняется состояние ремиссии. Кроме того, когорта обследуемых разделилась на две подгруппы: первую подгруппу составили лица, имеющие на момент повторного обследования ту же степень тяжести, что и до ортопедического лечения; во вторую подгруппу вошли пациенты, у которых степень воспалительных изменений в пародонте трансформировалась в более тяжёлую форму, что подтверждалось клиническими индексами PI и КП.

Сравнительным лабораторным исследованием уровня OPG в сыворотке крови больных ХГП было отмечено статистически значимое снижение его концентрации у лиц с прогрессированием деструктивного процесса в пародонте. При изучении корреляционных связей между количеством OPG и степенью тяжестью пародонтита, выражаемой посредством индекса PI, выявлена отрицательная корреляция: чем тяжелее степень воспаления в пародонте, тем ниже уровень OPG в сыворотке крови больных. Кроме того, у больных ХГП были получены отрицательные корреляции между содержанием OPG в крови и значениями индекса РМА, а также между содержанием OPG и показателем кровоточивости. Повышение значений указанных индексов сопровождается уменьшением количества OPG в крови. Следовательно, снижение уровня OPG в крови больных ХГП необходимо связывать с возможностью прогрессирования пародонтита. Сравнивая значения OPG у пациентов, степень тяжести пародонтита которых не изменилась на момент повторного осмотра, и пациентов с трансформацией пародонтита в более тяжёлую степень, удалось установить, что у пациентов с трансформацией степени тяжести пародонтита уровень OPG был статистически значимо ниже, чем у пациентов с неизменившейся степенью ХГП. Вместе с тем, так же как и при первоначальном обследовании, в обеих группах были получены отрицательные корреляции между содержанием OPG в крови и значениями индекса РМА, а также между содержанием OPG и показателем кровоточивости.

Результаты иммунологического тестирования показали, что у 86% обследованных больных ХГП выявлены различные нарушения местного иммунитета полости рта. Отмечено, что с увеличением степени тяжести воспаления в пародонте повышается уровень Ig G в десневой жидкости и снижается уровень Ig А и Ig М. В группе больных ХГП тяжёлой степени установлена сильная корреляционная связь между количеством Ig A и пародонтальным индексом PI.

Отмечается статистически значимое повышение содержания секреторного Ig G, а также снижение уровня Ig М и в десневой жидкости пациентов, у которых произошла трансформация степени тяжести пародонтита в отдалённые сроки после ортопедического лечения по сравнению с группой лиц без изменения степени тяжести ХГП.

Установлено, что при таких изменениях в десневой жидкости вероятность прогрессирования воспаления составляет 41% при выявлении совокупности таких факторов, как: низкий уровень гигиены полости рта, определённый состав микрофлоры, свойства десневой жидкости, анатомические предпосылки, заключающиеся в мелком преддверии и низком прикреплении уздечек, несанированная полость рта (наличие кариозных полостей).

Уровни тканевой реактивности закреплены генетически, следовательно, определяющее значение имеет полиморфизм генов, кодирующих экспрессию факторов неспецифической резистентности.

В ходе проведённого исследования было выявлено, что больший процент больных ХГП являются носителями генотипов «G/G» гена TNF-a при G(-308)→A и «Т/Т» гена IL-1β при C(-511)→T, что обусловливает более тяжёлое течение воспаления в пародонте. Корреляционный анализ позволил установить клинические эквиваленты этих ассоциаций, атрибутированные посредством общепринятой индексной оценки. Характерно, что у носителей этих генотипов обострения возникали в 5,3 раза чаще, чем у носителей двух других генотипов, что выражалось в увеличении значений индексов РМА, кровоточивости и пародонтального индекса PI.

Согласно проведённому генетическому скринингу больных пародонтитом, леченных с помощью МК несъёмных мостовидных конструкций, в случае трансформации степени тяжести пародонтита в отдалённые сроки после протезирования обнаружено статистически значимое (р<0,001) увеличение частоты генотипов «G/G» гена TNF-α G(-308)→A и «Т/Т» гена IL-1β C(-511)→T по сравнению с популяционным контролем.

По мере нарастания уровня спонтанной продукции полиморфизма «G/G» гена TNF-α G(-308)→A и «Т/Т» гена IL-1β C(-511)→T увеличиваются значения показателей, характеризующих клиническое состояние тканей пародонта (отмечаются более глубокие пародонтальные карманы, наибольшие показатели индекса РМА, костного показателя Фукса и индекса кровоточивости). Генетически обусловленная дисрегуляция продукции TNF-α G(-308)→A и IL-1β C(-511)→T у больных ХГП на системном уровне приводит к более продолжительному воспалительному ответу и частым рецидивам заболевания на местном уровне. Увеличение значений индексов РМА, индекса кровоточивости и индекса PI значимо (р<0,001) чаще отмечается у гомозигот «G/G» и гетерозигот «G/A» гена TNF-α G(-308)→A, а также гомозигот «Т/Т» гена IL-1β C(-511)→T.

Определив количество OPG у больных ХГП, генотипированных по TNF-α G(-308)→A и IL-1β C(-511)→T и леченных с помощью цельнолитых мостовидных конструкций, облицованных керамикой, удалось установить статистически значимое (р<0,001) снижение OPG в крови пациентов, являющихся носителями полиморфного варианта «Т/Т» генов IL-1β C(-511)→T и «G/G» гена TNF-α G(-308)→A. Установлено, что значительная активация выработки «Т/Т» IL-1β + «G/G» гена TNF-α G(-308)→A сопровождается статистически значимым (р<0,001) снижением уровня OPG в крови.

У носителей гомозиготных полиморфизмов «G/G» гена TNF-α G(-308)→A и «Т/Т» гена IL-1β C(-511)→T, протезированных с помощью несъёмных мостовидных металлокерамических конструкций, отмечалось статистически значимое повышение уровня Ig G по отношению к пациентам, не являющимся носителями указанных полиморфизмов. Средний уровень Ig А у носителей полиморфизмов «G/G» гена TNF-α G(-308)→A и «Т/Т» IL-1β C(-511)→T был значимо ниже аналогичного показателя лиц, не являющихся носителями указанных полиморфизмов.

При проведении ортопедического лечения больных ХГП было установлено, что объём и кратность профилактических мероприятий, а также наличие рецидивов заболевания зависит от сочетания полиморфизмов генов, участвующих в воспалительной реакции.

При носительстве генотипов «G/G» гена TNF- α G(-308)→A и «Т/Т» гена IL-1β C(-511)→T пациенты отмечают симптомы активного воспаления в пародонте (боль, отёк, гиперемию и кровоточивость дёсен) от 4,01 до 7,49 раза в год, что подтверждается данными клинических индексов, характеризующих состояние пародонта: РМА, SBI, PI и КП. Уровень OPG в крови находился в пределах от 1,000 до 2,999 пмоль/л. У пациентов фиксировался плохой уровень гигиены полости рта, мелкое преддверие и высокое прикрепление уздечек. Указанные корреляции между генетическим статусом пациента и течением ХГП перспективны для персонификации объёма и кратности профилактических мероприятий при ортопедической реабилитации больных.

Для относительной оценки влияния полиморфизма генов провоспалительных цитокинов на течение воспаления в пародонте нами были введены условные понятия благоприятного и неблагоприятного «генетических профилей» обследуемых пациентов. Суть данных понятий заключается в следующем. При сочетании в генотипе индивидуума полиморфизмов генов «G/G» гена TNF-α G(-308)→A и «Т/Т» IL-1β C(-511)→T, которые ассоциированы с наиболее тяжёлым клиническим течением ХГП, нами регистрировался «неблагоприятный генетический профиль». Если сочетание подобных полиморфизмов у индивидуума не отмечалось то данный «генетический профиль» характеризовался как благоприятный. При анализе взаимосвязи «генетического профиля» пациента с частотой обострений ХГП удалось установить, что у носителей «неблагоприятного генетического профиля» обострения течения ХГП возникали в 5,1 раза чаще, чем у носителей «благоприятного генетического профиля».

В этой связи на этапе подготовки к ортопедическому лечению необходим дифференцированный подход в определении объёма и кратности назначаемых процедур с учётом полиморфизмов генов, участвующих в воспалительной реакции – «генетического профиля» организма.

При «благоприятном генетическом профиле» объём лечебных мероприятий на этапе подготовки к ортопедическому лечению сводится к снятию назубных отложений, консультациям по выбору зубных щёток и паст, а также назначению курса аппликаций 0,05%-ного раствора Хлоргексидина биглюконата № 10 2 раза в день 1 раз в 2 месяца, внутриротовых ванночек с отваром ромашки. Указанный «генетический профиль» определён как низкий риск развития/прогрессирования ХГП после ортопедической реабилитации пациентов.

При «неблагоприятном генетическом профиле» объём проводимого лечения таким больным на этапе подготовки к протезированию включал в себя обучение гигиене полости рта с индивидуальным подбором гигиенических средств (щётка, паста, ополаскиватели, ерши, флоссы) и обязательным контролем гигиенических навыков; снятие назубных отложений; противовоспалительная терапия - аппликации 0,05%-ного раствора Хлоргексидина биглюконата в сочетании с таблетками Метранидазола 0,25 № 10 по 20' 2 раза в день 1 раз в месяц, втирание геля «Метрагил Дента» в дёсны № 10 2 раза в день, орошение пародонтальных карманов 0,05%-ным раствором Хлоргексидина биглюконата, аппликации р-ром Ваготила, назначения линейки препаратов «Асепта» (гель, бальзам, ополаскиватель), фиксации дипленовых плёнок с хлоргексидином или ромашкой. Для коррекции состояния местного иммунитета полости рта таким пациентам рекомендуется назначать таблетки «Имудон» для рассасывания (до 8 таблеток в день). По показаниям назначается обработка пародонтальных карманов аппаратом «Vector». Хирургический этап лечения больных, помимо удаления зубов, не представляющих функциональной ценности, должен по показаниям включать в себя проведение реконструктивных операций на пародонте (вестибулопластика, френулопластика), а также кюретаж пародонтальных карманов с подсадкой в рану остеотропных веществ («Коллапан», БТП) и проведение лоскутных операций на пародонте. Ортопедический этап лечения, помимо непосредственно протезирования, предполагает восстановление функциональной ценности сохранённых зубов (шинирование, избирательная пришлифовка). «Неблагоприятный генетический профиль» способствует формированию высокого риска развития/прогрессирования ХГП после ортопедической реабилитации пациентов.

Выводы:

  1. Установление корреляционных связей между показателями, характеризующими состояние локальной тканевой резистентности полости рта, и полиморфизмом генов, регулирующих воспалительную реакцию, обосновывают генетическую детерминацию реализации заболевания.
  2. Сопоставления полиморфизмов генов-кандидатов воспалительной реакции с показателями местного иммунитета полости рта позволили установить, что носительство указанных генотипов обусловливает более тяжёлое течение воспаления в пародонте.
  3. Выявленная взаимосвязь между генетическим статусом пациента и течением пародонтита перспективна для клинической оценки прогноза заболевания при ортопедической реабилитации больных пародонтитом.

Практическое применение полученных результатов

В этой связи нами предложена следующая схема учёта аналитических критериев, имеющих значение для прогноза хронического пародонтита перед ортопедическим лечением пациентов.

  1. Изучение генетического риска развития пародонтита – определение полиморфизмов генов провоспалительных цитокинов - TNF-α G(-308)→A и IL-1β C(-511)→T.
  2. При выявлении в крови обследуемых носительства полиморфизма «G/G» гена TNF-α G(-308)→A и (или) полиморфизма «Т/Т» гена IL-1β C(-511)→T рекомендуется перед началом ортопедического лечения провести изучение состояние неспецифической резистентности полости рта.
  3. При выявлении повышения содержания секреторного Ig G и снижении уровня секреторного Ig М в десневой жидкости пациентов провести углублённое клиническое обследование с тщательным анализом местных и общих факторов, способствующих развитию воспаления (состояние гигиены полости, санация очагов хронической инфекции, изучение соматического статуса пациента).
  4. Ортопедическое лечение таких пациентов начинать только после коррекции факторов, поддерживающих или инициирующих воспаление.

Библиографическая ссылка

Баркан И.Ю., Горбунова И.Л. ПРОГНОЗ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА В ОТДАЛЁННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ НЕСЪЁМНЫМИ МОСТОВИДНЫМИ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИМИ КОНСТРУКЦИЯМИ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 5.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=25428 (дата обращения: 26.09.2020).


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074