Совершенствование организации медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда (ОИМ) продолжает сохранять свою актуальность в силу большой распространенности среди населения заболеваний системы кровообращения, в том числе ОИМ, и высокой летальности, а также инвалидизации вследствие таких заболеваний.
Целью исследования является анализ влияния широкого внедрения оперативных методов диагностики и лечения больных ОИМ на основные показатели стационарной помощи таким больным.
База и методика исследования. Базой исследования послужили два крупных многопрофильных стационара, в составе которых работают кардиологические отделения для больных ОИМ на 140 и 60 коек. Отделения оснащены всем необходимым оборудованием и аппаратурой для проведения диагностики и лечения больных ОИМ консервативным и оперативным методом, укомплектованы высококвалифицированными кадрами врачей и средних медицинских работников.
В 2010 г. и в 2015 г. на специально разработанные статистические карты была произведена выкопировка необходимых сведений из медицинских карт стационарного больного. Выборочным методом в 2010 г. было изучено 500 больных и в 2015 г. – 490 больных (медицинских карт стационарного больного).
Результаты исследования
В течение последних пяти лет в изученных больницах широкое применение получили современные методы оперативной диагностики и лечения больных ОИМ. Если в 2010 г. 73,0 % всех пролеченных больных ОИМ получили только консервативное лечение и диагностику, то в 2015 г. таких больных было в среднем только 20,4 %. Доля больных, у которых для диагностики была использована коронароангиография (КАГ), оказалась практически в два раза больше (16,3 %), чем пять лет назад (8,7 %). Практически 2/3 больных ОИМ (61,3 %) в 2015 г. были пролечены с использованием стентирования, что более чем в три раза (18,3 %) превышает долю таких больных в 2010 г. Доля больных с ОИМ, у которых были использованы оперативные методы диагностики и лечения, заметно отличается у лиц разного пола.
Среди женщин было заметно больше (28,6 %), чем среди мужчин (17,9 %) больных, у которых диагностика и лечение проводились только консервативно. В то же время среди мужчин в два раза больше больных, которым проведена КАГ (21,4 % у мужчин и 9,5 % у женщин). Пациентов, которым были поставлены стенты, у мужчин (60,7 %) и у женщин (61,9 %) оказалось практически поровну.
Важную роль в выборе диагностики и метода лечения играет возраст больных. Между тем средний возраст у женщин госпитализированных с ОМИ заметно больше (71,97 лет), чем у мужчин (61,78 лет).
В связи с весьма ограниченными противопоказаниями для использования стентов у больных ОИМ доля прооперированных больных с увеличением возраста и в настоящее время снижается, но не так выраженно, как пять лет назад. Если раньше доля больных, получивших стенты, снижается с 40,0 % у лиц до 40 лет до 4,5 % у лиц 75 лет и старше, то в настоящее время эта доля снижается только в два раза: с 81,3 % у лиц до 40 лет до 43,8 % у лиц 75 лет и старше. Средний возраст прооперированных больных вырос в течение изучаемого периода с 58,8 лет до 62,7 лет.
Все-таки заметное снижение проведения оперативного лечения больных ОИМ с увеличением их возраста, возможно, связано, с одной стороны, с увеличением доли больных, имеющих медицинские противопоказания для проведения оперативных методов диагностики и лечения больных. С другой стороны, возможно, влияние оказывает не всегда обоснованный осторожный подход к пациентам пожилого и особенно старческого возраста при выборе метода диагностики и лечения. Средний возраст больных, которым была проведена только КАГ, составляет 64,75 лет, а средний возраст пациентов, которые лечились только консервативно (76,70 лет).
Клинический диагноз, т.е. первый ОИМ или повторный на выборе метода диагностики и лечения сказывается очень незначительно. В то же время, естественно, заметное влияние на выбор метода лечения и диагностики оказывают сопутствующие заболевания. Среди больных, имеющих сопутствующие заболевания (это прежде всего сосудистые заболевания головного мозга (СЗГМ), сахарный диабет (СД), язвенная болезнь желудка), 59,5 % получили в течение данной госпитализации КАГ и стентирование, у 16,7 % для диагностики была использована только КАГ, а почти каждый четвертый пациент (23,8%) с наличием сопутствующих заболеваний получил только консервативное лечение. В группе больных, у которых соответствующие заболевания не отмечены, абсолютное большинство (85,7%) было пролечено с использованием стентов, а у 14,3 % была проведена только КАГ. Однако здесь трудно сказать, что является определяющим фактором в выборе метода лечения: диагноз сопутствующего заболевания или возраст пациентов, так как СД и СЗГМ более характерны для лиц старших возрастных групп.
В настоящее время оперативные методы диагностики и лечения больных ОИМ не только используются значительно шире, но и более оперативно, чем пять лет назад. Если в 2010 г. только 10,5 % всех больных получили КАГ в первые сутки пребывания в стационаре, а средний срок проведения такого исследования составлял 6,5 дней, и стентирование в первые же сутки было проведено 31,0 % больных, а средний срок проведения такой операции составлял 3,63 дня, то в 2015 г. у 62,5 % больных КАГ была проведена в первые сутки госпитализации (средний срок проведения КАГ составил 3,25 дня), а стентирование абсолютное большинство больных (90,4 %) получили в первые же сутки госпитализации при среднем сроке ожидания операции в 1,35 дня.
Важным показателем деятельности стационара продолжает оставаться средняя длительность пребывания больных на койке. Данный показатель, с одной стороны, определяет экономические аспекты работы стационара, а с другой стороны, наглядно свидетельствует о современных достижениях в диагностике и лечений многих заболеваний. Общая тенденция в динамике этого показателя в течение последних 20–25 лет направлена на снижение. В течение последних десятилетий в нашей стране, а во многих странах еще раньше изменились подходы к диагностике и лечению ОИМ. Эти изменения касаются прежде всего более ранней активизации больных, применения оперативных методов диагностики и лечения ОИМ, раннего начала реабилитационных мероприятий.
Направленность на снижение средней длительности пребывания больных в стационаре оказалась весьма актуальной и при введении системы обязательного медицинского страхования (ОМС), работе стационаров в рыночных условиях.
Вследствие этого анализ средней длительности пребывания больных ОИМ в стационаре заслуживает особого внимания. С увеличением использования оперативных методов диагностики и лечения ОИМ в изученных стационарах средняя длительность пребывания больных ОИМ на койке сократилась с 15,2 дн. в 2010 г. до 10,2 дн. в 2015 г., причем у мужчин этот показатель достоверно (Р<0,001) ниже (9,0±0,15 дн.), чем у женщин (11,5±0,24 дн.). Прежде всего, такие различия связаны с более высокой долей у женщин лиц старших возрастных групп (средний возраст женщин 71,97 лет, а у мужчин – 61,71 лет). Оперативные методы диагностики и лечения у лиц старших возрастных групп (75 лет и старше) до настоящего времени все-таки применяются реже, чем у лиц до 60 лет.
Распределение больных по сгруппированным срокам пребывания в стационаре после широкого внедрения оперативных методов диагностики и лечения ОИМ показало, что более 3/4 (77,6 %) таких больных находились на койке от одной до двух недель. Только 8,1 % больных находились в стационаре более трех недель (пять лет назад таких больных было 12,5 %). Еще 4,1 % больных находились в стационаре только одни сутки (как правило, в связи с досуточной летальностью). Раньше на долю больных с досуточным пребыванием приходилось 7,1 % больных.
При большинстве заболеваний своевременность госпитализации ведет к снижению длительности пребывания больных в стационаре. Этот показатель среди госпитализированных в первый же день болезни оказался не очень значительно (10,0±0,21 дн.), но достоверно (Р<0,05) ниже, чем у госпитализированных на второй день болезни и позднее (10,9±0,19 дн.).
На показатель средней длительности пребывания больных в стационаре, естественно, заметное влияние оказывает метод лечения. В группе больных, которые были пролечены консервативным методом, средняя длительность пребывания больных в стационаре составила 11,2 дн. и 36,3 % больных из этой группы находились на койке более двух недель. В группе больных, получивших оперативное лечение, средняя длительность пребывания в стационаре составила 9,5 дн., и только 9,9 % больных находились на койке 15 дней и более.
Отмечаются некоторые различия в средней длительности пребывания больных ОИМ в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРиИТ) у больных с разными методами лечения. Так, средняя длительность пребывания в ОРиИТ больных с консервативным методом лечения составила 3,22±0,44 дн., а средняя длительность пребывания в ОРиИТ больных, получивших оперативное лечение – 2,48±0,18 дн. Правда, различие средних арифметических оказалось статистически недостоверно (t=1,64, p>0,05).
Весьма значительное влияние на показатель средней длительности пребывания больных в стационаре оказывает исход заболевания. Общая тенденция к снижению средней длительности пребывания больных в стационаре в течение последних пяти лет характеризуется снижением данного показателя у всех больных независимо от исхода заболевания. Так, у больных, которые были выписаны на амбулаторное лечение, средняя длительность пребывания в стационаре сократилась с 16,5 дн. в 2010 г. до 9,2 дн. в 2015 г. В группе больных с летальным исходом данный показатель также сократился с 6,4 дн. до 5,4 дн., причем, если в 2010 г. доля умерших в первые сутки госпитализации составила 38,8 %, то в 2015 г. на долю умерших в первые сутки приходится только 16,7 %. Заметно снизилась средняя длительность пребывания в стационаре больных с рекомендациями после выписки продолжить лечение (медицинскую реабилитацию) в стационаре (18,8 дн. и 8,0 дн.) и в санатории (15,9 дн. и 10,0 дн.).
Безусловно, на среднюю длительность пребывания в стационаре, как правило, оказывает влияние наличие сопутствующих заболеваний. С одной стороны, сопутствующие заболевания во многих случаях утяжеляют течение основного заболевания и соответственно увеличивают длительность пребывания больных в стационаре. С другой стороны, в настоящее время в условиях ОМС стандарты организации медицинской помощи в стационарах не предусматривают возможности лечения в стационаре сопутствующих заболеваний. Однако, очевидно, что тяжесть состояния при наличии сопутствующих заболеваний все же несколько увеличивает длительность пребывания больных в стационаре. Так, средняя длительность пребывания на койке больных с зарегистрированным сопутствующим заболеванием составляет 11,3±0,39 дн. (средний показатель равен 10,2±0,17дн.), а у больных без зарегистрированных сопутствующих заболеваний – только 7,6±0,59 дн. Правда, в последней группе могут оказаться больные с досуточной летальностью, которым просто не успели поставить диагноз сопутствующего заболевания. При разных сопутствующих заболеваниях средняя длительность пребывания в стационаре несколько отличается: от 10,7±0,53 дн. при ХОБЛ, 11,0±0,66 дн. при СД до 11,4±0,73 дн. при СЗГМ.
Естественно, одним из наиболее важных показателей качества медицинской помощи и работы стационаров является исход заболевания и соответственно заключение врачей при выписке больного из стационара. Из общего числа изученных больных почти 1/2 больных (47,1 %) в 2010 г. были выписаны под наблюдение врачей поликлиник, т.е. как бы на медицинскую реабилитацию (МР) в амбулаторных условиях. Следует отметить, что научно обоснованная организация реабилитации в амбулаторных условиях в настоящее время имеет место в очень небольшом числе поликлиник, хотя, безусловно, с экономической точки зрения. МР в амбулаторных условиях является наиболее целесообразной. Сейчас «наблюдение в амбулаторных условиях» нередко связано лишь с формальным интересом участковых врачей, и большая часть таких больных, по существу, остается без реабилитационного этапа лечения. В 2015 г. более половины больных (57,2 %) после выписки из стационара были направлены «под наблюдение врачей поликлиник». Доля больных, направленных на МР в стационарных условиях, в 2015 г. значительно снизилась (2,0 %) по сравнению с 2010 г. (10,0 %). Также несколько сократилась доля больных, направленных из стационара после интенсивного лечения на МР в санаторных условиях: с 16,2 % в 2010 г. до 12,3 % в 2015 г. В то же время удельный вес больных, которым после выписки из стационара было рекомендовано аортокоронарное шунтирование (АКШ), увеличилась более чем в 1,5 раза: с 10,0 % до 16,3 %.
Важным показателем работы стационара является показатель больничной летальности. Оказалось, что при расширении использования оперативных методов диагностики и лечения больных ОИМ показатель больничной летальности в течение последних пяти лет достоверно (Р<0,05) снизился: с 16,7 % до 12,2 %, правда у лиц самой старшей возрастной группы больных (75 лет и старше) больничная летальность остается достаточно высокой – 37,5 %.
Исход заболевания, безусловно, связан с методом лечения. Так, если в среднем в 2015 г. уровень больничной летальности в изученных стационарах составил 12,2 %, то в группе больных, получивших стенты, этот показатель составил только 10,0 %, а в группе больных, получивших консервативное лечение – 30,0 %.
Выводы
Расширение применения оперативных методов лечения больных ОИМ в течение последних пяти лет в изученных стационарах с 18,3 % до 63,3 % позволило сократить среднюю длительность пребывания таких больных на койке с 15,2 дн., до 10,2 дн. и снизить больничную летальность в среднем с 16,7 % до 12,2 %. Таким образом, широкое внедрение оперативных методов лечения больных ОИМ во всех стационарах имеет высокую медицинскую эффективность.
Библиографическая ссылка
Макаридзе А.О. ДИНАМИКА ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 3. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=24470 (дата обращения: 18.04.2024).