Лечение рецидивных злокачественных новообразований в области внутреннего угла глаза представляет собой одну из наиболее сложных проблем онкоофтальмологии. Многократно рецидивирующие опухоли представляют угрозу не только для органа зрения, но и для жизни пациента. Вероятность рецидивирования базальноклеточного рака кожи век, составляющего подавляющее число опухолей данной локализации, достигает 30-40%. Кроме того, появление рецидива опухоли после завершения лечения является значительной психологической травмой для больного.
Повторные хирургические вмешательства приводят к образованию обширных послеоперационных дефектов, ликвидация которых представляет немалые трудности [10]. Зачастую требуется выполнение экзентерации орбиты - безусловно калечащей операции, приводящей к стойкой инвалидизации пациента [8].
В настоящее время большинством исследователей признается нецелесообразность проведения повторных курсов лучевого лечения в случае возникновения рецидива опухоли данной локализации [1,2].
Однако решить проблему местной девитализации опухоли без такого мощного фактора, как лучевая терапия, не всегда возможно. По нашему мнению, повышение эффективности лечения достигается только при комплексном подходе к решению данной задачи.
Проведение послеоперационного облучения области внутреннего угла глаза с целью улучшения результатов лечения лимитировано рядом факторов. Полноте реализации повреждающего действия лучевой терапии препятствуют воспалительные изменения в зоне операции, повышенная радиочувствительность нормальных тканей, возникающая вследствие развития в них процессов регенерации, неизбежно возникающие нарушения крово- и лимфообращения, и, как следствие, снижение радиочувствительности опухолевых клеток. В связи с обширностью хирургического вмешательства зачастую возникает необходимость тотального облучения орбиты с неизбежным попаданием в зону облучения глазного яблока, что не может не отразиться негативным образом на функционировании его структур.
По нашему мнению, дальнейший прогресс в лечении опухолей внутреннего угла глаза следует связывать с мерами, обеспечивающими максимальное подавление опухолевой агрессии именно до начала оперативного лечения, что должно предотвратить диссеминацию и местное рецидивирование. Повреждающее действие предоперационной лучевой терапии заключается в изменении биологического потенциала опухоли из-за гибели радиочувствительных, наиболее злокачественных клеточных популяций, которые обычно локализуются по периферии новообразования и в зонах их микроскопического распространения и, что особенно важно, в результате разрушения клоногенных пролиферирующих клеток снижаются имплантационные способности опухоли[4]. Реализация этих эффектов в полной мере осуществляется при подведении дозы, которая, с одной стороны, обладает максимальным повреждающим действием на опухоль, с другой, - позволяет максимально сохранить репарационные способности нормальных тканей, принимающих участие в заживлении послеоперационных ран. Этому требованию, особенно в отношении сохранения нормальных тканей, в определенной мере отвечает доза, лежащая в пределах 40 Гр, подведённых конвенциальным режимом фракционирования.
Известны и широко используются способы комбинированного лечения злокачественных опухолей кожи век, заключающиеся в проведении короткодистанционной или дистанционной гамма-терапии в конвенциальном режиме фракционирования по 2 Гр до СОД 40 Гр с последующей операцией, проводимой после стихания лучевой реакции. Существенным недостатком предоперационной лучевой терапии в традиционном варианте является длительный интервал между облучением и хирургическим вмешательством, по мере удлинения которого свыше 2 недель в опухоли появляются митозы, формируется новая генерация опухолевых клеток, и таким образом сводятся на нет все достижения предоперационного облучения [5].
Кроме того, лучевая терапия, проведенная на предоперационном этапе, создает дополнительные технические трудности по ходу операции из-за развивающегося фиброза тканей в области вмешательства.
Одним из подходов к повышению эффективности лучевой терапии является изыскание средств расширения радиотерапевтического интервала: с одной стороны, поиск путей, позволяющих усилить лучевые биологические реакции в опухоли, с другой, разработка мер, направленных на снижение риска развития лучевых реакций и осложнений со стороны окружающих тканей.
Экспериментально было показано, что однократное облучение первичной опухоли в дозе 13±1Гр вызывает гибель большей части её клеток и по биологическому эффекту эквивалентна 24 Гр, подведённым за 5 фракций, или 40 Гр - за 22 фракции, подведённых ежедневно [3]. Ряд исследователей показали целесообразность проведения предоперационной крупно-фракционной лучевой терапии с коротким интервалом между ее окончанием и операцией при комбинированном лечении больных злокачественными опухолями различных локализаций. При этом большинство авторов проводили лучевую терапию в течение 3-5 дней в разовых дозах 4-6 Гр.
Усиление эффекта ионизирующего излучения даже без увеличения дозы можно получить, применяя радиосенсибилизаторы.В настоящее время нашли свое место и широко используются в клинической практике такие радиомодификаторы, как локальная сверхвысокочастотная гипертермия, гипербарическая оксигенация, электронноакцепторные соединения, различные классы цитостатиков [6].
Вышеперечисленные положения легли в основу разработки нового способа лечения злокачественных новообразований, предусматривающего с целью усиления повреждающего эффекта лучевого воздействия на злокачественную опухоль перед операцией, повышения абластичности хирургического вмешательства, а также снижения риска диссеминации раковых комплексов во время операции, проведение модифицированной лучевой терапии [7].
Прототипом разработанного технического решения следует признать «Способ комбинированного лечения рака прямой кишки» [9]. Суть технического решения, избранного прототипом, заключается в проведении локальной радиомодификации клеток опухоли путем эндоваскулярной перфузии ее ткани 5%-ным раствором метронидазола через верхнюю ректальную артерию при верхнеампулярном раке прямой кишки, верхнюю ректальную и одну из внутренних подвздошных артерий при средне- и нижнеампулярном раке прямой кишки с окклюзией указанных сосудов рентгеноконтрастными эмболами с последующей лучевой терапией в дозе 10 Гр и проведением радикальной операции.
Однако необходимо отметить невозможность применения данного способа в зонах локализации опухоли, кровоснабжение которых осуществляется артериальными сосудами мелкого калибра, в частности - на коже век и периокулярной области.
Кроме того, данный способ инвазивен, сопряжен с риском повреждения катетеризируемой артерии, применение его ограниченно у пациентов, страдающих заболеваниями сосудов.
Метронидазол, избранный авторами в качестве радиомодификатора, достаточно токсичен для организма и может вызывать диспепсические расстройства различной степени выраженности.
Данный способ может быть выполним только в некоторых крупных специализированных центрах ввиду отсутствия в широкой сети учреждений здравоохранения условий для проведения эндоваскулярной перфузии ткани опухоли различной локализации.
Давно известно, что наибольшего прогресса можно достичь на стыке различных дисциплин и методов. Приняв это положение за отправную точку наших рассуждений, мы пришли к выводу о предполагаемой большей эффективности при использовании всех трех основополагающих методов лечения в онкологии: хирургического, лучевого и химиотерапевтического. Причем, ожидаемый результат действия которых будет слагаться не из простой суммации их эффектов, а все три составляющие разработанного нами способа лечения явятся дополняющими и потенцирующими друг друга. Так, лучевая терапия обеспечит большую радикальность хирургического этапа, а введение химиопрепарата, в свою очередь, потенцирует эффект лучевого воздействия. Разработанный нами способ осуществляется следующим образом: за 1 час до сеанса лучевой терапии суббульбарно вводится 1 мл дипроспана, затем осуществляется перитуморальное введение 10 мг метотрексата, растворенного в 10 мл плазмы. Через 1 час после радиомодификации однократно проводится сеанс близкофокусной рентгенотерапии с использованием защитного протеза Свердлова - Бальтера на аппарате ТА- 02, поглощенная очаговая доза на глубине 0,5 см составляет 20 Гр (ВДФ=76 ед.).
Таким образом:
1. Расширение радиотерапевтического интервала достигается, с одной стороны, за счет усиления повреждающего воздействия лучевой терапии, с другой - за счет преимущественной защиты нормальных тканей, в том числе - структур глазного яблока.
2. Процедура перитуморального введения радиосенсибилизаторамалоинвазивна и не сопряжена с риском травматизации крупных артерий.
3. Лучевые реакции не препятствуют проведению хирургического этапа: в первые 7-10 дней во время протекания репаративных процессов в ранеих развитие лимитируется действием дипроспана, а появление их в более поздние сроки - уже после заживления послеоперационной раны, не оказывает влияние на функциональный и эстетический эффект операции.
4. Предлагаемый способ позволяет максимально сохранить репарационные способности нормальных тканей, принимающих участие в заживлении послеоперационных ран благодаря эффектам дипроспана, вводимого суббульбарно, и свести к минимуму постлучевые осложнения лучевого лечения в виде кератитов, атрофии зрительного нерва, нейроретинопатии, кератопатии, катаракты и постлучевых иридоциклитов.
Рецензенты:Светицкий П.В., д.м.н., профессор, руководитель отделения опухолей головы и шеи ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону;
Козель Ю.Ю., д.м.н.,профессор, заведующая отделением детской онкологии ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону.
Библиографическая ссылка
Енгибарян М.А. КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ОПУХОЛЕЙ ВНУТРЕННЕГО УГЛА ГЛАЗА // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 4. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=20897 (дата обращения: 18.04.2024).