Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Черкасов М.Ф. 1 Галашокян К.М. 1 Старцев Ю.М. 1 Черкасов Д.М. 1

---

1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России

Выполнен комплексный литературный поиск с использованием электронных баз данных eLIBRARY, PubMed, MEDLINE, Elsevier. В диапазон исследования включены клинические случаи, рандомизированные исследования и обзоры литературы, включающие использование вакуум-терапии в лечении эпителиального копчикового хода. Найдено ограниченное количество работ, все опубликованы за период с 2003-2015 гг., из них 5 работ представлено в виде клинических случаев с количеством пациентов от 1 до 5 и 3 работы - в виде рандомизированных клинических исследования с общим количеством пациентов от 19 до 49. Вакуум-терапия приобретает все большую популярность и позволяет улучшить результаты лечения эпителиального копчикового хода. Однако метод не лишен недостатков и не исключает развития осложнения: нагноение и расхождение краев раны, раздражение кожи, рецидив заболевания, длительное не заживление, боль, неприятный запах, шум от работы помпы, подсасывание воздуха, неудобство ношения вакуум аппарата. Их можно устранить путем использования в лечении современных портативных аппаратов для вакуум-терапии, исключения из терапии пациентов с низким расположением послеоперационной раны и сближением ее краев при наклеивании вакуумной повязки.

Статья в формате PDF

147 KB

эпителиальный копчиковый ход

вакуум-терапия

терапия отрицательным давлением

хирургическое лечение

1. Воробьев, Г.И. Основы колопроктологии. – М.: 2001. – 416 с.

2. Егоркин, М.А., Горбунов, И.Н. Первый опыт применения аппарата PICO для лечения хронического воспаления эпителиального копчикового хода. Местное и медикаментозное лечение ран и гнойно-некротических очагов у детей и взрослых: сборник тезисов. Межд. научнопракт. конф. (Сочи, 21 – -22 мая 2015 г.). – Москва, 2015. – С.109-111.

3. Ермолаев, В.Л., Шурыгина, Е.П., Столин, А.В. Тактика лечения больных с осложненными формами эпителиального копчикового хода // Уральский медицинский журнал. – 2010. – №4. – С 35-38.

4. Рыжих, А.Н. О врожденных копчиковых ходах /А.Н. Рыжих// Хирургия. – 1949. – № 11. – С. 62.

5. Федоров, В.Д. Хирургические болезни /Под ред. В.Д. Федорова, С.И. Емельянова//. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. – 321 с.

6. Al-Khamis A., McCallum I., King P.M. Cochrane review. Healing by primary versus secondary intention after surgical treatment for pilonidal sinus // Cochrane Database Syst Rev. – 2010. Jan 20, № 1.

7. Andros G., Armstrong D.G., Attinger C. Consensus statement on negative pressure wound therapy for the management of diabetic footwounds // Vasc. Dis. Manage. – 2006. Jun. – P. 1-32.

8. Banasiewicz T., Bobkiewicz A., Borejsza-Wysocki M. Portable VAC therapy improve the results of the treatment of the pilonidal sinus – randomized prospective study // Polski Przeglad Chirurgiczny. – 2013. Vol. 85, № 7. - P. 371–376.

9. Banwell P.E., Teot L. Negative pressure wound therapy (TNP): the evolution of a novel wound therapy // J Wound Care. – 2003. Vol 12, №1 – P. 22-28.

10. Benderwald F.P., Cima R.R., Metcalf D.R., Hassan I. Using negative pressure wound therapy following surgery for complex pilonidal disease: a case series // Ostomy Wound Manag. – 2007. Vol 53, № 5. – P. 40-46.

11. Biter L.U., Beck G.M., Mannaerts G.H. The use of negative pressure wound therapy in pilonidal sinus disease: a randomized controlled trial comparing negative pressure wound therapy versus standard open wound care after surgical excision // Colon Rectum. – 2014. Vol. 57, № 12. – P. 1406-11.

12. DeFranzo A.J., Argenta L.C., Marks M.W. The use of vacuum assisted closure therapy for the treatment of lower extremity wounds with exposed bone // Plast Reconstr Surg. – 2001. Vol. 108, № 5. – P. 1184-1191.

13. Duxbury M.S., Finaly I.G., Butcher M., Lambert A.W. Use of a vacuum assisted closure device in pilonidal disease // J. Wound Care. – 2003. Vol. 12, № 9, – P. 355.

14. Erba P., Ogawa R., Ackermann M., Adini A. Angiogenesis in wounds treated by microdeformational wound therapy // Ann Surg. – 2011, Vol. 253, № 2. – P. 402-409.

15. Farrell D., Murphy S. Negative Pressure Wound Therapy for Recurrent Pilonidal Disease. A Review of the Literature // Wound Ostomy Continence Nurs. – 2011. Vol. 38, № 4. – P. 373-378.

16. Humphries A.E., Duncan J.E. Evaluation and management of pilonidal disease // Surg. Clin. North Am. – 2010. №90. – P. 113-124.

17. Khanna A., Rombeau J.L. Pilonidal disease // Clin Colon Rectal Surg. – 2011. – P. 24-46.

18. Kirby F., Ward S., Sanchez O., Walker E. Novel uses of a negative-pressure wound care system // J Trauma. – 2002. Vol. 53, № 1. – P. 117-121.

19. Lynch J.B., Laing A.J., Regan P.J. Vacuum-assisted closure therapy: a new treatment option for recurrent pilonidal sinus disease: report of three cases // Dis Colon Rectum. – 2004. Vol. 47, № 6. – P.929-932.

20. McCallum I.J., King P.M., Bruce J. Healing by primary closure versus open healing after surgery for pilonidal sinus: systematic review and meta-analysis // BMJ. – 2008. – № 336. – P. 868-871.

21. McGuinness J.G., Wiinter D.C., OConnell P.R. Vacuum-assisted closure of a complex pilonidal sinus // Dis Colon Rectum. – 2003. Vol. 46, № 2. – P. 274-276.

22. Morykwas M., Argenta L.C., Shelton-Brown E.I. Vacuum-assisted closure: A new method for wound control and treatment: Animal studies and basic foundation // Ann. Plastic. Surg. – 1997. Vol. 38, № 6. – P. 553-562.

23. Morykwas M., Faller B., Pearce D., Argenta L.C. Effects of varying levels of subatmospheric pressure on the rate of granulation tissue formation in experimental wounds in swine // Ann Plastic Surg. – 2001. Vol. 47, № 5. – P. 547-551.

24. Othman D. Negative pressure wound therapy literature review of efficacy, cost effectiveness, and impact on patients. Quality of life in chronic wound management and its implementation in the United Kingdom // Plast Surg Int. – 2012. – P. 374-398.

25. Parades V., Bouchard D., Janier M., Berger A. Pilonidal sinus disease, review. // Journal of Visceral Surgery. – 2013. № 150. – P. 237-247.

26. Saad S.A., Shakov E., Sebastian V., Saad A. The use of Wound Vacuum-Assisted Closure (VAC™) system in the treatment of recurrent or complex pilonidal cyst disease: experience in adolescent patients// Internet J Surg. – 2007. Vol 11, № 1. – P. 1-4.

27. Saxena V., Hwang C.W., Huang S., Eichbaum Q. Vacuum-assisted closure: Microdeformations of wounds and cell proliferation // Plast Reconstr Surg. – 2004. Vol. 114, № 5. – P. 1086-1096.

28. Schintler M.V. Negative pressure therapy: theory and practice // Diabetes Metab Res Rev. – 2012. Vol. 28, № 1. – P. 72-777.

29. Shirakawa M., Isseroff R.R. Topical negative pressure devices: Use for enhancement of healing chronic wounds // Arch Dermatol. – 2005. № 141. – P. 1449-1453.

30. Steingrimsson S., Gottfredsson M., Gudmundsdottir I., Sjogren .J. Negative-pressure wound therapy for deep sterna wound infections reduces the rate of surgical interventions for early re-infections // Interact Cardiovasc Thorac Surg. – 2012. Vol. 15, №3. – P. 406-410.

31. Varnalidis I., Ioannidis O., Paraskevas G. Pilonidal sinus: a comparative study of treatment methods // Journal of Medicine and Life. – 2014. Vol. 7, № 1. – P. 27-30.

32. Willy C. The Theory and Practice of Vacuum Therapy // Clinical guidelines for the management of the open abdomen with KCI systems for active abdominal therapy. – Germany, 2006 – P. 405.

Большое число больных с данной патологией среди молодых трудоспособных людей в возрасте от 15 до 30 лет [3]. ЭКХ и его лечение могут стать причиной значительного дискомфорта, болей, потери ежедневной активности, а обременительные перевязки способствуют потере трудоспособности [16].

За последние десятилетия, исследования ориентированы преимущественно на вопрос: закрывать рану после иссечения ЭКХ или оставлять открытой с последующим вторичным ее заживлением. Первичное закрытие раны - более удобный способ лечения для пациентов. Данными литературы установлено, что этот способ способствует более быстрому заживлению раны и восстановлению трудоспособности, но увеличивает частоту рецидивов (на 58% против открытого ведения с вторичным заживлением) [6,20].

Метод иссечения ЭКХ с последующим открытым ведением раны приводит к стойкому выздоровлению больных и относительно небольшому количеству рецидивов заболевания 3 - 9 % [1,31]. Однако сроки заживления раневого дефекта могут доходить до нескольких месяцев [20,4].

ВАКУУМ-ТЕРАПИЯ.

В литературе известно много исследований направленных на разработку методов улучшения заживления раны после радикального иссечения ЭКХ. Одним из таких методов является местное пролонгированное использование отрицательного давления - вакуум-терапия (negative pressure wound treatment - NPWT, vacuum-assisting closure - VAC). Это дополнительный метод лечения, использующий отрицательное давление для удаления экссудата из раны через герметичную вакуумную повязку и специальную трубку, соединенную с контейнером к вакуумной помпе [9].

В литературных источниках нами обнаружены следующие механизмы воздействия локального отрицательного давления на рану:

1. Макродеформация - уменьшение площади раны. Прямое воздействие отрицательного давления на дно и края раны в условиях внешней изоляции дает постоянный эффект в отношении краев раны, способствуя ее стяжению. Этот эффект напрямую снижает размеры раны независимо от интенсивности клеточной пролиферации [29].

2. Микродеформация. Стенки открытых пор губки прикрепляются к раневому ложу, в то время как внутренняя часть пор не входит в соприкосновение с раной. Таким образом, за счет локального отрицательного давления происходят растяжение и деформация ткани раневого ложа. Это вызывает деформацию клеток вакуумируемых тканей и стимулирует миграцию и пролиферацию клеток [7,14,27].Усиление местного кровообращения: M. Morykwas и соавт. было выявлено, что прирост интенсивности местного кровообращения при отрицательном давлении 125 мм рт.ст. достигал порядка 400% по отношению к исходному уровню [23].

3. Удаление жидкости. Активное удаление избыточного раневого отделяемого, в том числе биологически активных веществ, замедляющих заживление раны (например, матриксных металлопротеаз и продуктов их распада). Ускорение бактериальной деконтаминации тканей раны: A. DeFranzo и M. Morykwas было доказано, что снижение микробной обсемененности ниже критического уровня при вакуум-терапии достигается к 4 - 5-м суткам против 11-х суток при других методах местного лечения ран [12,30].

4. Оптимизация раневой среды. Сохранение и поддержание влажной раневой среды, стимулирующей ангиогенез, усиливающей фибринолиз и способствующей нормальному функционированию факторов роста. Снижение локального интерстициального отека тканей, снижение межклеточного давления, усиление местного лимфообращения и транскапиллярного транспорта. Прямое воздействие вакуума на раневое ложе приводит к локальному снижению парциального давления кислорода в ране (раневой гипоксии), что стимулирует формирование новых сосудов и дальнейшее улучшение качества грануляционной ткани. В конечном итоге происходит улучшение тканевой оксигенации [18].

Следует отметить, что вакуумные повязки можно накладывать бессменно на длительный срок, что позволяет даже в первую фазу раневого процесса обходиться без частых перевязок, экономить перевязочные средства, препараты местного действия, а также силы и время медицинского персонала [24]. Длительное отсутствие перевязок у стационарного больного, а значит, и контакта раны с инструментом и воздухом лечебного учреждения, руками медицинского персонала снижает риск контаминации раневой поверхности госпитальными штаммами микроорганизмов [30].

В литературе можно найти упоминание о применении вакуум-терапии при самых различных заболеваниях: при острой травме, ранах различного генеза, термических поражениях, остеомиелите, некротизирующем фасциите, пролежнях, гнойных ранах и трофических язвах, диабетической стопе, лимфостазе [28]. Вакуум-терапия применяется в челюстно-лицевой, спинальной, торакальной, пластической и реконструктивной хирургии, в педиатрии, а также при перитоните, кишечных свищах и абдоминальной травме, несостоятельности кишечных анастомозов и сопутствующих им абсцессах малого таза. Противопоказаниями к использованию вакуума является малигнизация ран, несанированные очаги остеомиелита, неполный гемостаз, некротические раны, а также низкая комплаентность, неадекватность, наличие у пациента психического заболевания или отказ от лечения [32].

Учитывая вышеперечисленные положительные эффекты, было предположено, что вакуум-терапия может улучшить результаты лечения ЭКХ: ускорить заживление раны и время восстановления трудоспособности. В научной литературе стало появляться все больше статей об использовании вакуум-терапии в лечении эпителиального копчикового хода.

ВАКУУМ-ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА

В ходе проведенного литературного поиска обнаружено 8 научных статей посвященных использованию вакуум-терапии в лечении эпителиального копчикового хода. 5 из них представлены в виде клинических случаев лечения с количеством от 1 до 5 пациентов [15]. 3 статьи представлены в виде рандомизированных клинических исследований.

Duxbury M.S. [13] и McGuinness J.G. [21] описали клинические случаи лечения ЭКХ, включающие радикальное лечение рецидивных ЭКХ. Спустя 48 часов после иссечения ЭКХ, накладывали сменную дренажную повязку и проводили круглосуточную вакуум-терапию в постоянном режиме работы с отрицательным давлением 125 мм рт. ст. Смену дренажных повязок в последующем выполняли каждые 3 суток. Курс вакуум-терапии у Duxbury составил 6 недель, а период полного заживления раны - 8 недель. Курс вакуум-терапии у McGuinnes составил 3 недели, а период полного заживления раны - 1 месяц, однако автором были наложены вторичные швы. Осложнений вакуум-терапий отмечено не было.

Известен способ лечения ЭКХ с использованием вакуум-терапии, описанный Benderwald F.P. и коллегами [10], предусматривающий иссечение ЭКХ с наложением сменной дренажной повязки и проведением круглосуточной вакуум-терапии в постоянном режиме работы с отрицательным давлением 125 мм рт. ст. Смену дренажных повязок выполняли каждые 2 суток. Курс вакуум-терапии составил от 4 до 9 недель. Вакуум-терапию прекращали после того, как рана полностью заполнялась грануляциями; при этом период полного заживления раны составил от 9 до 22 недель.

Lynch J.B. и коллеги [19] описали использование вакуум-терапии у 3 пациентов, которым интраоперационно после иссечения проводилась круглосуточная вакуум-терапия в постоянном режиме работы с отрицательным давлением от 50 до 125 мм рт. ст. Курс терапии составил от 4 дней до 4 недель, а период полного заживления раны составил от 5 до 8 недель. Во всех случаях автором отмечены осложнения: послеоперационное нагноение раны, расхождение краев раны и рецидив заболевания.

Saad S.A. и коллеги [26] представили результаты лечения 4 пациентов. Вакуум-повязки накладывались сразу после операции радикального иссечения ЭКХ. Терапию проводили в постоянном режиме работы с отрицательным давлением 125 мм рт. ст. Смену дренажной повязки выполняли каждые 3 суток. У всех пациентов полное заживление ран отмечено было на 8 неделе. Осложнения возникли в 2 случаях в виде длительно незаживающей раны, которые в последующем лечились стандартными повязками.

Во всех выше перечисленных клинических случаях представлено лечение больных со сложными рецидивными эпителиальными копчиковыми ходами.

Способ лечения ЭКХ, описанный Banasiewicz T. и коллегами [8], представлен в виде рандомизированного клинического исследования 19 пациентов. Способ включает иссечение ЭКХ и наложение сменной дренажной повязки, путем укладывания в рану повязки-губки, установки раневого дренажа и наклеивания пленочного покрытия. Дренажную трубку подключали к аппарату для терапии контролируемым отрицательным давлением и проводили круглосуточную вакуум-терапию в переменном режиме работы по схеме: 3 - 8 минут с отрицательным давлением 100 - 130 мм рт. ст. и 1 - 3 минуты без вакуума. Смену дренажной повязки выполняли при необходимости в случае нарушении её герметичности. Длительность амбулаторного лечения больных с вакуум-терапией составила 12 дней против 30 дней в группе лечения стандартными повязками. Отмечено статистически значимое сокращение времени восстановления ежедневной активности пациентов в группе с вакуумом - 7,3 дней против 15,9 в группе сравнения. Авторы отмечают более быстрое разрешение болевого синдрома при использовании вакуума.

Ulas Biter L. с коллегами [11] представили рандомизированное контролируемое исследование, включающее 49 пациентов. Способ включает радикальное иссечение ЭКХ под спинномозговой анестезией, интраоперационное наложение сменной вакуумной повязки, состоящей из повязки губки, дренажной трубки, полупроницаемой повязки-пленки и специального медицинского вакуума. Дренажная трубка подключается к вакуумному аппарату для проведения круглосуточной вакуум-терапии в постоянном режиме работы с отрицательным давлением 125 мм рт. ст. Смену дренажной повязки выполняли на 3,7,10, а на 14 день вакуум-терапия прекращалась, дальнейшее ведение раны осуществлялось стандартными повязками в амбулаторных условиях. Таким образом, длительность вакуум-терапии составила 14 дней. Время полного заживления ран в группе с вакуум-терапией в среднем составила 84 дня, а в контрольной группе 93 дня. Следует отметить статистически значимое различие в соотношении площади раны на 14 день лечения: в группе с вакуум-терапией площадь уменьшилась на 70%, а в группе с открытым ведением ран - 43%. Время восстановления нетрудоспособности в обеих группах исследования статистически не различалось. Отмечено ряд существенных недостатков вакуум-терапии: неприятный запах, боль, шум вакуум аппарата, утечка воздуха, раздражение кожи. Авторы предлагают использовать вакуум-терапию в лечении сложных рецидивных копчиковых ходов.

Известно клиническое исследование, в котором для лечения хронического эпителиального копчикового хода использовался портативный аппарат для вакуумной терапии [2]. В исследование включено 30 пациентов, всем выполнялось радикальное иссечение эпителиального копчикового хода с подшиванием краев раны ко дну с оставлением дренажной полоски. Из них 12 больным основной группы в послеоперационном периоде выполнена установка портативного аппарата для вакуумной терапии ран, портативность обеспечивалась за счет малого размера и отсутствия контейнера для сбора экссудата. Терапия выполнялась в круглосуточном режиме работы с постоянным уровнем отрицательного давления 80 мм рт. ст. Срок вакуум-терапии составил в среднем 7 дней, а смену дренажных повязок и контроль состояния раны производились каждые трое суток. Авторами отмечено, что применение метода вакуумной терапии ран в основной группе пациентов позволило ускорить процесс грануляции раны, уменьшить размеры раны, снизить болевой синдром, сократить сроки временной нетрудоспособности пациентов на 4 - 7 дней по сравнению с контрольной группой. В 2 случаях (16,6%) была отмечена разгерметизация повязки, связанная с нарушением режима.

В зарубежных литературных обзорах по лечению эпителиального копчикового хода все чаще стали появляться рекомендации по использованию вакуум-терапии (VAC^TM, NPWT) в качестве варианта основного или дополнительного метода лечения. Несмотря на это считается, что вакуум-терапия для ЭКХ является редким и методологически слабым методом лечения [16,25].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В литературе описан ряд осложнений при использовании вакуума в лечении ЭКХ: нагноение послеоперационной раны, расхождение краев раны, раздражение кожи, рецидив заболевания, длительное не заживление ран. К недостаткам терапии отрицательным давлением можно отнести: боль, неприятный запах, шум от работы помпы, подсасывание воздуха при разгерметизации повязки, неудобство ежедневного ношения вакуум аппарата. Сложности использования вакуума в крестцово-копчиковой области связаны с анатомической спецификой данной области: наличие межъягодичной складки, выраженная подкожно-жировая клетчатка, близость ануса, мобильность. Правильное функционирование вакуумной повязки определяется, прежде всего, её плотной и адекватной аппликацией в области послеоперационной раны. Этого можно достигнуть хорошим профилированием всех компонентов дренажной вакуумной повязки, а также хорошо выбритой, сухой и чистой кожей. Нивелировать вышеперечисленные осложнения и недостатки, также можно путем использования в лечении современных портативных аппаратов для вакуум-терапии, исключения из терапии пациентов с низким расположением послеоперационной раны - менее 2 см от ануса, а также сближением краев раны при наклеивании вакуумной повязки.

Результаты проведенного анализа литературы показали, что терапия отрицательным давлением позволяет сократить длительность лечения, сроки полного заживления раны крестцово-копчиковой области, сроки временной нетрудоспособности больных, а также способствует более раннему восстановлению ежедневной активности. Таким образом, вакуум-терапия приобретает все большую популярность при лечении эпителиального копчикового хода, однако этот метод требует проведения дальнейших дополнительных рандомизированных исследований.

Рецензенты:

Татьянченко В.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии, клинической анатомии и патологической анатомии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону;

Саркисян В.А., д.м.н., заведующий отделением травматологии №2 МБУЗ ГБСМП, г. Ростова-на-Дону.

Библиографическая ссылка