Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Лопина Е.А. 1

---

1 ГБОУ ВПО «ОрГМУ» МЗ РФ

Цель: оценить возрастные особенности состояния высшей нервной деятельности у пациентов, страдающих артериальной гипертонией, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, в раннем и позднем восстановительном периоде мозгового инсульта.Результаты:корреляционный анализ позволил выявить обратную связь средней силы между возрастом пациентов и уровнем когнитивных нарушений, определенным по Монреальскому когнитивному тесту (r=-0,3, p=0,0049), в частности навыками (r=-0,36, p=0,001), отсроченным воспроизведением (r=-0,26, p=0,018). Отрицательная связь выявлена между возрастом, весом и ИМТ (r=-0,25, p=0,018; r=-0,21, p=0,0047 соответственно). Была продемонстрирована слабая положительная связь между уровнем офисного САД и способностью пациентов к абстракции (r=0,2 p=0,04). Взаимосвязь между САД, измеренным в ЛПУ, уровнями депрессии (r=0,1, p=0,3). В начале периода наблюдения выявлена прямая корреляционная связь между уровнем ТАГ в крови и общим уровнем когнитивных функций, определенным по Монреальской шкале (r=0,37, p=0,02): в частности, со способностью к концентрации и вниманию и способностью к абстрактному мышлению (r=0,36, p=0,03; r=0,4, p=0,01 соответственно). Показатель, отражающий уровень инсулинорезистентности, имеет прямую корреляционную связь средней силы с уровнем внимания и концентрации, с беглостью речи (r=0,35, p=0,03; r=0,4, p=0,04 соответственно). Прямая связь средней силы определяется между уровнем глюкозы в крови и уровнем депрессии (r=0,3, p=0,01). Вес имеет обратную связь с уровнем депрессии (r=-0,25, p=0,02).Заключение: выявлена взаимосвязь между возрастом, уровнем офисного САД и cтепенью когнитивных нарушений, уровнем депрессии. Достижение рекомендуемого уровня АД у пациентов с АГ, перенесших ОНМК, в возрасте от 40 до 59 лет сопровождалось снижением когнитивных способностей и тенденцией к утяжелению степени депрессии.У пациентов в возрасте от 60 до 80 лет достоверной динамики данных показателей не отмечалось. Антигипертензивная терапия у пациентов в возрасте от 40 до 59 лет, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, должна проводиться с учетом влияния на когнитивные функции, а также уровня депрессии.

Статья в формате PDF

134 KB

депрессия.

когнитивные функции

острое нарушение мозгового кровообращения

артериальная гипертония

1. Вахнина Н.В., Никитина Л.Ю., Парфенов В.А. Постинсультные когнитивные нарушения // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. Инсульт. Приложение к журналу. – 2008. – №22. – С.16-21.

2. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. –М.:Медицина,1997. – 283 с.

3. Либис Р.А., Исаева Е.Н. Возможность применения индекса висцерального ожирения в диагностике метаболического синдрома и прогнозировании риска его осложнений // Российский кардиологический журнал. – 2014. – №9. – С.48-53.

4. Национальные рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и ВНОК. – 2010. – четвертый пересмотр.

5. Elkins J.S., Yaffe K., Cauley J.A. et al. Pre–existing hypertension and the impact of stroke on cognitive function // Ann Neurol. – 2005. – Vol. 58. – P. 68–74.

6. Hachinski V., Bowler J.V. Vascular dementia: diagnostic criteria for research study // Neurology. – 1993. – Vol. 43. – Р. 2159-2160.

7. Hamilton Rating Scale for Depression. – 1960.

8. Nasreddine Z.S., Phillips N.A., Bedirian V. et al. The Monreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment // Journal of the American Geriatrics Society. – 2005. – Vol. 54 (4). – Р.695-699.

Несмотря на достижения современной медицины, артериальная гипертония (АГ) до сих пор остается одним из самых распространенных заболеваний на Земле. Коварство данного заболевания кроется не только в плохой переносимости колебаний АД, но в изменениях, возникающих в органах-мишенях.  

АГ сопровождается развитием патологических процессов в сосудистой системе головного мозга, которые обуславливают поражение собственно вещества мозга с формированием гипертонической ангиоэнцефалопатии, приводящей к развитию когнитивных нарушений [2].

Еще в 1993 г. V. Hachinski был предложен термин «сосудистые когнитивные расстройства» для обозначения нарушений когнитивных функций, возникающих вследствие цереброваскулярного заболевания [6].

Семилетнее наблюдение за 10 тыс. женщин в возрасте 65 лет и старше показало, что АГ представляет собой независимый фактор риска развития когнитивных нарушений. При этом наиболее часто когнитивные расстройства развиваются у тех больных АГ, которые переносят инсульт[5].

Основными факторами риска развития постинсультных когнитивных нарушений являются: возраст пациента, низкий уровень образования, АГ, церебральный атеросклероз [1].

Цель: оценить возрастные особенности состояния высшей нервной деятельности у пациентов, страдающих артериальной гипертонией, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, в раннем и позднем восстановительном периоде мозгового инсульта.

Материалы и методы.В исследовании принимало участие 88 пациентов, страдающих АГ, перенесших мозговой инсульт давностью от 1 до 6 месяцев. Средний возраст пациентов трудоспособной группы составил - 51,9±5,5 года, пациентов пожилого возраста - 67,5±5,3 года.

Таблица 1

Распределение пациентов, включенных в исследование, по полу и возрасту

Большая часть (55,7%) пациентов являются людьми трудоспособного возраста. Обращает на себя внимания тот факт, что в молодом поколении АГ чаще страдают представители женского пола, тогда как с возрастом частота встречаемости АГ среди мужчин выше, чем у женщин, что подтверждают и полученные нами результаты (табл. 1).

Диагноз АГ устанавливался в соответствии с рекомендациями Российского медицинского общества по АГ и Всероссийского научного общества кардиологов четвертого пересмотра от 2010 года [4].

Диагноз ОНМК подтверждался на основании результатов компьютерной или магнитно-резонансной томографии. При отсутствии визуализирующих доказательств диагноз мозгового инсульта устанавливался на основании заключения невролога специализированного сосудистого центра.

Период наблюдения за изучаемой когортой составил 8-12 месяцев.

В начале периода наблюдения проводилась антропометрия, включающая измерение роста, веса, окружности талии (ОТ) и бедер (ОБ) с последующим расчетом отношения ОТ/ОБ для выявления типа ожирения (при норме 0,8/0,9 для женщин/мужчин соответственно). У всех пациентов определяли показатели липидного спектра: ОХС, ЛПНП, ЛПВП, ТАГ, с расчетом индекса (коэффициента) атерогенности (ИА) по следующей формуле: ИА=(ОХС-ЛПВП)/ЛПВП. В качестве косвенной оценки инсулинорезистентности (ИР) использовали соотношение ТАГ/ЛПВП (ммоль/л). Данный показатель является одним из наиболее чувствительных тестов для выявления ИР. Величины, превышающие пороговое значение данного соотношения (1,32 ммоль/л), являются патологическими [3].

Для измерения офисного АД использовали аппарат WatchBPO3, Microlife.

Для оценки состояния когнитивных функций использовалась Монреальская шкала [8]. В 2008 году, во время исследования ALERT,  данный тест доказал свою высокую чувствительность и специфичность у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.

Уровень депрессии определялся по шкале Гамильтона [7].Шкала разработана для количественной оценки состояния пациентов с депрессивными  расстройствами.

Критериями исключения были наличие в анамнезе вторичного характера АГ, тяжелой хронической почечной недостаточности, определяемой по уровню креатинина сыворотки > 250 мкмоль/л, заболеваний печени, определяемых по повышению уровня АСТ или АЛТ ≥ 2 раза верхней границы нормы, инсулинозависимого сахарного диабета, злокачественных новообразований, психических заболеваний. Исключались пациенты со злоупотреблением алкоголем и наркотиков, пациенты с невозможностью или нежеланием дать добровольное информированное согласие.

Полученные данные обработаны с использованием программы Statistica 6.0. Проводилась проверка нормальности распределения количественных признаков с помощью критерия Шапиро-Уилка. Для описания признаков с нормальным распределением использовали среднее ± стандартное отклонение; для признаков с отличным от нормального распределения определяли медиану с указанием межквартильного размаха - 25-й и 75-й процентили. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.При сравнении двух зависимых групп, в случае ненормального распределения, применялся метод Вилкоксона, в случае нормального распределения - t-критерий Стъюдента. С целью статистического изучения связи между явлениями применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Результаты и обсуждения

Пациенты, включенные в исследование, долгое время страдали АГ, она и явилась пусковым механизмом развития острого нарушения мозгового кровообращения.

Медиана и межквартильный размах АД, зарегистрированного при появлении неврологической симптоматики, составили 170,0 [160,0; 180,0]/ 100,0 [90,0; 100,0] мм рт.ст.

Всем пациентам с начала периода наблюдения проводилась стандартная антигипертензивная терапия с учетом возраста, противопоказаний и сопутствующей патологии.

Все пациенты имели легкие неврологические нарушения, согласно результатам, полученным по шкале оценки неврологического состояния у пациентов - NIHSS -2,0 [1,0; 3,0] балла.

На момент включения в исследование среднее офисное САД для пациентов трудоспособного возраста составило 136,4±20,1 мм рт. ст. и ДАД 85,2±10,6 мм рт.ст. Пациенты пожилого возраста имели средние цифры офисного АД 134,0±17,5/75,3±14,6 мм рт.ст. (р<0,05).

На завершающем визите среднее офисное АД у пациентов трудоспособного возраста составило 134,2±18,8/85,7±12,3 мм рт.ст. АД у пациентов пожилого возраста было 140,0±18,7/80,0±12,2 мм рт.ст. (р<0,05).

Таблица 2

Возрастные особенности антропометрических данных пациентов

Примечание: р - значение достоверности различий среди групп, определенное согласно t-критериям Стъюдента.

Средние данные, указанные в таблице 2, отражают превышение допустимых значений ОТ согласно критериям IDF и NCEP-ATP, что свидетельствует о высокой распространенности АО среди наблюдаемых пациентов. Также отмечается увеличение показателя ОТ/ОБ как для мужчин, так и для женщин (ВОЗ 1998 г.), что свидетельствует преимущественно об абдоминальном типе ожирения. Мужчины и женщины обеих возрастных групп имеют андроидный (абдоминальный) тип ожирения, который будет утяжелять течение и прогноз АГ.

При проведении сравнительного анализа было обнаружено, что ОТ, ОБ, ОТ/ОБ мужчин в возрасте от 40 до 59 лет достоверно выше этих же показателей, определенных у мужчин в возрасте от 60 до 80 лет. Антропометрические данные женщин в возрасте от 60 до 80 лет статистически значимо отличаются от антропометрических показателей женщин в возрасте от 40 до 59 лет. Показатели роста, веса и ИМТ достоверно выше в группе пациентов трудоспособного возраста.

Далее мы проанализировали липидный спектр крови пациентов различных возрастных групп.

Сравнительная оценка липидограммы разных возрастных групп не выявила статистически значимых различий в конце периода наблюдения (р>0,05).

Таблица 3

Динамика состояния когнитивных функций у пациентов трудоспособного возраста

Примечание: р - значение достоверности различий между визитами, определенное согласно критериям Вилкоксона (* - р<0,05).

Результаты Монреальского когнитивного теста подтверждают наличие легкой степени деменции у пациентов трудоспособного возраста. Опираясь на классификации R.Petersen, мы утверждаем, что данная группа имеет умеренные когнитивные расстройства (УКР) амнестического мультифункционального типа, а согласно классификации О.С.Левина данные нарушения будут относиться к категории множественных когнитивных нарушений, не достигающих степени деменции.

Таблица 4

Динамика состояния когнитивных функций у пациентов пожилого возраста

Примечание: р - значение достоверности различий между визитами, определенное согласно критериям Вилкоксона (* - р<0,05).

У пациентов пожилого возраста нет достоверных данных о снижении общего уровня когнитивных функций, однако способность к концентрации внимания и беглость речи снизились по сравнению с исходным уровнем. У них также имеет место деменция легкой степени, основанная на результатах Мос-теста. Возвращаясь к классификации R.Petersen,заметим, что пациенты данной группы также страдают УКР.

Сравнительный анализ двух групп пациентов позволил нам выяснить, что между различными когнитивными функциями у наблюдаемых больных нет статистически значимой разницы (р>0,05).

Уровень депрессии у пациентов пожилого возраста статистически значимо выше, чем у пациентов трудоспособного возраста, и составлял в начале периода наблюдения 8,8±4,9 и 8,3±3,99 баллов соответственно. На визите окончания наблюдения уровень депрессии, определенный по шкале Гамильтона, у пожилого и трудоспособного возраста - 12,5±6,6 и 10,1±6,1 баллов соответственно. У пациентов в возрасте от 40 до 59 лет статистически значимо вырос уровень депрессии за период наблюдения (р=0,0001); уровень депрессии у пациентов пожилого возраста статистически значимо не изменился (р=0,3).

При проведении сравнительного анализа уровня депрессии между группами в конце периода наблюдения с использованием t-критериев Стъюдента для независимых выборок достоверных отличий не найдено (р=0,1).

Корреляционный анализ позволил выявить обратную связь средней силы между возрастом пациентов и уровнем когнитивных нарушений, определенным по Монреальскому когнитивному тесту (r=-0,3, p=0,0049), в частности навыками (r=-0,36, p=0,001), отсроченным воспроизведением (r=-0,26, p=0,018). Отрицательная связь выявлена между возрастом, весом и ИМТ (r=-0,25, p=0,018; r=-0,21, p=0,0047 соответственно).

Была продемонстрирована слабая положительная связь между уровнем офисного САД и способностью пациентов к абстракции (r=0,2 p=0,04). Взаимосвязь между САД, измеренным в ЛПУ, уровнями депрессии (r=0,1, p=0,3).

В начале периода наблюдения выявлена прямая корреляционная связь между уровнем ТАГ в крови и общим уровнем когнитивных функций, определенным по Монреальской шкале (r=0,37, p=0,02): в частности, со способностью к концентрации и вниманию и способностью к абстрактному мышлению (r=0,36, p=0,03; r=0,4, p=0,01 соответственно). Показатель, отражающий уровень инсулинорезистентности, имеет прямую корреляционную связь средней силы с уровнем внимания и концентрации, с беглостью речи (r=0,35, p=0,03; r=0,4, p=0,04 соответственно).

Прямая связь средней силы определяется между уровнем глюкозы в крови и уровнем депрессии (r=0,3, p=0,01). Вес имеет обратную связь с уровнем депрессии (r=-0,25, p=0,02).

Выводы:

1.                  Выявлена взаимосвязь между возрастом, уровнем офисного САД и cтепенью когнитивных нарушений, уровнем депрессии.

2.                  Достижение рекомендуемого уровня АД у пациентов с АГ, перенесших ОНМК, в возрасте от 40 до 59 лет сопровождалось снижением когнитивных способностей и тенденцией к утяжелению степени депрессии. У пациентов в возрасте от 60 до 80 лет достоверной динамики данных показателей не отмечалось.

3. Антигипертензивная терапия у пациентов в возрасте от 40 до 59 лет, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, должна проводиться с учетом влияния на когнитивные функции, а также уровень депрессии.

ЛибисР.А., д.м.н., профессор, зав.кафедрой госпитальной терапии ГБОУ ВПО «ОрГМУ» Минздрава РФ, г.Оренбург;

ГалинП.Ю.,д.м.н., профессор, зав.кафедрой терапии последипломного образования ГБОУ ВПО «ОрГМУ» Минздрава РФ, г.Оренбург.

Библиографическая ссылка