Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,791

ВЛИЯНИЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ АГОНИСТАМИ ГОНАДОТРОПИН-РЕЛИЗИНГ-ГОРМОНОВ (АГНРГ) НА ОВАРИАЛЬНЫЙ РЕЗЕРВ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С ЭНДОМЕТРИОМАМИ ЯИЧНИКОВ

Чужик Е.И. 1
1 Научно-исследовательский институт медицинских проблем семьи Донецкого национального медицинского университета
Целью работы явилось изучение влияния периоперационного применения аГнРГ на овариальный резерв у женщин репродуктивного возраста с эндометриомами яичников. Под наблюдением находилось 199 женщин репродуктивного возраста, прооперированных лапароскопическим доступом по поводу эндометриом яичников: группа А (n=63) – не получали какого-либо гормонального лечения до и после операции; группа В (n=62) – получали агонисты гонадотропин-релизинг-гормонов (аГнРГ) в течение 3 месяцев после операции; группа С (n=74) – получали аГнРГ в течение 2 месяцев до и 3 месяцев после операции. Контрольную группу составили 30 условно соматически и гинекологически здоровых фертильных женщин репродуктивного возраста с регулярным менструальным циклом. Проведено изучение показателей овариального резерва до и после лечения: уровня антимюллерова гормона, ингибина В, фолликулостимулирующего гормона и количества антральних фолликулов. Установлено, что персистенция эндометриом в яичниках женщин репродуктивного возраста приводит к снижению показателей овариального резерва. Послеоперационное применение аГнРГ не влияет на показатели овариального резерва у женщин с эндометриомами, тогда как дооперационное применение аГнРГ (не более двух инъекций) в сочетании с послеоперационным, приводит к снижению повреждения овариального резерва после оперативного лечения.
репродуктивный возраст
эндометриома яичника
лапароскопия
агонисты гонадотропин-релизинг-гормона
предоперационная подготовка
овариальный резерв
1. Носенко, О.М. Вплив передопераційного призначення агоністів гонадотропін-рілізинг-гормонів перед видаленням ендометріом яєчників у пацієнток репродуктивного віку на морфофункціональний стан яєчників / О.М. Носенко, О.Г. Чужик, І.Г. Постолюк // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2014. – Т. 19. – № 1. – С. 53-58.
2. Anti-Mullerian hormone levels in the spontaneous menstrual cycle do not show substantial fluctuation / [Hehenkamp W.J., Looman C.W., Themmen A.P. et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2006. – Vol. 91, № 10. – P. 4057-4063. doi: 10.1210/jc.2006-0331.
3. de Ziegler D. Endometriosis and infertility: pathophysiology and management / de Ziegler D, Borghese B, Chapron C. // Lancet. – 2010. – Vol. 376, № 9742. – P. 730-738. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60490-4.11
4. Effects of laparoscopic ovarian endometriosis cystectomy combined with postoperative GnRH-a therapy on ovarian reserve, pregnancy, and outcome recurrence / [Yang X.H., Ji F., AiLi A. et al.] // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. – 2014. – Vol. 41, № 3. – P. 272-275.
5. Hachisuga T. Histopathological analysis of laparoscopically treated ovarian endometriotic cysts with special reference to loss of follicles / Hachisuga T, Kawarabayashi T. // Hum. Reprod. – 2002. – Vol. 17, № 2. – P. 432-435.
6. Laparoscopic cystectomy of endometrioma: Good surgical technique does not adversely affect ovarian reserve / [Bhat R.G., Dhulked S., Ramachandran A. et al.] // J. Hum. Reprod. Sci. – 2014. – Vol. 7, № 2. – P. 125-129. doi: 10.4103/0974-1208.138871.
7. Laparoscopic ovarian cystectomy without bipolar coagulation or sutures using a gelantinethrombin matrix sealant (FloSeal): first support of a promising technique / [Ebert A.D., Hollauer A., Fuhr N. et al.] // Arch. Gynecol. Obstet. – 2009. – Vol. 280, № 1. – P.161-165.
8. Laparoscopic stripping of endometriomas: a randomized trial on different surgical techniques Part II: pathological results / [Muzii L., Bellati F., Bianchi A. et al.] // Hum. Reprod. – 2005. – Vol. 20, № 7. – P.1987-1992.
9. Postoperative small bowel obstruction associated with use of hemostatic agents / [Hobday C.D., Milam M.R., Milam R.A. et al.] // J. Minim. Invasive Gynecol. – 2009. – Vol. 16, № 2. – P.224-226.
10. Quantifying effect of combined oral contraceptive pill on functional ovarian reserve as measured by serum anti-Mullerian hormone and small antral follicle count using three-dimensional ultrasound / [Deb S., Campbell B.K., Pincott-Allen C. et al.] // Ultrasound Obstet Gynecol. – 2012. – Vol. 39, № 5. – P. 574-580. doi: 10.1002/uog.10114.
11. Rate of severe ovarian damage following surgery for endometriomas / [Benaglia L., Somigliana E., Vighi V. et al.] // Hum. Reprod. – 2010. – Vol. 25, № 3. – P. 678-682.
12. Serum anti-Mullerian hormone is more strongly related to ovarian follicular status than serum inhibin B, estradiol, FSH and LH on day 3 / [Fanchin R., Schonauer L.M., Righini C. et al.] // Hum. Reprod. – 2003. – Vol. 18, № 2. – P. 323-327. doi: 10.1093/humrep/deg042.
13. Serum anti-Mullerian hormone throughout the human menstrual cycle / [La Marca A., Stabile G., Artenisio A.C., Volpe A.] // Hum. Reprod. – 2006. – Vol. 21, № 12. – P. 3103-3107. doi: 10.1093/humrep/del291.
14. Small bowel obstruction associated with use of a gelatinthrombin matrix sealant (FloSeal) after laparoscopic gynecologic surgery / [Suzuki Y., Vellinga T.T., Istre O., Einarsson J.I.] // J. Minim. Invasive Gynecol. – 2010. – Vol. 17, № 5. – P. 641-645.
15. Sonographic changes after laparoscopic cystectomy compared with three-stage management in patients with ovarian endometriomas: a prospective randomized study / [Pados G., Tsolakidis D., Assimakopoulos E. et al.] // Hum. Reprod.– 2010. – Vol. 25, № 3. – P. 672-677.
16. The association between circulating levels of antimullerian hormone and follicle number, androgens, and menstrual cycle characteristics in young women / [Kristensen S.L., Ramlau-Hansen C.H., Andersen C.Y. et al.] // Fertil. Steril. – 2012. – Vol. 97, № 3. – P. 779-785. doi: 10.1016/j.fertnstert.2011.12.017.
17. The effect of surgery for endometrioma on ovarian reserve evaluated by antral follicle count: a systematic review and meta-analysis / [Muzii L., Di Tucci C., Di Feliciantonio M. et al.] // Hum. Reprod.. – 2014. – Vol. 29, № 10. – P. 2190-2198. doi: 10.1093/humrep/deu199.
18. The vasopressin injection technique for laparoscopic excision of ovarian endometrioma: a technique to reducethe use of coagulation / [Saeki A., Matsumoto T., Ikuma K. et al.] // J. Minim. Invasive Gynecol. – 2010. – Vol. 17, № 2. – P. 176-179.
19. Vasopressin Effect on Operation Time and Frequency of Electrocauterization during Laparoscopic Stripping of Ovarian Endometriomas: A Randomized Controlled Clinical Trial / [ Ghafarnejad M., Akrami M., Davari-Tanha F. et al.] // J. Reprod. Infertil. – 2014. – Vol.15, № 4. – P. 199-204.
Поражение эндометриозом яичников наблюдается у 17-44 % пациенток, страдающих эндометриозом [3]. Эндометриомы определяются как кистозные образования яичников при эндометриозе [15]. Лапароскопическое вылущивание эндометриом является методом выбора при консервативном лечении и считается лучшим, чем фенестрация и абляция капсулы из-за снижения боли, частоты рецидивов и увеличения числа спонтанных беременностей [8].

При проведении оперативного лечения эндометриом у женщин репродуктивного возраста очень важно прогнозировать и защитить функцию их яичников. Овариальный резерв определяется как функциональный потенциал яичника и отражает количество и качество фолликулов, остающихся в яичниках в любой момент времени. В настоящее время тестами, отражающими овариальный резерв, являются: сывороточный уровень антимюллерова гормона (АМГ), подсчет на 2-3-й день менструального цикла (МЦ) количества антральных фолликулов (АФК), измерение сывороточного уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и ингибина-В [12]. Только уровень АМГ не зависит от дня МЦ и от использования аГнРГ или оральных контрацептивов (ОК) [2, 10, 13, 16].

Тем не менее, в последних исследованиях было показано, что лапароскопическое вылущивание эндометриом связано с уменьшением овариального резерва из-за чрезмерного удаления ткани яичников и гемостаза путем биполярной коагуляции ткани яичника (термическое повреждение) или наложения швов (сдавливание местных тканей и местной гипоксии) [11]. Гистопатологические исследования показали нежелательное удаление фрагментов поблизости эндометриом здоровых тканей яичников при цистэктомии, особенно опасных в районах, близких к воротам яичников [5]. В то же время другие исследователи считают, что лапароскопическая цистэктомия при эндометриоидных кистах с аккуратной высококвалифицированной хирургической техникой не приводит к значительному удалению и повреждению овариальной ткани и овариального резерва [6].

L. Muzii et al. (2014) [17] провели систематический обзор на основе электронных поисков в PubMed, MEDLINE и Embase до апреля 2014 с целью выявления статей, оценивающих АФК до и после операции по поводу эндометриом яичников в прооперированном яичнике по сравнению с контралатеральным непрооперированным яичником. Проанализировано 13 исследований из 24 (11 исключено из-за неоднородности). АФК для оперированного яичника существенно не изменилось после операции (средняя разница 0,10, 95 % ДИ:1,45-1,65, р=0,90). Снижение АФК для больного яичника по сравнению с контралатеральным однако присутствовало до операции, хотя разница не была значимой (средняя разница -2,79; 95 % ДИ: -7,10 до 1,51, р=0,20). После операции прооперированный яичник имел значительно меньшее АФК по сравнению с контралатеральным яичником (средняя разница -1,40; 95 % ДИ: -2,27 до -0,52; р=0,002).

А.D. Ebert et al. (2009) показали, что желатинообразный герметик на тромбиновой матрице (FloSeal ©) является эффективным гемостатиком и предупреждает повреждение овариального резерва [7]. Тем не менее, этот агент был связан с обструкцией тонкой кишки у некоторых пациенток, перенесших гинекологическую операцию [9, 14].

Показано, что введение вазопрессина при лапароскопическом удалении эндометриом снижает использование коагуляции и, таким образом, может защитить овариальный резерв [18, 19].

В работе X.H. Yang et al. (2014) [4] выявлено, что назначение после операции трехмесячного курса агонистов ГнРГ после двусторонней лапароскопической цистэктомии по поводу эндометриом, может улучшить послеоперационное наступление беременности, которое зависит от клинической стадии и возраста пациентки, и снизить количество рецидивов и влияние на овариальный резерв.

Целью нашей работы явилось изучение влияние периоперационного применения аГнРГ на овариальный резерв у женщин репродуктивного возраста с эндометриомами яичников.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находилось 199 женщин репродуктивного возраста, прооперированных лапароскопическим доступом по поводу эндометриом яичников:

группа А (n=63) - не получали какого-либо гормонального лечения до и после операции;

группа В (n=62) - получали аГнРГ в течение 3 месяцев после операции;

группа С (n=74) - получали аГнРГ в течение 2 месяцев до и 3 месяцев после операции.

Контрольную группу составили 30 условно соматически и гинекологически здоровых фертильных женщин репродуктивного возраста с регулярным менструальным циклом.

Критериями включения в исследование были следующие: диаметр эндометриом не менее 3 см; регулярный менструальный цикл.. Критериями исключения были: беременность; индекс массы тела свыше 30 кг/м2; сахарный диабет и другие эндокринные заболевания; системные заболевания; патология печени; злокачественные опухоли; послеоперационное патологоанатомическое исключение эндометриоидного гистогенеза кист; использование ОК до операции; предыдущая хирургия эндометриоза; сочетание эндометриом и СПКЯ; выбытие из-под наблюдения.

Все пациентки прошли трансвагинальное ультразвуковое исследование с подсчетом АФК до и после лечения.

Определение уровней гормонов сыворотки крови (ФСГ, пролактина (ПРЛ), тиреотропного гормона (ТТГ), АМГ, ингибина В осуществляли с помощью иммуноферментного анализа на анализаторе Cobas e-411 («Roche Diagnostics», Швейцария) на 2-3-й день МЦ до проведения лечения и на 2-3-й день первой менструации после окончания лечения.

Лапароскопические операции проводились под общим наркозом в группах А и В в первой половине МЦ, в группе С - через две недели после второй инъекции аГнРГ. Отделение стенки эндометриом от ткани яичников осуществляли после того, как яичник был прорезан ножницами над стенкой кисты. Затем стенку кисты вылущивали с помощью тяги и противоположной тяги двумя зажимами. Гемостаз раневой поверхности ложа кисты проводили биполярным электрокоагулятором. Все операционные материалы были представлены на патологоанатомическую экспертизу.

Статистический анализ полученных результатов проводили с помощью компьютерной программы Excel.

Результаты исследования и их обсуждение

Возраст обследованных пациенток в группе А составил 27,46±0,46 года, в группе В - 27,37±0,50, в группе С - 27,84±0,52, в группе К - 27,13±0,64 года и достоверно между группами не различался. Группы были также однородны по данным антропометрии, гинекологического, репродуктивного, соматического, инфекционного анамнеза, соотношению односторонних и двухсторонних эндометриом, размерам овариальных образований, показателям овариального размера.

Так, средние размеры эндометриом в правом яичнике в группе А составили 4,34±0,24 см; в группе В - 4,91±0,18 см; в группе С - 4,71±0,16 см; в левом соответственно - 4,54±0,24; 4,73±0,20; 4,73±0,22 см.

Следует отметить, что такие показатели овариального резерва, как уровень АМГ и ингибина В, АФК у обследованных пациенток с эндометриомами яичников были достоверно снижены относительно показателей контрольной группы еще до проведения лечения (таблица) : в группе с эндометриомами яичников уровень АМГ был ниже такового в группе К в 1,23 раза (p<0,01), ингибина В - в 1,44 (p<0,01), АФК - в 1,19 (p<0,01). Выявлена обратная корреляционная зависимость между временем персистенции эндометриоидных образований и уровнем АМГ (r=-0,38, p<0,05), что возможно связано с развитием дистрофических изменений фолликулов в связи с длительной баротравмой, гипоксией, оксидативным стрессом и склеротическими процессами в строме яичника.

Таблица 1

Показатели овариального резерва у обследованных пациенток репродуктивного возраста с эндометриомами яичников до и после лечения, M±m

Показатель

Время относительно лечения

Группа А

Группа В

Группа С

Группа К

АМГ,

в нг/мл

 

до

1,44±0,04 к

1,46±0,03 к

1,40±0,04 к

1,76±0,04

после

1,07±0,04 к,с

1,12±0,03 к,с

1,27±0,04 к,а,в

АФК

до

3,93±0,14 к

4,00±0,11 к

4,01±0,12 к

5,49±0,25

после

4,48±0,14 к,с

4,46±0,13 к,с

4,89±0,12 к,а,в

ФСГ,

в мМЕ/л

до

3,88±0,17

3,71±0,11

3,66±0,14

4,02±0,18

после

4,23±0,16

4,26±0,19

4,17±0,17

Ингибин-В, в нг/л

до

29,79±0,60 к

29,32±0,39 к

29,67±0,49 к

42,72±1,00

после

31,73±0,85 к,с

32,29±0,62к,с

37,61±0,95 к,а,в

Примечание: а, в, с, к - достоверные различия с показателями групп А, В, С, К (p<0,05).

Не отмечено достоверной разницы показателей овариального резерва после окончания лечения между группами А и В. В группе С зарегистрировано достоверно меньшее снижение уровня АМГ, большее увеличение АФК и ингибина В (см. таблицу), что связано, как было показано нами в ранее проведенных исследованиях [1], с дооперационным назначением аГнРГ, способствующим снижению кровоснабжения капсулы кисты, уменьшению пролиферативной активности эндометриоза, уменьшению интенсивности и продолжительности коагуляционного гемостаза раневой поверхности ложа кисты.

Выводы

Персистенция эндометриом в яичниках женщин репродуктивного возраста приводит к снижению показателей овариального резерва. Послеоперационное применение аГнРГ не влияет на показатели овариального резерва у женщин с эндометриомами, тогда как дооперационное применение аГнРГ (не более двух инъекций), в сочетании с послеоперационным, приводит к снижению повреждения овариального резерва после оперативного лечения.

Рецензенты:

Яковлева Э.Б., д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии, Донецкий национальный медицинский университет, г. Донецк;

Железная А.А., д.м.н., доцент, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии, Донецкий национальный медицинский университет, г. Донецк.


Библиографическая ссылка

Чужик Е.И. ВЛИЯНИЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ АГОНИСТАМИ ГОНАДОТРОПИН-РЕЛИЗИНГ-ГОРМОНОВ (АГНРГ) НА ОВАРИАЛЬНЫЙ РЕЗЕРВ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С ЭНДОМЕТРИОМАМИ ЯИЧНИКОВ // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=17174 (дата обращения: 09.12.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074