Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,737

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И УРЕТЕРОЛИТИАЗА

Емельянов С.З. 1 Морозов В.В. 1 Шевела А.И. 1 Капсаргин Ф.П. 2
1 Институт химической биологии и фундаментальной медицины Сибирского отделения Российской академии наук
2 Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
Выполнен обзор отечественной и зарубежной литературы за большой промежуток времени по проблемам ультразвуковой диагностики в экстренной хирургии и урологии. Отдельное внимание уделено одним из самых частых причин острого живота – острый аппендицит и обструктивные уропатии. Рассмотрены современные подходы в ультразвуковой диагностике острого аппендицита и уретеролитиаза. Оценены преимущества и недостатки ультразвуковой диагностики при указанных патологиях. Приведен опыт отечественных и зарубежных врачей. Выявлены различия диагностических подходов, противоречия, отсутствие универсальной точной диагностической инструментальной неинвазивной методики. Обсуждены причины, влияющие на информативность инструментальных (ультразвуковых) исследований. Авторы сделали вывод о возможности модификаций ультразвуковой диагностики с использованием современных сканеров, совершенствовании методологических подходов для проведения дифференциальной диагностики неотложных состояний.
почечная колика
уретеролитиаз
острый аппендицит
ультразвуковая диагностика
1. Гасьмаев В.К. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита и его осложнений / В.К. Гасьмаев, Т.В. Шевякова // Хирургия. – 1992. – № 2. – С. 57-62.
2. Демидов В.Н. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии / В.Н. Демидов, Ю.А. Пытель, А.В. Амосов. – М.,1989. – 108 c.
3. Дифференциальная диагностика почечной колики / Ю.Г. Аляев [и др.] // Хирургия. – 2001. – № 9. – С.22-25.
4. Круглов Б.А. Ультрасонография в диагностике обструктивных уропатий / Б.А. Круглов, Н.С. Игнашин // Урология и нефрология. – 1998. – № 4. – С.48-51.
5. Луканов В.В., Фомина И.Г. Трудности дифференциальной диагностики болей в животе // Клиническая медицина. – 2002. – № 10. – С. 60-65.
6. Махотин А.А., Лутков А.А., Исаенко В.И., Рябиков А.Н. Эндокавитальное УЗ-исследование повышает точность диагностики конкрементов мочеточников // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2004. – № 1. – С.128.
7. Митьков В.В. Трудности и ошибки, возникающие при ультразвуковом исследовании больных с острым аппендицитом: лекция / В.В. Митьков, Е.Ю. Трофимова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2002. – № 3. – С. 99-104.
8. Ольхова Е.Б. Абдоминальный болевой синдром у детей, эхографические варианты / Е.Б. Ольхова, В.Е. Щитинин // SonoAceIntern. – 2004. – Вып. 12. – С. 74-93.
9. Angelelli G., Moschetta M., Cosmo T., Binetti F., Scardapane A., Stabile Ianora A.A. // CT diagnosis of the nature of bowel obstruction: morphological evaluation of the transition point. Radiol Med. – 2012. – 117(5):749-58.
10. Appendicitis: use of arrowhead sign for diagnosis at CT / P.M. Rao [et al.] // Radiology. – 1997. – Vol. 202. – P. 363-366.
11. Broder J., Bowen J., Lohr J., Babcock A. and Yoon J., Cumulative CT Exposures in Emergency Department Patients Evaluated for Suspected Renal Colic // The Journal of Emergency Medicine. Volume 33, Issue 2, August 2007, pp. 161-168.
12. Clinical versus sonographic evaluation of acute appendicitis in children: A comparison of patient characteristics and outcomes / S. Emil [et al.] // J. of Pediatr. Surgery. – 2001. – Vol. 36. – P. 780-783.
13. Deyoe L.A., Cronan J.J., Breslaw B.H., Ridlen M.S. New techniques of ultrasound and color Doppler in the prospective evaluation of acute renal obstruction. Do they replace the intravenous urogram? // Abdom Imaging, 1995; 20:58–63.
14. Fowler KA, Locken JA, Duchesne JH, Williamson MR. US for detecting renal calculi with nonenhanced CT as a reference standard //Radiology, 2002; 222:109–113.
15. Graffeo C.S. Appendicitis / Graffeo CS, Counselman FL. // Emerg. Med. Clinics of North America. – 1996. – Vol. 14. – P. 653-671.
16. Kessler N, Cyteval C, Gallix B, et al. Appendicitis: evaluation of sensitivity, specificity, and predictive values of US. Doppler US, and laboratory findings. // Radiology. 2004. 230:472-478
17. Outer diameter of the vermiform appendix as a sign of acute appendicitis: evaluation at US / T. Rettenbacher [et al.] // Radiology. – 2001. – Vol. 218. – P. 757-762.
18. Patlas M. Ultrasound vs CT for the detection of ureteric stones in patients with renal colic / M. Patlas, A. Farkas, D. Fisher, I. Zaghal, and I. Hadas-Halpern// British Journal of Radiology. – 2001. – Vol.74. – P. 901-904.
19. Pinto A., Caranci F., Romano L., Carrafiello G., Fonio P., Brunese L. Learning from errors in radiology: a comprehensive review. Semin Ultrasound CT MRI. 2012. 33:379-382.
20. Presence or absence of gas in the appendix: additional criteria to rule out or confirm acute appendicitis - evaluation with US / T. Rettenbacher [et al.] // Radiology. – 2000. – Vol. 214. – P. 183-187.
21. Puylaert J.B. Acute appendicitis: US evaluation using graded compression // Radiology. – 1986. – Vol. 158. – P. 355-360.
22. Reginelli A., Mandato Y., Solazzo A., Berritto D., Iacobellis F., Grassi R. Errors in the radiological evaluation of the alimentary tract. // Semin Ultrasound CT MR. 2012. 33(4):308-17.
23. Sandhu C., Anson K.M., Patel U. Urinary tract stones. I. Role of radiological imaging in diagnosis and treatment planning. // ClinRadiol 2003; 58(6): 415–421.)
24. The impact of ultrasound examinations on the management of children with suspected appendicitis: a 3-year analysis / A. Dffley [et al.] // J. of Pediatr. Surgery. – 2001. – Vol. 36. – P. 303-308.
25. Transvaginal color Doppler sonography of the ureteral jets: a method to detect ureteral patency / I.E. Timor-Tritsh [et al.] // Obstetrics a. Gynecology. – 1997. – Vol. 89, no. 1. – P. 113 –117.
26. Vissers R.J., Lennarz W.B. Pittfals in appendicitis // Emerg. Med. Clin. N. Am. 2010. 28:103-118.
27. Williams G.R. Presidential address: history of appendicitis, with anecdotes illustrating its importance // Annals of Surgery. – 1983. – Vol. 197. – P. 495-506.
28. Yang J.M. Transvaginal sonography in the assessment of distal ureteral calculi / J.M. Yang, S.H. Yang, W.C. Huang // Ultrasound in Obstetrics a. Gynecology. – 2005. – Vol. 26, no. 6. – P. 658-662.
29. Yoon D.Y. Transrectal ultrasonography of distal ureteral calculi: comparison with intravenous urography / D.Y. Yoon, S.H. Bae, C.S. Choi // J. of Ultrasound in Medicine. – 2000. – Vol. 19, no. 4. – P. 271-275.
Одними из самых частых причин острого живота являются острый аппендицит (ОА) и обструктивные уропатии (ОУ). Это статистически самые значимые неотложные заболевания соответственно в хирургии и урологии по количеству полостных оперативных вмешательств, выполняемых в ходе неотложных госпитализаций [15]. Аппендэктомия является наиболее часто выполняемой экстренной операцией в мире [22]. Почечная колика является одним из ведущих заболеваний псевдоабдоминального хирургического синдрома и также рассматривается в первом десятке списка причин дифференциальной диагностики основных нозологий в структуре острого живота [5]. Обструктивные уропатии являются самой частой причиной после острого аппендицита обращений и госпитализаций в ургентную хирургическую службу. Эти нозологии характеризуются большим разнообразием трудно дифференцируемых клинических проявлений [27]. Несмотря на свою распространённость, острый аппендицит зачастую труден в диагностике, и скудная клиническая картина, отсутствие патогномоничных проявлений и симптомов приводят к ошибочным выводам [26]. До 47 % диагнозов острого аппендицита и обструктивной уропатии клинически устанавливается ошибочно по множеству различных причин [2]. Указывается на множество причин, влияющих на информативность инструментальных (ультразвуковых) исследований, включая опыт и мастерство оператора [9,22].

Ультразвуковая диагностика при остром аппендиците. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является ценной методикой для диагностики других причин синдрома гипогастральной боли у пациентов с подозрением на ОА. Сообщается о чувствительности 75-90 %, специфичности 86-100 %, точности 87-96 %, положительной предсказательной ценности 91-94 % и отрицательной предсказательной ценности 89-97 % УЗ метода для диагностики острого аппендицита [24]. С другой стороны, множество клинических исследований сообщают о более низких значениях точности ультразвукового метода в диагностике острого аппендицита [12].

В современной диагностике УЗ признаки аппендицита могут быть сгруппированы в две категории: аппендикулярные результаты и периаппендикулярные результаты, которые главным образом включают воспалительные изменения в правой подвздошной области [16]. Используют следующие критерии для оценки воспаления: увеличение диаметра поперечного сечения ЧО до 6 мм и больше; жидкость в просвете ЧО; ригидность ЧО, проявляющаяся в недостаточной сжимаемости ЧО; гиперемия стенки ЧО, проявляющаяся в регистрации низкоскоростных токов крови в стенке ЧО; воспалительные изменения в парентеральной жировой клетчатке; тазовая лимфоаденопатия, когда наблюдается увеличение минимального диаметра лимфатического узла - 5 мм и более; перитонеальная жидкость; утолщение стенки слепой кишки, когда толщина измеренной на поперечных срезах при компрессии стенка слепой равняется либо превышает 5 мм; наличие или отсутствие газа в просвете ЧО; толщина стенки ЧО; несжимаемость периаппендикулярной жировой ткани [16,17,20]. УЗ исследование зоны правого гипогастрия должно включать дозированную компрессию [21].

УЗ исследование пациента с подозрением на ОА обязательно должно включать полную оценку органов брюшной полости, тазовых органов и забрюшинного пространства для дифференциальной диагностики и исключения сопутствующей патологии [5]. Большинство авторов сходятся во мнениях, что проведение экстренного ультразвукового исследования показано всем без исключения больным с подозрением на острый аппендицит. Подобная тактика позволяет решить различные дифференциально-диагностические задачи и определить дальнейший алгоритм ведения больного, сократить количество проводимых диагностических лапароскопических исследований и неоправданных аппендэктомий, провести выбор оптимального оперативного доступа и обезболивания при осложнённом течении патологического процесса, вносить коррективы в план ведения больных в раннем послеоперационном периоде с учётом характера выявленной сопутствующей патологии [17,20]. Проведение динамических ультразвуковых исследований у пациентов с периаппендикулярным инфильтратом является наиболее эффективным методом мониторинга патологического процесса, позволяющим определить вариант его течения, своевременно выявить признаки абсцедирования инфильтрата и с учётом индивидуальных особенностей выбрать наиболее рациональный оперативный доступ [8]. Указывается на высокую диагностическую ценность данного метода: диагностическая чувствительность ультразвукового метода при остром аппендиците составляет 96 %, специфичность - 98 % [1].

В неотложной практике жёсткие временные рамки и высокие риски осложнений сужают временной интервал обследования и принятия решения на оказание квалифицированной хирургической помощи и диктуют выбор в пользу инвазивных методов диагностики. Выбор активной хирургической тактики приводит к 50 % ложноотрицательных аппендэктомий. Тем временем мультицентровые исследования показывают диагностическую точность отдельных методик УЗ метода диагностики при остром аппендиците - до 96 % [10].

Методы ультразвуковой диагностики конкрементов мочеточников.Ультразвуковым методам исследования отводится важная роль в диагностике и лечении уретеролитиаза. Безопасность и простота ультразвукового исследования являются непревзойденными, но точность УЗ метода в диагностике уретеролитиаза невысока. Сообщается о чувствительности УЗИ 37-64 % в выявлении конкрементов мочеточников и 74-85 % в выявлении острого обструктивного синдрома [13]. Эти цифры становятся ещё более бедными, если в качестве референтного метода исследования выступает КТ. Имеются сообщения, что чувствительность УЗИ в выявлении конкрементов чашелоханочной системы составляет всего 24 % при специфичности 90 % [14].

Прямым УЗ признаком конкремента является визуализация эхопозитивной структуры высокой акустической плотности в сочетании с акустической тенью, отбрасываемой конкрементом в результате поглощения УЗ волн. Конкременты небольшого размера (менее 3 мм) не дают акустическую тень, и УЗ диагностика мелких конкрементов весьма проблематична. Считается, что конкременты проксимального мочеточника, непосредственно пельвико-уретерального сегмента, и конкременты интрамурального отдела мочеточников наиболее сложны для УЗ диагностики [11]. Сообщают, что при УЗИ, в отличие от рентгенологических методик, столь же проблематична и топическая диагностика конкрементов непосредственно в чашелоханочной системе даже на фоне дилатационного синдрома. Также считается, что при УЗИ невозможна корректная оценка размеров конкрементов в трёх ортогональных плоскостях в отличие от КТ. Конкордантность измерений размеров конкрементов при УЗИ и КТ составляет 79 % [14].

При оценке лучевой диагностики в выявлении уретеролитиаза УЗ методу отводится второстепенная роль [23]. Существуют и другие альтернативные точки зрения. Диагностическая точность УЗ метода в диагностике уретеролитиазаоператор зависима и зависит от применённых в ходе исследования методик, совокупности методов и алгоритмов.

Работами отечественных авторов показаны высокие возможности УЗ метода в диагностике уролитиаза и сопутствующих нарушений уродинамики, обструктивных уропатий нарушений уродинамики, дифференциальной диагностике почечной колики [3,4,7].

В этих работах предложены диагностические алгоритмы с применением методов эхографии (преимущественное выявление дилатационного синдрома и, возможно, выявление причины обструкции), фармакоэхографии (дифференциальный диагноз дилатационного синдрома), доплерографиии, фармакодоплерографии с измерением скоростных показателей мочеточниковых выбросов, позволяющие в 93,2 % случаев исключить применение рентгенологических и инвазивных методик [3].

Вместе с тем, следует признать, что показатели информативности УЗ метода при ОУ остаются в зависимости от квалификации и навыка специалиста. Работами иностранных авторов показаны высокие возможности трансвагинальной цветной доплерографии и даже простого серошкального исследования в диагностике ОУ [25]. Ряд источников сообщают об успешном применении ТВУЗИ в визуализации конкрементов мочеточников [6,18]. Имеются единичные сообщения об успешной диагностике конкрементов нижней трети мочеточников, без обструкции мочеточников, когда ЭУ давала ложноотрицательный диагностический ответ, тогда как УЗ диагностика свидетельствовала в пользу околопузырной локализации конкрементов [28].

В отечественной литературе работ и сообщений по тематике трансвагинального и трансректального сонографического поиска причин обструктивных уропатий нами не обнаружено. Считается, что наиболее доступными для выявления конкрементов мочеточников методом ультразвуковой диагностики являются пиелоуретеральный отдел, верхняя треть и непосредственно интрамуральный отдел мочеточников [2,3]. Эти отделы локализации конкрементов являются неоспоримыми зонами поиска ультразвуковым методом диагностики. Но в этих отделах мочеточников задерживаются лишь 18 % конкрементов. Средняя треть и околопузырный отдел мочеточников рассматриваются как зоны сомнительные для поиска конкремента ультразвуковым методом [2,3]. В то же время известно, что до 77 % всех конкрементов мочеточников задерживаются как раз в околопузырной и интрамуральной части мочеточников. Имеются единичные сообщения в зарубежных источниках о высокой точности УЗ метода в выявлении причин обструкции нижней трети мочеточника [28,29].

Заключение. Резюмируя данные, полученные в результате анализа отечественных и зарубежных источников, можно сказать, что в специальной литературе по тематике ультразвуковой диагностики в неотложной практике опубликованы исследования и разработанные методики УЗ диагностики, позволяющие с высокой диагностической точностью высказываться об основных причинах болей и заболеваний, повлёкших оперативное пособие в неотложной хирургии и урологии [19]. Современное развитие техники и новых возможностей ультразвуковой диагностики дают в руки умелому специалисту массу возможностей и преимуществ в неинвазивной диагностике неотложных состояний. Тем временем из-за различий диагностических подходов, разобщённости и противоречий отсутствует единая универсальная высокоточная диагностическая методика, позволяющая быстро инструментально, объективно, неинвазивно, надёжно решить клинико-диагностическую задачу. То есть имеются существенные предпосылки для разработки или модификации методологических подходов в экстренной диагностике острого аппендицита и обструктивных уропатий.

Рецензенты:

Смагин А.А., д.м.н., профессор, руководитель лаборатории лимфодетоксикации Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения РАН, г. Новосибирск;

Майбородин И.В., д.м.н., профессор, научный консультант АНО «Центр Новых Медицинских Технологий в Академгородке», г. Новосибирск.


Библиографическая ссылка

Емельянов С.З., Морозов В.В., Шевела А.И., Капсаргин Ф.П. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И УРЕТЕРОЛИТИАЗА // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=16853 (дата обращения: 17.08.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252