Существует ряд тестов, посредством которых возможно проведение оценки когнитивного статуса. Остановимся на некоторых из них, наиболее изученных и часто применяющихся в мировых исследованиях: в частности, mini mental state examination (MMSE) (краткая шкала оценки психического статуса) - в основном используется для выявления тяжелых нарушений, достигающих степени деменции. Проведение теста занимает около 10-15 минут, чувствительность по выявлению УКР составляет всего 18% [13; 24]. Еще более кратким и менее времяемким является методика «мини-ког», включающая тесты рисования часов и запоминания трех слов. В ряде случаев эта методика также позволяет ответить на вопрос, имеются ли у пациента когнитивные нарушения (как правило, опять-таки, уже тяжелой степени), и занимает всего 3-4 минуты, однако обладает еще более низкой чувствительностью в отношении УКР, чем MMSE [13; 24]. Более чувствительными для выявления УКР являются такие тесты, как Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА-тест), методика Векслера, корректурная проба Бурдона, позволяющая многосторонне изучить показатели внимания, и некоторые другие [13].
Одновременно с проблемой несвоевременности диагностики начальных стадий расстройств когнитивного статуса в ряде случаев присутствует и недооценка роли некоторых факторов риска в развитии когнитивных нарушений. Больные с кардиальной патологией, безусловно, нуждаются в особенном внимании в этом отношении.
Стоит, пожалуй, отметить, что первое известное упоминание о непосредственных взаимосвязях функционирования головного мозга и сердца относится примерно к 1552 году до нашей эры, и встречается в папирусе Эберса - древнеегипетском своде медицинских знаний [18].
В настоящее время в свете проблемы когнитивных нарушений у больных кардиологического профиля наиболее изученными являются когнитивные расстройства при артериальной гипертонии. Многочисленные исследования выявили наличие различных патологических морфологических изменений головного мозга, в частности очагов глиоза и лейкоареоза, и установили связь между формированием лейкоареоза и развитием когнитивных нарушений у таких больных [10]. Кроме того, в возникновении и прогрессировании когнитивных нарушений принимают участие и другие сердечно-сосудистые заболевания и синдромы, в частности ишемическая болезнь сердца (ИБС), фибрилляция предсердий, приобретенные пороки и протезированные клапаны сердца и, безусловно, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) [17]. Рядом исследователей было установлено, что наличие ХСН в два раза увеличивает риск развития КР, а их распространенность среди больных, страдающих недостаточностью кровообращения, по данным разных авторов, достигает 30-80% случаев [15].
В настоящее время механизм формирования КР под влиянием ХСН не является изученным в достаточной степени. Главным патогенетическим фактором считается снижение сердечного выброса, что приводит к церебральной гипоперфузии. Кроме того, возникающее при миокардиальной дисфункции повышение давления в венозной системе может приводить к переполнению интракраниальных венозных синусов и яремных вен, итогом чего может быть нарушение абсорбции цереброспинальной жидкости и ее накопление в субарахноидальном пространстве, мозговых цистернах (наружная гидроцефалия) и иногда в мозговых желудочках (внутренняя гидроцефалия). В свою очередь, это также нарушает перфузию головного мозга [14; 15]. Как известно, у страдающих ХСН пациентов выявляются повышенные уровни тромбин/антитромбинового комплекса, бетатромбоглобулина и D-димера, что способствует состоянию гиперкоагуляции [23]. В связи с чем упоминается о возможной роли микроэмболий сосудов головного мозга в развитии когнитивной дисфункции на фоне ХСН, особенно при наличии дилатации полостей сердца и, соответственно, нарушении внутрисердечной гемодинамики [25]. Возникающая при ХСН гиперактивация таких систем, как РААС, САС, повышенная продукция провоспалительных цитокинов, очевидно, также оказывает патологическое влияние на мозговой кровоток [11]. В настоящее время опубликованы результаты исследований, авторы которых выявили связи между наличием ХСН, КР и уменьшением как общего объема головного мозга, так и объема отдельных базальных ядер и развитием атрофии коры различных долей головного мозга, преимущественно теменных и затылочных [26]. Следует отметить, что практически все эти исследования включали небольшое количество пациентов, в ряде случаев не исключалась сопутствующая патология, способная также участвовать в развитии когнитивного дефицита, в частности такие заболевания, как сахарный диабет, перенесенное ОНМК в анамнезе и некоторые другие. Кроме того, больные были, как правило, разнородны по этиологии ХСН и по возрасту, а нейропсихологическое тестирование либо ограничивалось шкалой MMSE, которая, как упоминалось, недостаточно чувствительна для выявления УКР, либо, напротив, было чрезвычайно обширным и, соответственно, крайне времязатратным [26]. Однако в этой связи особенного внимания заслуживает исследование, посвященное изучению взаимосвязей когнитивных нарушений и изменений головного мозга: наблюдались 35 пациентов с систолической ХСН ишемического генеза (ФВ<40% по Simpson), 56 больных ИБС, не страдающих ХСН, и группа относительно здоровых добровольцев, не имеющих ни ХСН, ни ИБС, состоящая из 64 человек. Австралийские ученые при проведении данного исследования постарались учесть ряд вышеперечисленных недостатков предыдущих работ, в частности обследовали пациентов с ХСН только ишемической этиологии, а к критериям исключения относили такие заболевания, как ОНМК в анамнезе и острый инфаркт миокарда в течение 30 дней до начала участия пациента в исследовании, поскольку данные состояния, безусловно, могли повлиять на когнитивные функции обследованных. Однако в этой связи логичным было бы предположить и исключение пациентов с сахарным диабетом, что не было предусмотрено дизайном. Основные результаты исследования следующие: пациенты с ХСН, по сравнению с другими группами обследованных, имеют достоверно более низкие показатели памяти и скорости психомоторных процессов, меньшую толщину коры головного мозга лобных, височных и теменных долей и в целом меньший общий объем головного мозга [16]. Исследование, направленное на изучение морфологического и функционального состояния ЦНС у пациентов с ХСН ишемического генеза, было проведено 57 больным с хронической сердечной недостаточностью I-IV ФК на фоне ишемической болезни сердца. Проводились когнитивные тесты, эхокардиография, ЯМРТ головного мозга, определялась концентрация NT-proBNP, использовался канонический анализ и программа STATISTICA 6.0.
В результате исследования была выявлена взаимосвязь между выраженностью ХСН, микроморфологическими повреждениями и уменьшением толщины серого вещества головного мозга (в затылочных и теменных долях), средних ножек мозжечка, а также степенью когнитивных нарушений [1-4].
Таким образом, очевидна важность задачи коррекции когнитивных расстройств в комплексном лечении больных с ХСН. Необходимо отметить, что широко применяемые для лечения деменции ингибиторы ацетилхолинэстеразы не показали значимого эффекта в терапии УКР [21]. В свете последних исследований перспективным представляется применение дофаминергических препаратов [5; 7].
Пирибедил - селективный агонист допаминовых рецепторов D2/D3 с альфа2-норадренергической активностью. В настоящее время широко применяется для лечения болезни Паркинсона. Его эффективность в терапии этого заболевания доказана рядом международных клинических рандомизированных исследований [6]. Пирибедил также обладает способностью улучшать периферическую и церебральную гемоциркуляцию, что немаловажно при гипоперфузии головного мозга, обусловленной ХСН [8]. Сравнительно немного исследований посвящено изучению эффективности пирибедила в терапии УКР, а именно: исследование, проводившееся в 2001 году Nagaraja D. и Jayashree S. (рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, включающее 60 пациентов старше 60 лет); Российское эпидемиологическое исследование «Прометей» (проводилось в 2005-2007 гг. и включало более 2000 человек); «Панорама» (простое открытое исследование эффективности Пронорана в лечении УКР в общемедицинской практике, в которое были включены 15 человек в возрасте от 50 до 80 лет) и «ФУЭТЕ» (Российское мультицентровое исследование терапии УКР, проводилось в 2011-2012 гг. среди пациентов в возрасте от 40 до 85 лет и страдающих артериальной гипертонией и церебральным атеросклерозом) [5; 7; 8]. Следует отметить, что в данные исследования включались пациенты с когнитивной дисфункцией различной этиологии. В исследованиях «Прометей» и «Панорама», а также в исследовании, проводившимся Nagaraja D. и Jayashree S., в качестве тестов, оценивающих наличие и степень УКР, использовались шкала mini mental score examination и тест рисования часов, считающиеся в настоящее время недостаточно чувствительными для выявления додементных расстройств [5]. В исследовании «ФУЭТЕ» применялись МоСА-тест и опросник самооценки памяти Мак-Нейра, позволяющие многосторонне оценивать когнитивные функции пациентов, однако в комплексе занимающие около 1-1,5 часов от всего процесса обследования пациентов [7].
На основании проведенных исследований пирибедил был рекомендован к применению для коррекции УКР, в том числе и у больных кардиологического профиля [8].
Наряду с медикаментозной терапией и профилактикой УКР, тревоги и депрессии, не менее важным представляется и изучение эффективности немедикаментозных путей воздействия, таких как снижение массы тела при наличии ожирения, применение дозированных физических упражнений, усиление умственных нагрузок, отказ от вредных привычек, и, безусловно, коррекция питания [9]. В частности, одним из компонентов рекомендуемой диеты является горький шоколад, богатый биофлавоноидами. В ранее проводившихся исследованиях было показано, что регулярное употребление шоколада с высоким содержанием какао способствует уменьшению риска общей и сердечно-сосудистой смертности, снижению количества инсультов и инфарктов, улучшению функции эндотелия сосудов [19]. Некоторыми авторами представлены результаты научных работ, оценивающих связь шоколада с когнитивными функциями. В частности, было установлено улучшение показателей памяти и внимания, а также усиление церебрального кровотока у пациентов старше 60 лет, в течение 30 дней ежедневно употребляющих 200 мл горячего шоколада с высоким содержанием биофлавоноидов [20]. В исследовании же, проводившемся в группе здоровых волонтеров (студентов одного из американских университетов), горький шоколад не показал значимого улучшения когнитивных функций [22]. Кроме того, следует отметить, что исследования, посвященные изучению влияния применения шоколада и какао-напитков на когнитивные функции, немногочисленны и, как правило, все они включали пациентов с различным генезом УКР [20; 22]. В исследовании по изучению эффективности применения горького шоколада в коррекции УКР, тревоги и депрессии у больных ХСН ишемического генеза было выявлено достоверное улучшение результатов когнитивных тестов [12].
Рецензенты:
Козлова И.В., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского, г. Саратов;
Олейников В.Э., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой «Терапии» Медицинского института ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет» Минобрнауки России, г. Пенза.
Библиографическая ссылка
Акимова Н.С., Соколов И.М., Хромых А.Ю., Мартынович Т.В. ПРОБЛЕМА СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 3. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=19678 (дата обращения: 16.04.2024).