Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Ожоговая болезнь продолжает привлекать внимание патофизиологов и клиницистов, что обусловлено высокой частотой термических повреждений, тяжестью медицинских и социальных последствий. Число умерших пациентов на разных стадиях ожоговой болезни продолжает оставаться стабильно высоким, занимая одно из первых мест среди всех больных хирургического профиля [6].

Термическое воздействие на ткани с распространённым поражением поверхности тела вызывает у пострадавшего шок с последующим формированием комплекса компенсаторно-приспособительных процессов, которые зачастую приобретают патологический характер и создают условия для развития угрожающих жизни осложнений [4, 5]. Известно, что основными участниками экстренной и отсроченной регуляции постоянства внутренней среды организма при различных критических состояниях являются нервные, иммунные и гемостатические компоненты гомеостаза. Нарушение гемокоагуляционного баланса крови и развитие ДВС-синдрома вносят существенный вклад в развитие синдрома полиорганной недостаточности, который возникает у 30–50 % тяжелообожженных, до 80–90 % из которых погибают в различные периоды ожоговой болезни [1, 8].

Важнейшей задачей является оценка риска развития ДВС-синдрома у пациентов с термической травмой в каждом конкретном случае, возможность своевременно и адекватно его предупреждать, а при возникновении – купировать [2, 3, 7]. Однако до сих пор нет единого мнения об объективных критериях прогнозирования риска ДВС-синдрома у пациентов с тяжелыми термическими поражениями. Дальнейшее изучение и уточнение изменений в системе гемостаза, как важнейших факторов ДВС-синдрома и, как следствие, синдрома полиорганной недостаточности при ожоговой травме, является одним из актуальных и перспективных направлений в комбустиологии.

Целью исследования является анализ динамики показателей свертывающей и антикоагулянтно-фибринолитической активности плазмы крови в зависимости от исхода ожоговой болезни.

Объекты и методы исследования. В основу работы положен анализ обследования 37 мужчин с ожогами кожных покровов IIIБ-IV степени тяжести, в возрасте от 21 до 45 лет, находившихся на лечении в ГУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. Саратова. Все пациенты разделены на две группы в зависимости от исхода ожоговой болезни. В I группу вошли 26 пациентов, выживших после термической травмы, средний возраст которых составил 37,3 года. Во II группу включили 11 пациентов, умерших на фоне ожоговой болезни, средний возраст – 40,8 лет. Во II группе 4 тяжелообожженных умерли в течение первой недели, 4 пострадавших – во вторую неделю, 3 пациента – на третьей неделе. Группу сравнения (К) составили 25 мужчин без ожоговых поражений, средний возраст – 36,5 лет.

Пострадавшие получали стандартное лечение в соответствии со степенью тяжести термической травмы. Всем пациентам проводилось определение протромбинового времени (ПВ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), тромбинового времени (ТВ), концентрации фибриногена, определение растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК), активности антитромбина-III (АТ-III) и XIIа-зависимого фибринолиза (XIIа-ЗФ). Исследование проводилось на 1-е, 3-и, 7-е, 14-е и на 21-е сутки после ожога.

Результаты и их обсуждение. При поступлении в стационар у тяжелообожженных отмечались различные изменения в системе гемостаза в зависимости от исхода заболевания.

В группе выживших после термической травмы на 1-е, 3-и и 21-е сутки нахождения в стационаре не выявили достоверного изменения активности плазменных факторов свертывания крови по сравнению с группой сравнения. Только на 7-е и 14-е сутки после получения ожога отмечалось удлинение протромбиного времени, что свидетельствует о снижении активности факторов внешнего пути свертывания крови (p<0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Показатели плазменного звена системы гемостаза у тяжелообожженных (I, II гр.)  и лиц группы сравнения (К) (M+m)

Примечание: К – группа сравнения.                                               

* – p<0,05 – достоверность по отношению к данным группы сравнения.

0 – p<0,05 – достоверность по отношению к данным I группы.

АЧТВ-тест, характеризующий активность факторов внутреннего пути свертывания крови, и ТВ-тест, отражающий конечные этапы свертывания крови, на протяжении всего исследования не имели достоверных отличий от значений в группе сравнения. Подобная динамика показателей коагулограммы пациентов, выживших после тяжелой ожоговой травмы, является адекватной реакцией системы гемостаза в ответ на проводимое лечение, включающее антикоагулянтные препараты.

В группе пациентов, умерших после получения термической травмы, показатели свертывающей системы характеризовались резким снижением активности плазменных факторовкак внешнего, так и внутреннего пути свертывания крови (табл. 1). Средняя величина ПВ в 1-е сутки после получения термической травмы по сравнению с показателями в группе сравнения снизилась на 14,7 %, АЧТВ – на 41,8 %, ТВ – на 13,1 %. При дальнейшем развитии ожоговой болезни выявилось нарастающее угнетение всех факторов свертывания, особенно выраженное непосредственно перед смертью. В последний день жизни тяжелообожженных среднее значение ПВ удлинилось до 24,4+1,06 сек, АЧТВ – до 65,2+2,37 сек, ТВ – до 31,2+1,53 сек, что значительно превышает данные показатели в группе сравнения (p<0,05). Степень нарастающего дефицита плазменных факторов свертывания крови у пациентов II группы отражает глубину гемостазиологических нарушений и тяжесть развивающегося ДВС-синдрома.

Показатели концентрации фибриногена и РФМК были различными у обожженных в группах I и II в различные периоды болезни и имели достоверное отличие в каждой группе от показателя лиц группы сравнения (p<0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Концентрация фибриногена и РФМК у тяжелообожженных (I, II гр.)  и лиц группы сравнения (К) (M+m)

Примечание: К – группа сравнения.                                               

* – p<0,05 – достоверность по отношению к данным группы сравнения.

0 – p<0,05 – достоверность по отношению к данным I группы. 

В плазме здоровых людей (К) гиперфибриногенемия и растворимые фибринмономерные комплексы отсутствовали, но определялись в разные сроки в плазме крови у пациентов в обеих группах, пострадавших от ожога. У пациентов I группы в 1-е сутки после получения травмы среднее значение концентрации фибриногена в плазме было стабильным и статистически значимо не отличалось от группы сравнения (M+m=3,4+0,66 г/л против 3,2+0,64 г/л). В дальнейшем содержание фибриногена сначала увеличивалось, достигая максимума к 7-м суткам, составляя в среднем 4,9+0,99 г/л, затем снижалось к 14-м суткам и возвращалось к исходному значению на 21-е сутки после получения термической травмы. Гиперфибриногенемия, незначительно возрастающая в течение первых двух недель после получения ожога, объясняется развитием умеренного воспалительного ответа на термическую травму. Отсутствие гиперфибриногенемии в более поздние стадии ожоговой болезни свидетельствует об адекватном характере защитно-приспособительных реакций организма и меньшем риске возникновений осложнений, угрожающих жизни.

Динамика содержания в плазме крови продуктов паракоагуляции на протяжении периода наблюдения также указывает на благоприятное течение ожоговой болезни у лиц I группы. В группе выздоровевших пациентов концентрация РФМК в первые сутки достигала в среднем 95,0 мг/л, затем постепенно нарастала на 7-e сутки до 200,0 мг/л и возвращалась к исходному уровню к 21-м суткам нахождения в стационаре. Среднее значение содержания РФМК у данных пациентов на протяжении всего времени нахождения в стационаре составило 134,3+12,83 мг/л.

У пациентов II группы уровень фибриногена в ранний период после травмы был статистически значимо повышен, составляя в среднем 5,4+1,22 г/л, но снижался в более поздние сроки и особенно выраженно (в 1,5–2 раза) непосредственно перед смертью (табл. 2). Подобная динамика фибриногена на фоне дефицита плазменных факторов свертывания крови свидетельствует о высоком риске развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Кроме того, тяжелообожженные II группы в 1-е сутки после получения травмы имели уровень РФМК на 40 % выше, чем пострадавшие первой группы (р>0,05). В последующие сутки отмечали динамическое нарастание содержания продуктов паракоагуляции с максимальными значениями этого показателя непосредственно перед смертью. Средняя концентрация РФМК составила 248,0+13,56 мг/л. Нарастание концентрации фибринмономерных комплексов свидетельствует о расширении пула фибриногена и активации внутрисосудистого свертывания крови. Фибринмономерные комплексы блокируют ряд плазменных факторов, чем и объясняется у данных пациентов тенденция к снижению концентрации фибриногена и угнетение как внешнего, так и внутреннего путей свертывания крови.

Нами проведен анализ изменений показателей антикоагулянтной и фибринолитической активности плазмы крови у здоровых людей и ожоговых пациентов (рис. 1, 2).

Рис. 1. Изменение активности антитромбина-III (%) у тяжелообожженных (I, II гр.)  и лиц группы сравнения (К)

Рис. 2. Изменение времени XIIа-зависимого фибринолиза (мин) тяжелообожженных (I, II гр.)  и лиц группы сравнения (К)

При исследовании антикоагулянтной и фибринолитической активности плазмы крови нами получены результаты с достоверным отличием показателей умерших пациентов от результатов людей в группах сравнения (К) и выживших после термической травмы (I группа). В плазме здоровых людей активность АТ-III составила в среднем 92,4+8,75 %, время XIIа-зависимого фибринолиза – 8,5+2,13 мин.

При сравнении результатов тяжелообожженных I группы с показателями группы сравнения угнетение фибринолитической способности и незначительное снижение активности АТ-III ниже 80 % (до 77,2 %) отметили только в 50 % наблюдений. У половины пациентов на 3-и сутки наблюдения выявили ускорение времени эуглобулинового фибринолиза более чем на 30 % и возвращение к исходным показателям на 14-е и 21-е сутки. Время фибринолиза статистически значимо увеличивалось только на 7-е сутки наблюдения (M+m=16,7+4,5 мин), возвращаясь к исходным значениям на 21-е сутки наблюдения. Активность АТ-III в этой группе сохранялась на исходном уровне на протяжении всего периода наблюдения и не имела достоверного отличия от группы сравнения (p<0,05).

Анализ показателей противосвертывающего механизма системы гемостаза у погибших пациентов выявил выраженный дефицит АТ-III и плазминогена, являющего пусковым фактором эуглобулинового фибринолиза (p<0,05). В 1-е сутки после термической травмы у всех пациентов активность основного эндогенного антикоагулянта снижалась на 35 %, а время XIIа-ЗФ увеличивалось более чем в три раза (M+m=28,1+3,8 мин), по сравнению с группой сравнения (К). При последующих исследованиях зафиксировано дальнейшее нарастание антитромбиновой и фибринолитической недостаточности, с максимальным их дефицитом перед смертью. В последний день жизни пациентов среднее значение АТ-III составило 21,6+3,28 %, время XIIа-ЗФ – 39,22+7,64 мин. Продолжающееся падение активности АТ-III у пациентов, вероятно, связано с развитием ДВС-синдрома, а увеличение времени лизиса эуглобулинового сгустка свидетельствует о нарушении согласованности работы различных механизмов системы гемостаза [2, 4, 8]. Как известно, одним из звеньев патогенеза ДВС-синдрома является образование микросгустков крови и блокада микроциркуляции в органах-мишенях (мозг, надпочечники, почки, печень, желудок и кишечник) с развитием дистрофических и деструктивных нарушений в них, которые, вероятно, и приводят к синдрому полиорганной недостаточности.

Заключение. Таким образом, сравнительное исследование системы гемостаза у тяжелообожженных пациентов позволило установить зависимость исхода ожоговой болезни от выраженности и динамики изменений показателей системы гемостаза. У пациентов с благоприятным исходом ожоговой болезни в период ожогового шока выявилось умеренное повышение концентрации фибриногена и продуктов паракоагуляции, с тенденцией к нарастанию изменений к 7–10 суткам после получения травмы при сохранении активности АТ-III на уровне не менее 70 % на всем протяжении заболевания. В группе пациентов с летальным исходом уже в ранний период ожоговой болезни выявлялась значительная гиперфибриногенемия, сменяющаяся выраженной тенденцией к снижению концентрации фибриногена, дефицит АТ-III и глубокое угнетение фибринолиза. Снижение активности АТ-III менее 70 % и трехкратное увеличение времени XIIа-зависимого фибринолиза на фоне дефицита плазменных факторов свертывания крови является, по нашему мнению, прогностическим предиктором развития жизненно опасных осложнений в системе гемостаза при ожоговой болезни.