Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,813

СЛУЧАЙ ОСТРОГО ЭНТЕРОВИРУСНОГО МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТА, ПРОТЕКАВШЕГО В СОЧЕТАНИИ С ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Романова Е.Б. 1 Пшеничная Н.Ю. 1 Кошевко И.А. 1 Усаткин А.В. 2 Шмайленко О.А. 2 Дударев И.В. 2
1 Ростовский государственный медицинский университет
2 Центральная городская больница №1 им.Семашко
Представлено клиническое наблюдение тяжелого энтеровирусного микст-менингоэнцефалита. Больная 25 лет с патологическим ожирением III степени заболела одновременно со своим 3-летним ребенком, у которого в последующем была диагностирована энтеровирусная инфекция, вызванная EV 71 типа. В представленном случае предположительное заключение об энтеровирусной природе менингоэнцефалита сделано на основании клинико-эпидемиологических данных, что в условиях эпидемической вспышки или групповой заболеваемости является допустимым. Особенностью данного случая явилось сочетание энтеровирусного менингоэнцефалита с реактивацией цитомегаловирусной инфекции. Это можно объяснить выраженной иммуносупрессией на фоне метаболического синдрома, характеризовавшейся нарушением иммунорегуляторного индекса и процессов межклеточной кооперации, а также отсутствием переключения синтеза IgM на IgG. С нашей точки зрения, указанные сдвиги в иммунном статусе явились наиболее вероятной причиной тяжелого течения болезни.
менингоэнцефалит
цитомегаловирусная инфекция
энтеровирусная инфекция
1. О рекомендациях по эпидемиологии, клинике, диагностике и профилактике заболеваний, вызванных энтеровирусом 71 типа : Письмо Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Астраханской области № 01/5023-8-32 от 15.05.2008 г.
2. Профилактика энтеровирусной (неполио) инфекции : Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 27 июля 2011 г. № 106 СП 3.1.2950-11.
3. Фомина С.Г., Новикова Н.А. Энтеровирусы у детей с гастроэнтеритом (аналитический обзор) // Медиаль. – 2014. - № 2 (12). - С. 58-71.
4. Энтеровирусные инфекции: современные особенности / Анохин В.А., Сабитова М.А., Кравченко И.Э. и др. // Практическая медицина. - 2014. - № 9. - С. 52-59.
5. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.А. Инфекционные болезни : национальное руководство. - ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1040 с.
6. Epidemiology and clinical associations of human respiratory infections parechovirus / Harvala H., Robertson I., McWilliam Leitch E.C. et al. // J. Clin. Microbiol. - 2008. - Vol. 46. - P. 3446.
7. Human parechoviruses as an important viral cause of sepsislike illness and meningitis in young children / Wolthers K.C., Benschop K.S., Schinkel J. et al. // Clin. Infect. Dis. - 2008. - Vol. 47. - P. 358-363.
В последние годы регистрируется рост заболеваний, вызванных неполиомиелитными энтеровирусами, в том числе и энтеровирусом (EV) 71 типа, ранее циркулировавшим преимущественно на территории Китайской Народной Республики, а также в ряде стран Юго-Восточной Азии [1; 2]. В 2013 году зарегистрирована вспышка энтеровирусной инфекции в г. Ростове-на-Дону. В эпидемический процесс были вовлечены 165 детей и 4 взрослых. У большинства заболевших идентифицирован EV 71 типа.

Наиболее часто инфекция, вызванная EV 71 типа, наблюдается у детей первых двух лет жизни, несколько реже - в возрасте от 2 до 10 лет [1; 3]. Удельный вес тяжелых форм болезни, как правило, не превышает 10-20% [5-7]. При этом в ряде регионов России свыше 90% детей оказываются иммунными к энтеровирусам уже в возрасте 5 лет [4]. Взрослые менее подвержены заболеванию энтеровирусными инфекциями и, в большинстве случаев, ими болеют лица с иммуносупрессивными состояниями.

Как известно, EV 71 типа обладает выраженной нейротропностью и является единственным серовариантом возбудителя, с которым связаны случаи не только «асептического» энтеровирусного менингита, но и энцефалита, а также спинальных (паралитических) форм болезни [4; 5].

Нам представилось возможным наблюдать случай тяжелого микст-менингоэнцефалита, вызванного энтеровирусом в сочетании с цитомегаловирусной инфекцией у больной 25 лет с метаболическим синдромом на фоне патологического ожирения III степени (рост 167 см, вес 126 кг). Приводим клиническое наблюдение пациентки, заболевшей одновременно со своим 3-летним ребенком, у которого в последующем была диагностирована энтеровирусная инфекция, вызванная EV 71 типа.   

Больная Т., 25 лет, госпитализирована в инфекционное отделение № 5 МБУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко» г. Ростова-на-Дону 08.06.2013 г. (2-й день болезни) в связи с появлением тонико-клонических судорог, головной боли, многократной рвоты и повышения температуры тела до 38 °С. Состояние квалифицировано как тяжелое. Сознание сохранено. В области ладоней и стоп имелись единичные элементы пятнисто-папуллезной сыпи. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, налетов нет. В легких - везикулярное дыхание. ЧД 22 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс 96 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/75 мм.рт.ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень выступала из-под реберной дуги на 2 см, несколько уплотнена. Умеренно увеличена селезенка. Стул, диурез без особенностей. Менингеальных симптомов нет.

Больная осмотрена неврологом. Несмотря на наличие тянущих болей в правой половине лица, явных парезов выявлено не было. Мышечный тонус оставался нормальным. Спустя несколько часов развилось психомоторное возбуждение, больная перестала вступать в контакт. Для дальнейшего обследования и проведения срочных лечебных мероприятий  08.06.2013 г. в 1700 с диагнозом «энтеровирусный менингит» переведена в реанимационное отделение. Больная интубирована и переведена ИВЛ, на которой она находилась с 08.06 по 23.06.2013 г. Трахеостомия была выполнена 12.06.2013 г.

При спинномозговой пункции: ликвор бесцветный, прозрачный, вытекал частыми каплями. В цереброспинальной жидкости цитоз 640/3 клеток (36% лимфоцитов), глюкоза 2,3 ммоль/л, 08.06.2013 г. хлориды 124 ммоль/л. Методом ПЦР специфическую РНК энтеровирусов в ликворе обнаружить не удалось. Результат индикации антител к энтеровирусам также дал отрицательный результат. В то же время в крови были обнаружены антитела классов М и G к ЦМВ. Результат исследования на ВИЧ отрицательный.

Выполненная 10.06.2013 г. МРТ выявила признаки отека головного мозга, преимущественно слева, со смещением срединных структур вправо до 2 мм и миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие - до 7 мм.

В последующие дни состояние больной оставалось тяжелым. Лихорадка сохранялась в течение 2-х дней.  С 3-го дня госпитализации начала определяться ригидность затылочных мышц при отрицательных симптомах Кернига и Брудзинского. Кроме того, появились клинические признаки острого миокардита с нарушением глобальной сократимости левого желудочка и относительной недостаточностью митрального и трикуспидального клапанов. Течение заболевания осложнилось развитием правосторонней нижнедолевой пневмонии.

С учетом клинических данных и результатов проведенного обследования был сформулирован диагноз: острый менингоэнцефалит смешанной этиологии (энтеровирусный, цитомегаловирусный), тяжелая форма. Осложнения: отек-набухание головного мозга с дислокационным синдромом, правосторонняя нижнедолевая пневмония, острая дыхательная недостаточность 3 степени. Дополнительно к проводимому лечению были сделаны следующие назначения: ронколейкин 1 млн. ЕД внутримышечно в течение 3-х дней, реаферон 3 млн ЕД внутримышечно ежедневно в течение 10 дней, пульс-терапия (суточная доза солу-медрола 2000 мг), мочегонные препараты. Продолжена антибактериальная терапия. Следует отметить, что за период пребывания в стационаре больная получила 4 курса антибактериальной терапии: цефтриаксон 4 г/сут.; меронем 6 г/сут. в комбинации с ванкомицином 2 г/сут.; цефоперазон/сульбактам 6 г/сут. в сочетании с даптомицином 500 мг/сут.; амоксициллин/клавуланат 2 г/сут.).

В связи  с тяжелым течением менингоэнцефалита, реактивацией ЦМВИ нами проведена оценка показателей иммунного статуса. При этом были получены следующие результаты: CD3+ - 74%,  CD3+CD4+ - 44%,  CD3+ CD8+ - 30%,   CD16+ - 11%,   CD19+ - 13%,   IgA - менее 0,66 г/л,   IgM - 6,8 г/л,  IgG - 7,8 г/л, ЦИК - 206 усл. ед. CD25+ - 5,5%,  HLA-DR+ 15%,  CD95+ - 5,3%. Уровень антител к ДНК составил 0,65 МЕ/мл. Эти данные свидетельствовали о развитии глубокой иммуносупрессии по смешанному типу. Больная консультирована иммунологом, в соответствии с рекомендациями которого к лечению были добавлены тимоген по 100 мкг в/м ежедневно в течение 10 дней и пентаглобин 50 мл в/в кап. ежедневно № 3.

Однако состояние продолжало оставаться тяжелым. 17.06.2013 г. была повторно выполнена МРТ, при которой зарегистрирована отрицательная динамика с появлением новых воспалительных очагов в головном мозге, а также одиночного очага в спинном мозге на уровне С1. Лечение было продолжено, и только к 03.07.2013 г., т.е. почти через 1 месяц, при МРТ  обнаружена четкая положительная динамика с одновременным регрессом симптомов энцефалита, нормализацией состава спинномозговой жидкости и улучшением общего самочувствия.

Ухудшение состояния наступило 11.07.2013 г., когда появился дыхательный дискомфорт. Выполнена бронхоскопия, обнаружившая посттрахеостомический рубцовый стеноз верхней и  средней трети трахеи 2-3 ст. Больная консультирована торакальным хирургом и  переведена в специализированный центр, где была наложена стома в нижней трети трахеи с последующим выполнением трахеопластики.

При катамнестическом наблюдении (через 1 год) констатировано выздоровление без формирования неврологического дефицита.

Таким образом, в представленном случае предположительное заключение об энтеровирусной природе менингоэнцефалита сделано на основании клинико-эпидемиологических данных, что в условиях эпидемической вспышки или групповой заболеваемости является допустимым [1]. Такой подход к диагностике энтеровирусной инфекции возможен при регистрации в данной местности в течение 7 дней не менее 10 случаев лихорадочного заболевания, сопровождающегося экзантемой на коже рук и ног и обнаружении специфической энтеровирусной РНК в различных биологических материалах у более чем 50% пациентов. Поэтому в данном случае диагноз энтеровирусного менингоэнцефалита является вполне обоснованным и не вызывает сомнений.

Ведущим в клинической картине заболевания был остро развившийся гипертензионно-гидроцефальный синдром с тонико-клоническими судорогами и так называемой многократной «мозговой» рвотой. Имела место диссоциация менингеальных симптомов. Из комплекса этих симптомов выявлялась лишь ригидность затылочных мышц. Очаговая микросимптоматика была слабо выражена и носила весьма кратковременный характер. Такая клиническая картина энтеровирусного менингоэнцефалита полностью соответствует описанной в литературе последних лет [3-5; 7].

Особенностью данного случая явилось сочетание энтеровирусного менингоэнцефалита с реактивацией цитомегаловирусной инфекции. Это  можно объяснить выраженной иммуносупрессией на фоне  метаболического синдрома, характеризовавшейся нарушением иммунорегуляторного индекса и процессов межклеточной кооперации, а также отсутствием переключения синтеза IgM на IgG. С нашей точки зрения, указанные сдвиги в иммунном статусе явились наиболее вероятной причиной тяжелого течения болезни. Кроме того, вряд ли можно признать «безучастным» в непосредственном поражении ткани головного мозга ЦМВ, имея в виду потенциальную возможность прямого цитопатогенного эффекта этого возбудителя.   

Совершенно очевидно, что в случаях развития тяжелого энтеровирусного менингоэнцефалита необходимо немедленное начало лечения в условиях реанимационного отделения с возможностью мониторирования и коррекции жизненно важных функций, а своевременная адекватная терапия может в значительной мере предупредить развитие неблагоприятных исходов.

Рецензенты:

Амбалов Ю.М.,  д.м.н., профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, г. Ростов-на-Дону;  

Яговкин Э.А., д.м.н., с.н.с, заместитель директора ФБУН «РостовНИИ микробиологии и паразитологии» Роспотребнадзора, г. Ростов-на-Дону.


Библиографическая ссылка

Романова Е.Б., Пшеничная Н.Ю., Кошевко И.А., Усаткин А.В., Шмайленко О.А., Дударев И.В. СЛУЧАЙ ОСТРОГО ЭНТЕРОВИРУСНОГО МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТА, ПРОТЕКАВШЕГО В СОЧЕТАНИИ С ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 5.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=22214 (дата обращения: 07.07.2020).


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074