На сегодняшний день трудно представить комплексную стоматологическую реабилитацию без использования дентальных имплантатов [8, 12, 17, 20, 21]. Установить имплантат в простой клинической ситуации и гарантировать его интеграцию не вызывает больших проблем [11]. Успех имплантации сопряжен со сложностью проведения и травматичностью методик и как бы не совершенствовались хирургические способы, приходится наблюдать осложнения при проведении дентальной имплантации [8, 17].
По данным современных литературных источников наиболее часто встречаются следующие осложнения: 55,8% -кровотечение в зоне установки имплантата; 27,7% - перфорация верхнечелюстной пазухи; 14,6% - травма нижнего альвеолярного нерва, вследствие повреждения нижнечелюстного канала; 1,9% - перфорация дна полости носа [17]. Наиболее характерные постимплантационные осложнения – верхнечелюстной синусит и невропатия нижнего альвеолярного нерва [17, 35].
Установка имплантатов в дистальных отделах верхней челюсти – один из непростых клинических вариантов, поскольку редко встречаются идеальные условия для инсталляции дентального имплантата [5, 20, 21, 23, 26, 27,]. Среди хирургических вмешательств, направленных на увеличение объема костной ткани в проекции дна верхнечелюстного синусита, большое распространение получила операция синус-лифтинг [5, 31, 32, 33, 34], впервые предложенная Hilt Tatum в 1974 году [5, 12, 14, 21, 26, 36]. Она является высокоэффективной хирургической методикой и проводится одновременно с установкой имплантата [1, 21, 28, 33, 36, 37].
В 1994 г. Summers разработал технику малоинвазивной остеотомии, которая составляет основу «внутреннего» или «непрямого» синус-лифтинга, назвав ее остеотомной методикой (англ. «osteotometechnique»). Основная идея манипуляции заключается в смещении вверх костно-надкостнично-слизистого лоскута, субкортикальное формирование хирургическими фрезами ложа имплантата, разрушении кортикальной пластины дна синуса с помощью остеотома, и последующей установки имплантата, длина которого на 2-3 мм остаточной кости[15, 19, 25, 26, 29, 36]. Позднее автор модифицировал методику введением костного материала на границе пазухи. Для проведения «закрытого» синус-лифтинга используется остеотом Саммерса, который уплотняет кость ложа имплантата в апикальном и латеральном направлениях[20, 25, 29, 36, 39].
Ряд авторов считают, что закрытый синус-лифтинг должен применяться при остаточной высоте кости 7-8 мм, поскольку данная методика позволяет получить прирост кости в дистальных отделах верхней челюсти, достаточный для установки имплантата [26, 32], тем не менее, Sisti, А (2012) предлагает осуществлять эту методику при высоте кости 5 мм и более [36].Следует учитывать, что закрытый синус-лифтинг можно делать тогда, когда необходимо наращивание кости не более 2-3 мм по вертикали и в настоящее время операцию поднятия дна гайморовой пазухи возможно отнести к методике направленной тканевой регенерации[3,4].
На сегодняшний день придерживаются двух концепций проведения «закрытого» синус-лифтинга:
- Техника OSFE (Osteotome Sinus Lift Elevation), когда дно верхнечелюстного синуса приподнимается на 1-3 мм и остеопластический материал не используется;
- Техника BAOSFE (Bone Added Osteotome Sinus Lift Elevation), когда дно верхнечелюстного синуса приподнимается более, чем на 3 мм и используется остеопластический материал. Материал вводится с помощью гладилки или специального шприца и остеотомом проталкивается в подслизистое пространство для формирования апикальной поддержки будущего имплантата [21, 25]. Методика считается хорошо изученной и довольно эффективной: процент выполненных успешных операций, по данным многолетних клинических наблюдений, довольно высок — 94-98% [33, 34, 36, 37. 38, 39].
Не смотря на высокую частоту положительных результатов техники BAOSFE, правомочен тезис, что успешность операции синус-лифтинг в большей степени зависит от практических навыков хирурга, состояния верхнечелюстного синуса в области проводимой манипуляции, в меньшей степени – от используемого остеопластического материала [37], что создает предпосылки для развития послеоперационных осложнений. Апикальная часть имплантата приподнимает слизистую верхнечелюстного синуса, тем самым образуется изолированное пространство, в котором должен образовываться кровяной сгусток и происходить регенерация кости [2, 37]. Чтобы уменьшить вероятность инфекционных осложнений и улучшить процесс образования кости, необходимо стремиться к сохранению целостности слизистой оболочки верхнечелюстного синуса [1, 24]. Отслаивание слизистой пазухи представляет собой технически сложный этап вмешательства [1]. При установке одного имплантата практически невозможно соотнести протяженность отслаивания слизистой пазухи с ее толщиной и способностью деформироваться [12].Трепанация дна синуса и пластика проводится «вслепую» и при неправильном использовании инструментов в ходе препарирования ложа и установки имплантата, может повреждаться целостность верхнечелюстного синуса [2]. В литературе отсутствует описание критерия адекватности углубления стоматологических инструментов в кость верхней челюсти при проведении закрытого синус-лифтинга, что допускает перфорацию гайморовой пазухи, проникновение в нее крови и других тканей, что затем может вызвать воспаление верхнечелюстного синуса в раннем послеоперационном периоде[17, 26, 27]. В результате чего происходит частичная или полная пенетрация имплантата в полость синуса [2, 13, 28, 35]. Смещение имплантата может происходить во время процедуры синус-лифтинга, после нее в момент инсталляции имплантата или позднее, на фоне развития синусита из-за деструкции окружающей кости [13, 28].Следует отметить, что перфорация верхнечелюстной пазухи, считается осложнением только в случае развития послеоперационного синусита [17]. По данным разных авторов развитие верхнечелюстного синусита наблюдается в 3-20% случаях [5, 30, 35].
Таким образом, основной проблемой данного вида оперативного вмешательства является снижение числа послеоперационных осложнений, связанных с технической стороной методики проведения «закрытого» синус-лифтинга. Перфорация слизистой оболочки верхнечелюстного синуса во время проведения манипуляции синус-лифтинг относят к наиболее частым осложнением дентальной имплантации на верхней челюсти [2, 3, 12, 15, 18, 19, 24, 25, 26, 27 28, 34]. Это осложнение относится к интраоперационным и рассматривается как профессиональная неудача специалиста, влекущая за собой заметное ухудшение качества жизни пациента, при этом несостоятельность имплантатов наблюдалась в 18% в срок от 2 до 5 лет, 30% неудач через 5-10 лет [17]. Любое хирургическое осложнение влечет за собой необходимость проведения специальных лечебных мероприятий для устранения дефектов имплантологического лечения, вплоть до удаления имплантата [17, 32].
Риск развития осложнений связан не только с техническими проблемами при оперативном вмешательстве, но и с исходной контаминацией операционной зоны. Известно, что здоровая верхнечелюстная пазуха не стерильна -у клинически здоровых взрослых пациентов она обычно незначительно контаминирована: небольшое количество транзиторных бактерий в ней может существовать. Даже в толще слизистые оболочки верхнечелюстного синуса присутствует небольшое количество воспалительных клеток, что, скорее всего, является нормальным состоянием защитной системы дыхательных путей [1].
Исмагилов Ш.М. с соавт. (2010) при изучении микробного пейзажа верхнечелюстного синуса выделил до 22 видов микроорганизмов [9]. Наиболее часто высевались следующие бактерии: S.pneumoniae – 42,0%, H. influenza – 25,4%, b- гемолитические стрептококи(15,5%), S. рyogenes (6,9%), H, parainfluenzae (2,3%), S. аureus(1,7%), M. сatarrhalis (1,1%). Вся выявленная микрофлора представлена как монокультура, так и в ассоциации друг с другом [9]. По данным другой группы исследователей [14] наиболее часто в пазухе обнаруживаются негемолитический, альфа-гемолитический стрептококки и Neisseriaspp. Кроме того, в различных количествах могут высеваться стафилококки, Haemophilusspp., пневмококки, Mykoplasmaspp., и Bacteroides spp. При острых заболеваниях в пазухе присутствуют Streptococcuspneumonia или пирогенные бактерии.
В последние полтора десятилетия существенно вырос уровень распространенности заболеваний полости носа и околоносовых пазух во всем мире. Это связано с увеличением экологической и антропотехногенной нагрузкой территорий населенных пунктов, особенно крупных городов [7, 9, 10]. По данным различных эпидемиологических исследований, заболеваемость синуситом увеличивается ежегодно на 1,5-2%. От 5 до 15% взрослого населения в мире страдает различными формами синусита [5,7, 9, 10]. Доля гайморитов в структуре синуситов составляет 56-73%, т.е. большую часть пациентов, и тенденция к уменьшению не наблюдается [16]. Рост распространённости воспалительных заболеваний околоносовых пазух происходит по причине снижения резервной возможности защиты слизистой оболочки дыхательного тракта. Возросла коммуникативность современного человека, которая способствует быстрому распространению заболеваемости ОРВИ, нерациональному применению антибиотиков и общей аллергизации населения [10]. Распространенность патологии околоносовых пазух достаточно велика, так риносинуситами в России страдают около 15% населения[5]. По данным иностранных источников -14–20% населения планеты [5]. Вышеуказанные факты оказывают существенное влияние, в том числе и на возможность проведения современной стоматологической реабилитации, в частности, по данным некоторых авторов у пациентов с показаниями к проведению синус-лифтинга и дентальной имплантации, патология околоносовых пазух перед операцией выявляется до 58% случаев [5,6]. Общепринятым абсолютным противопоказанием для дентальной имплантации в дистальных отделах верхней челюсти является наличие острого воспалительного процесса в верхнечелюстном синусе [14].
Чтобы установить имплантат правильно как по ширине, так и по высоте, надо иметь необходимый объем костной ткани (минимальное количество костной ткани, требующееся для установки имплантата), которого часто в дистальном отделе верхней челюсти не хватает. Приходится использовать доступный объем кости, при котором теоретически возможно установить имплантат с удовлетворительной интеграцией и оптимальной длины [4, 11, 21]. Для решения этого вопроса и прогнозирования любого осложнения со стороны верхнечелюстного синуса, врачу стоматологу необходимо провести полное диагностическое обследование пациента, так как при правильном предоперационном осмотре пациента, перфорация слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи является прогнозируемым осложнением [21, 35]. Расширить диагностические возможности позволяет компьютерная томография. Просматривая снимки в цифровом трехмерном изображении, можно точно измерить высоту кости до границы с верхнечелюстным синусом, определить ширину доступного объема кости, достоверно определить плотностные характеристики костной структуры и оценить состояние слизистой оболочки верхнечелюстных синусов, выявить сопутствующие заболевания [22]. Это поможет выбрать правильную тактику имплантологического лечения в дистальном отделе верхней челюсти. Надо учесть, что если, при выполнении «закрытого» синус-лифтинга возникает перфорация слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, то для устранения ее необходимо будет формировать латеральное окно и завершить операцию более обширным хирургическим вмешательством [34].
Таким образом, очевиден тот факт, что на успех имплантологического лечения в дистальных отделах верхней челюсти при исходном дефиците вертикального объема кости оказывает влияние достаточного количество факторов. Несомненно, что соблюдение технологии выполнения протокола операции «закрытого» синус-лифтинга, и стартовый учет вышеперечисленных аспектов, должны повысить результат успешности имплантации. Тем не менее, технические и микробиологические условия создают предпосылки к развитию воспалительных осложнений в области верхнечелюстного синуса, что диктует продолжить поиск методов медикаментозного сопровождения операции «закрытого» синус-лифтинга с дентальной имплантацией, направленного на повышение эффективности стоматологической реабилитации пациентов.
Библиографическая ссылка
Пиотрович А.В., Латюшина Л.С. АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ И ЧАСТОТЫ ОСЛОЖНЕНИЙ ЗАКРЫТОГО СИНУС-ЛИФТИНГА С ОДНОМОМЕНТНОЙ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИЕЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 1. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=24062 (дата обращения: 20.04.2024).