Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,931

НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА АНГИОСОМНУЮ ТЕОРИЮ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

Новиков Ю.В. 1 Фомин А.А. 1 Першаков Д.Р. 1
1 ГОУ ВПО ЯГМУ Минздрава РФ
Изучена микроциркуляция кожи всего человека с учетом ангиосомного подхода у 46 условно здоровых людей. Для этого использовали метод лазерной допплеровской визуализации. Последний является бесконтактным и основан на эффекте Допплера. В результате исследования были разработаны нормальные показатели микроциркуляции кожи тела человека с учетом ангиосомной теории. Полученные значения перфузии ангиосом не всегда коррелировали с диаметром питающей магистральной артерии, что зависит от типа кожного кровотока данной анатомической области. Для нивелирования физиологического разброса уровня микроциркуляции рекомендуем пользоваться отношением перфузии в искомом ангиосоме к контрольной точке (локтевая ямка). Полученные результаты позволят расширить применение ангиосомной теории в пластической, а также в сосудистой хирургии и не ограничиваться только лишь морфологическим подходом и критической ишемией соответственно.
ангиосом
микроциркуляция кожи
лазерная допплеровская визуализация
1. Alexandrescu V. Primary infragenicular angioplasty for diabetic neuroischemic foot ulcers following the angiosome distribution: a new paradigm for the vascular interventionist? / V. Alexandrescu, G. Hubermont // DiabetesMetabSyndrObes. — 2011; 4: 327–336.
2. Greco F. Repeatability, Reproducibility and Standardisation of a Laser Doppler Imaging Technique for the Evaluation of Normal Mouse Hindlimb Perfusion / F. Greco, M. Ragucci, R. Luizzi et al. // Sensors. — 2013, 13, 500–515.
3. Kappler U.A. Anatomy of the proximal cutaneous perforator vessels of the gracilis muscle / U.A. Kappler, M.A. Constantinescu, U. Büchler, E. Vögelin // Br. J.Plast. Surg. - 2005 Jun;58(4):445-8.
4. Rozen W.M. Dominance between angiosome and perforator territories: a new anatomical model for the design of perforator flaps / W.M. Rozen, D. Grinsell, I. Coshima, M.W. Ashton // J.Reconst.Microsurg. — 2010 Oct;26(8):539-45.
5. Suami H. Angiosome territories of the nerves of the lower limbs / H. Suami, G.I. Taylor, W.R. Pan // Plast. Reconstr. Surg. — 2003 Dec 112(7):1790-8.
6. Taylor G.I. The angiosomes of the body and their supply to perforator flaps / G.I. Taylor // Clin.Plast. Surg. - 2003 Jul;30(3):331–42.
7. Taylor G.I. Angiosomes of the leg: anatomic study and clinical implications / G.I. Taylor, W.R. Pan // Plast.Reconstr. Surg. 1998 Sep;102(3):599-616; discussion 617-8.
8. Taylor G.I. The venous territories (venosomes) of the human body: experimental study and clinical implications / G.I. Taylor, C.M. Caddy, P.A. Watterson, J.G. Crock // Plast.Reconstr.Surg. 1990 Aug;86(2):185-213.
9. Taylor G.I. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical applications / G.I. Taylor, J.H. Palmer // Br.J.Plast.Surg. — 1987 Mar;40(2):113-41.

Ангиосомная теория, разработанная Taylor в 1987 г. и впоследствии дополненная Palmer, представляет собой концепцию, разделяющую тело человека на отдельные трехмерные участки тканей от кожи с подлежащими клетчаткой, мышцами вглубь до кости, имеющие свои границы и кровоснабжаемые одной питающей артерией. Таких участков, названных ангиосомами, было выделено 40 [1, 2, 3]. Их изучение проводилось путем введения в артерии оксида свинца с разноцветными красителями и последующей микропрепаровкой [4]. В норме каждый из ангиосом соединен с двумя соседними посредством незначительного количества истинных анастомозов и куда чаще встречающихся «choke vessels», или неполноценных анастомозов [5, 6]. Они, как показали проведенные исследования, располагаются внутри одноименных тканей с наибольшей плотностью в мышечной.

Эта теория была разработана для нужд пластической реконструктивной хирургии. Благодаря изучению ангиосом ткани тела человека, в том числе и кожа, были разделены на отдельные участки с довольно точно определенными границами [7]. С ее учетом забранные лоскуты кожи кровоснабжаются полноценно на всей площади, что в свою очередь приводит к лучшему приживлению на месте пересадки [8, 9].

Однако за более чем 25 лет своего существования ангиосомная теория так и не вырвалась из рамок морфологического подхода к изучению, что ограничивает области ее применения в реконструктивной хирургии лишь для определения границ лоскута [1].

Цель исследования: изучить количественные показатели кровоснабжения кожи с учетом ангиосомной теории.

Материал и методы

Нами была изучена микроциркуляция кожи всего человека с учетом ангиосомного подхода на аппарате Easy-LDI фирмы Aimago, Швейцария. Для решения этой задачи были отобраны 46 человек без патологии сердечно-сосудистой системы, средний возраст которых составил 32 года. У 17 из них оценивали кожный кровоток на голове, шее, туловище и верхних конечностях, у 29 — перфузию кожи ангиосом нижних конечностей.

Микроциркуляция изучалась новым способом — лазерной допплеровской визуализацией, позволяющей бесконтактно (фокусное расстояние от излучателя-приемника до исследуемой ткани, в нашем случае кожного покрова, составляет 20 см) оценить перфузию тканей на площади в 100 см2 с толщиной зондируемого слоя до 2 мм в режиме реального времени. Механизм действия схож с методом лазерной допплеровской флоуметрии и базируется на физическом законе эффекта Допплера.

Числовые показатели кожной перфузии отображались в виде относительных перфузионных единиц, соответствующих количеству эритроцитов, их линейной скорости и направленности вектора движения в объеме пространства.

Все измерения проводились в заранее разработанных стандартных точках с учетом известных на сегодняшний день границ ангиосом и топографоанатомическим обоснованием, в стандартных условиях. В небольших и средних по площади ангиосомах кожная перфузия была изучена в одной точке (100 см2). В зависимости от размеров каждого конкретного ангиосома замеры проводились в 1–2–3 точках. Во время исследования было выделено 18 точек на нижних конечностях и 24 — на остальных участках тела человека.

Производилась непрерывная запись кожной микроциркуляции в течение 5–7 с. Мы не ставили перед собой задачу оценить активные и пассивные факторы, влияющие на перфузию. В поле зрения наших интересов был только общий уровень микроциркуляции в коже за определенный промежуток времени.

При обработке полученного материала числовые показатели перфузии в каждой конкретной точке у одного пациента соответствовали распределению Гаусса и были представлены нами в виде минимума, максимума, среднего и стандартного отклонений. Обобщенные данные были представлены по отношению к закону нормального распределения: либо по вышеупомянутым показателям, либо в виде медианы, верхнего и нижнего квартилей. Достоверность различий определяли путем использования дисперсионного анализа (не- или параметрического), t-теста. Весь числовой материал, представленный на рисунках, отображен в виде 95%-ных доверительных интервалов для среднего.

Результаты

На голове измерили уровень кожной микроциркуляции ангиосом надблоковой и надглазничной артерий, отходящих от глазной артерии, являющейся в свою очередь ветвью внутренней сонной артерии, а также ангиосом лицевой, подбородочной артерий, отходящих от наружной сонной (рис. 1).

На шее ангиосомы передней и задней областей кровоснабжаемые в основном за счет ветвей щито-шейного ствола.

Рис.1. Микроциркуляция кожи ангиосом лица и шеи

На теле изучили перфузию ангиосома межреберных артерий, поясничных, надчревных (верхней, нижней и поверхностной), латеральной грудной, грудоспиной и ангиосома лопаточного анастомотического круга (рис. 2).

Рис.2. Микроциркуляция кожи ангиосом туловища и контрольной точки

Рис. 3. Микроциркуляция кожи ангиосом верней конечности

На верхней конечности микроциркуляцию кожи с помощью LDI определяли в ангиосомах: передней и задней, огибающих плечевую кость; плечевой; глубокой артерии плеча; локтевой ямки; лучевой; локтевой; тыл кисти; донная поверхность с поверхностной и глубокой ладонными дугами и артериями первого пальца кисти (рис. 3).

На нижней конечности изучили кожную перфузию ангиосома ягодичных артерий; передней и задней областей бедра в верхней, средней и нижних третях соответственно; запирательной артерии в двух точках; передней большеберцовой артерии в верхней, средней и нижних третях; ангиосома задней большеберцовой и малоберцовой артерий в средней трети голени и в области лодыжек. На стопе область первого межпальцевого промежутка с питающей ее артерией тыла стопы и на средине подошвенной части стопы с дугой латеральной подошвенной артерии (рис. 4).

Рис. 4. Микроциркуляция кожи ангиосом нижних конечностей

Заключение

Нами впервые была изучена микроциркуляция кожи всего человека с учетом ангиосомного подхода. Различия в перфузии кожи зависят от множества факторов, таких как строение кожного кровотока, калибр магистральной артерии и степень ее ветвления и др. Как известно, микроциркуляция кожи является очень вариабельным показателем со значительными колебаниями у одного и того же человека при исследовании в разные временные промежутки. В работе мы постарались решить эту проблему следующим образом. Эмпирически на начальном этапе решено было выбрать перфузию в локтевой ямке как контрольную точку, на основании расположения плечевой артерии сразу под собственной фасцией, в том месте, где слой подкожной жировой клетчатки невелик, наличие множества коллатералей и редкого встречаемого поражения магистрального артериального русла верхних конечностей. В процессе статистической обработки результатов наш эмпирический выбор подтвердился. На основании этого предлагаем оперировать не абсолютными значениями микроциркуляции кожи, а отношением значения перфузии в искомом ангиосоме к таковому в локтевой ямке. Это позволит нивелировать многие из внешних (температура, физическая нагрузка) и внутренних (гормональный фон, перераспределение ОЦК) факторов, влияющих на естественную вариабельность кожного кровотока. В результате проведенной работы были разработаны нормы микроциркуляции кожи человека с учетом ангиосомного подхода.

Теперь, спустя 25 лет, в ангиосомной теории, помимо морфологического, появился и функциональный подход. Это позволит пластическим хирургам, до сегодняшнего дня знавшим границы ангиосом, производить забор кожных лоскутов на микрососудистой ножке не только с учетом последних, но и выбирать наиболее богато кровоснабжаемые ангиосомы, что еще в большей степени повысит приживляемость кожных лоскутов.

Рецензенты:

Филимонов В.И., д.м.н., профессор, профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО ЯГМУ Минздрава РФ, г. Ярославль;

Румянцева Т.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анатомии человека ГБОУ ВПО ЯГМУ Минздрава РФ, г. Ярославль.


Библиографическая ссылка

Новиков Ю.В., Фомин А.А., Першаков Д.Р. НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА АНГИОСОМНУЮ ТЕОРИЮ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 1-1.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=18160 (дата обращения: 24.09.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074