Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

       На сегодняшний день острый аппендицит является одним из самых распространенных заболеваний в ургентной хирургии. По данным Д.А. Арапова (1971), в СССР ежегодно проводилось более одного миллиона аппендэктомий, а послеоперационная  летальность от острого аппендицита не превышала 0,3 % и являлась одной из самых низких в мире. В РФ в 2012г. проведено около 240 тыс. аппендэктомий при послеоперационной летальности 0,1% (2013г.)[4].  Нами проведен анализ заболеваемости и послеоперационной летальности острым аппендицитом в Ульяновской области за 1971–2013 годы.

Цель исследования

     Анализ и прогнозирование заболеваемости и послеоперационной летальности от острого аппендицита для адекватной оценки ситуации и выработки стратегических подходов к дальнейшему снижению этих показателей  на территории Ульяновской области и РФ, а также для изучения возможных путей оптимизации хирургической помощи данному контингенту больных.

Материалы и методы исследования

    Произведен анализ статистических данных по заболеваемости и послеоперационной летальности от острого аппендицита за период с 1971 по 2013гг. Исследование ретроспективное, поисковое.

    Для более удобной работы с данными мы разделили период с 1971 по 2013гг. на 3 этапа[2]:

1 этап 1971-1985гг. – расцвет социализма.

2 этап 1986-2000гг. – перестройка и постперестроечные годы.

3 этап 2001-2013гг. – современный период.

    Каждый этап знаменовался появлением новых методов исследования для подтверждения/исключения диагноза острый аппендицит: система бальной оценки Alvarado (СБО Alvarado) для острого аппендицита, УЗИ органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия, компьютерная томография. СБО Alvarado для острого аппендицита во многих странах используется для облегчения диагностики и повышения ее достоверности. По данным разных авторов, чувствительность СБО Alvarado при 7 баллах (Б) и выше для взрослых мужчин 93-96%, специфичность составляет около 93%. Показатели чувствительности и специфичности снижены у женщин репродуктивного возраста, детей и пожилых пациентов[5,7].

Таблица 1

Система балльной оценки Alvarado[5,7]

Сумма баллов и вероятность острого аппендицита (ОА)

ОА маловероятен 1—4; ОА возможен, необходимо наблюдение 5—6; ОА наиболее вероятен 7—10.

      Проанализирована связь снижения заболеваемости ОА с динамикой численности населения Ульяновской области. Динамика численности населения проанализирована на основе данных интернет-портала «Википедия». Произведен расчет коэффициента корреляции, указывающего на высокую степень связи между снижением заболеваемости острым аппендицитом и снижением численности населения Ульяновской области. Коэффициент корреляции вычислен при помощи программы MS Excel 2007.

     Выявлено снижение послеоперационной летальности от острого аппендицита с анализом причин. Для решения поставленных задач были использованы метод корреляционного анализа и статистические методы исследования.

     Результаты и обсуждение

Анализ заболеваемости острым аппендицитом

1этап 1971-1985гг. – расцвет социализма.

     За это время выполнено 90493 аппендэктомии. Средняя летальность: 0,18%. Как видно на рис.1 произошло снижение заболеваемости за исследуемый период. Заболеваемость в начале этапа 6,2‰, в конце – 4,2‰.

 

2 этап 1986-2000гг. – перестройка и постперестроечные годы.

     За это время выполнено 76955 аппендэктомий, т.е. на 13,5 тыс. меньше, чем за предыдущий этап. Средняя летальность: 0,14%. Как видно на рис.2 произошло снижение заболеваемости за исследуемый этап. В начале анализируемого этапа заболеваемость ОА составила 4,2‰, а в конце – 2,8‰.

Основные события этапа:

1986г. – появление СБО Alvarado для острого аппендицита[5,7].

СБО Alvarado предполагает использование дополнительных методов диагностики в сомнительных случаях:

1.                  УЗИ органов брюшной полости [3,5,7].

2.                  Диагностическая лапароскопия (ДЛ) [3,5,7].

3.                  Компьютерная томография (КТ) [3,5,7].

Выделены исторические вехи появления данных методов исследования в Ульяновской области:

1986-1987гг. – появление первого УЗИ – аппарата на базе специализированной больницы.

1986-1987гг. – появление УЗИ – аппарата в отделении рентгенологии на базе Ульяновской областной клинической больницы (УОКБ).

1994г. – появление диагностической лапароскопии в УОКБ.

КТ (как дополнительный метод диагностики острого аппендицита) в Ульяновской области не используется.

3 этап 2001-2014гг. – современный период.

     За это время выполнено 41720 аппендэктомий, т.е. почти в 2 раза меньше, чем за предыдущий этап. Средняя летальность: 0,05% (в среднем несколько ниже, чем по РФ). Как видно на рис.3 произошло снижение заболеваемости за исследуемый этап.

В начале анализируемого этапа заболеваемость ОА составила 2,5‰, а в конце – 2,1‰.

Основные события:

2000-е  годы  – повсеместное распространение УЗИ – диагностики в г. Ульяновске.

2000-е годы – распространение диагностической лапароскопии по крупным больницам города Ульяновска.

КТ (как дополнительный  метод диагностики острого аппендицита) в Ульяновской области не используется.

      В России практически во всех неясных ситуациях в большинстве наблюдений с целью уточнения диагноза выполняют диагностическую лапароскопию[5].

      До 1996 года связи между относительно низкой численностью населения и наиболее высокой заболеваемостью не обнаруживается, однако, после 1996 года между снижением численности населения и заболеваемостью острым аппендицитом можно увидеть четкую корреляцию. Коэффициент корреляции (r) составил +0,93, что, согласно свойств коэффициента линейной корреляции, характеризуется как прямая сильная связь между заданными величинами.

     Произведен расчет частоты встречаемости острого аппендицита среди населения Ульяновской области в динамике. Так в 1971 г. 1 случай острого аппендицита приходился на 160 жителей Ульяновской области, а в 2013г. – без малого на 500.

     На основании ежегодного количества аппендектомий вычислено, что каждый год таких операций  становилось меньше в среднем на 120. Исходное количество  аппендэктомий в 1971г. – 7600, в 2013г. – 2600. Разница составила 5000 аппендэктомий, а исследуемый период 43 года. Таким образом, ежегодно выполнялось на 116 (≈ 120) аппендэтомий меньше, чем в предыдущем году. Если же взять 2600 аппендэктомий (2013г.) и разделить на 120, то получим 22 года. На основании ежегодной заболеваемости ОА вычислено, что каждый год она снижалась в среднем на 0,1‰. Если же взять заболеваемость 2,1‰ (2013г.) и разделить на 0,1‰, то получим 21 год.

 Следовательно, к 2034-2035 годам заболеваемость острым аппендицитом снизится до минимума и количество аппендэктомий будет крайне низким.  

     Вполне корректно выделить основные причины снижения заболеваемости острым аппендицитом:

1) Появление новых методов диагностики и лечения ОА (СБО Alvarado для ОА, УЗИ органов брюшной полости, ДЛ, КТ).

2) Повышение доступности для населения новых методов диагностики ОА.

3) Снижение численности населения Ульяновской области.

Анализ динамики послеоперационной летальности при остром аппендиците

В 1 и 2 рассматриваемых этапах послеоперационная летальность от острого аппендицита оставалась примерно на одном уровне 0,14−0,18% . Третий период знаменуется снижением летальности до 0,05% (рис. 4).

Рис.4. Динамика послеоперационной летальности от острого аппендицита в Ульяновской области за период с 1971 по 2013гг.

      В принятой статистической форме летальность исчисляется на общее число аппендэктомий, что приводит к парадоксальным заключениям (Д. А. Арапов, 1966): чем больше хирург производит «ненужных аппендэктомий», тем благополучнее у него статистика. На современном этапе «ненужных аппендэктомий» стало значительно меньше, что связано с улучшением диагностики. Однако статистика послеоперационной летальности не только не ухудшилась, но даже улучшилась[6].

Летальность при остром аппендиците в преобладающем числе случаев связана с запоздалой диагностикой и госпитализацией, что зависит от ряда факторов[6]:

1) самолечение больных, что существенно меняло картину заболевания, усложняло диагностику и нередко способствовало развитию тяжелых осложнений.

2) запоздалое обращение больных за врачебной помощью.

3) задержки при  транспортировке или отказа больных от госпитализации.

4) атипичные формы острого аппендицита.

      Необходимо выделить основные причины смерти от острого аппендицита:

Перитонит (чаще всего); обширные забрюшинные флегмоны, которые приводят к развитию тяжелейшей интоксикации и сепсису; тромбоэмболия легочной артерии; тромбоз брыжеечных сосудов с некрозом кишечных петель; тромбоз селезеночной артерии; пилефлебит.

      По данным M. Andersson и R. Andersson, на основании изучения в Швеции в 2011г. непосредственных результатов лечения больных острым аппендицитом обнаружили, что сердечно-сосудистые заболевания или тромбоэмболии были основной причиной смерти более чем в 50% наблюдений. Непосредственно острый аппендицит оказался причиной летального исхода только в 17,9% наблюдений[5].

      Возрастная структура летальности от острого аппендицита по данным исследования, приведенного на сайте http://www.apendix.ru/letal/, выглядит следующим образом: дети в возрасте от 1 года до 8 лет (примерно 20 %), лица пожилого и старческого возраста (37 %), взрослые мужчины и женщины(43%, причем преобладают женщины).

      Таблица 2

Послеоперационная летальность от острого аппендицита

в Ульяновской области в 2012-2013гг.

Год	Сроки доставки в стационар от начала заболевания	Доставлено пациентов в стационар
		из них
		Всего	из них умерло	не оперировано		оперировано
				всего	из них умерло	всего	из них умерло
2012	Всего	2842	2	3		2839	2
	из них позже 24 часов	804	2	2		802	2
2013	Всего	2620	1			2620	1
	из них позже 24 часов	723	1			723	1

Исходя из данных таблицы 2, мы можем сделать вывод, что в настоящее время летальность от острого аппендицита в Ульяновской области в первую очередь зависит от срока доставки пациента в стационар. Летальность связана со случаями ОА, доставленными позже 24 часов с момента развития заболевания.

Выводы:

I.              В ходе работы нами установлено, что за анализируемый период заболеваемость острым аппендицитом в Ульяновской области стабильно снижалась. Среди причин следует назвать: появление новых методов диагностики и лечения ОА, повышение доступности для населения этих методов диагностики, демографический спад.

По нашим прогнозам к 2034-2035 годам заболеваемость острым аппендицитом в Ульяновской области снизится до минимума  и  количество аппендэктомий будет крайне низким.

II.           За анализируемый период послеоперационная летальность от острого аппендицита в Ульяновской области снизилась. Это связано с уменьшением сроков доставки больных c ОА в стационар, улучшением диагностики.

Рецензенты:

Смолькина А.В., д.м.н., профессор  кафедры госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, урологии, травматологии, ортопедии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.

Островский В.К.,  д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии  ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.