Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,737

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ, СТРАДАЮЩИХ СИНДРОМОМ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Лаврешин П.М. 1 Гобеджишвили В.К. 1 Гобеджишвили В.В. 1 Владимирова О.В. 1 Юсупова Т.А. 1
1 ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России»
В работе представлены результаты лечения 152 пациента с послеоперационными вентральными грыжами. В зависимости от примененной лечебной тактики все больные разделены на 3 группы. В первую группу вошли 30 (19,7 %) пациентов без синдрома дисплазии соединительной ткани (СДСТ). Вторую группу составили 54 (35,6 %) человека, страдающих СДСТ. У пациентов этих групп использовались традиционные натяжные виды пластик грыжевых ворот (Мейо, Сапежко, по Янову). В третью группу включены 68 (44,7 %) больных, страдающих СДСТ, которым выполнена ненатяжная герниопластика (по методикам «оn lay», «sub lay», и «in lay»). Методы исследования: изучение внешних фенотипических признаков синдрома дисплазии соединительной ткани, мониторинг внутрибрюшного давления в динамике. Осуществлен комплексный подход к выбору метода пластики грыжевых ворот, что позволило уменьшить число ранних послеоперационных осложнений в 4,5 раза, исключить развитие рецидивов заболевания.
послеоперационные вентральные грыжи
синдром дисплазии соединительной ткани
внутрибрюшное давление
хирургическое лечение
1. Калмыкова А. С., Ткачева Н. В., Федько Н. А. Синдром дисплазии соединительной ткани у детей. – Ставрополь, 2009. – 318 с.
2. Лаврешин П. М., Киселев А. Н., Тотфалушин А. А. Лечение больных с вентральными грыжами, страдающих дисплазией соединительной ткани // Актуал. вопр. соврем. хирургии : сб. ст. – М., 2008. – С. 290-292.
3. Седов В. М., Тарбаев С. Д., Чухловин А. Б. Неспецифическая дисплазия соединительной ткани как фактор развития послеоперационных вентральных грыж // Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»: III Междунар. хирург. конгр. – М., 2008. – С. 62-62.
4. Яковлев В. М., Глотов А. В., Ягода Ф. В. Иммунопатологические синдромы при наследственной дисплазии соединительной ткани. – Ставрополь, 2005. – 234 с.
5. Conze J., Binnebosel M., Junge K. Incisional hernia – how do I do it? standard surgical approach // Chirurg. – 2010. – Vol. 3. – P. 192-200.
6. Nieuwenhuizen J., van Ramshorst G. H., ten Brinke J. G. The use of mesh in acute hernia: frequency and outcome in 99 cases // Hernia. – 2011. – Vol. 15. – P. 297-300.
7. Tollens T., Struyve D., Aelvoet C. Introducing the proceed ventral patch as a new device in surgical management of umbilical and small ventral hernias: preliminary results // Surg. Technol. Int. – 2010. – Vol. 19. – P. 99-103.
В последнее время проблема синдрома дисплазии соединительной ткани (СДСТ) привлекает пристальное вни­мание исследователей в первую очередь по причине своей распространенности. СДСТ представляет собой генетически детерминированный системный проградиентный про­цесс, который формирует фенотипические признаки наследственной патологии и служит фоном при ассоциированных заболеваниях [2,3,5]. Дисплазии соединительной ткани,  обусловленные мутациями в генах, ответственных за формирование первичных структур коллагенов, компонентов экстрацеллюлярного матрикса, многочисленных ферментов и их кофакторов, принимающих участие во внутри- и вне­клеточном созревании коллагена, фибриногенеза, образовании коллагенновых волокон [1,4,6].

Цель работы заключалась в предварительной оценке результатов лечения пациентов с послеоперационными и вентральными грыжами (ПОВГ), имеющих СДСТ, с применением при грыжесечении сетчатого эндопротеза и прооперированных по традицион­ным методикам.

Материал и методы. Обследованы 152 пациентов, страдающих грыжами передней брюшной стенки. Мужчин было 50 (32,9 %), женщин - 102 (67,1 %), подавляющее большинство пациентов находились на лечении в возрасте более 40 лет. Соотношение мужчин и женщин составило примерно 1:2. В зависимости от примененной лечебной тактики все пациенты разделены на 3 группы. В первую группу вошли 30 (19,7 %) пациентов без СДСТ. Им выполнены следующие виды пластик грыжевых ворот: по Мейо - 16 (53.3 %) человек,  по Сапежко 8 (26,7 %) больных, аутодермопластика по Янову - 6 (20,0 %) пациента. Вторую группу составили 54 (35,6 %) человека, страдающие СДСТ. У пациентов этой группы также использовались традиционные виды пластик грыжевых ворот: по Мейо - 22 (40,8 %),  по Сапежко - 26 (48,1 %), аутодермопластика по Янову - 6 (11,1 %) человека. В третью группу включены 68 (44,7 %) больных, страдающих СДСТ, которым выполнена пластика грыжевых ворот сетчатым эндопротезом: у 22 (32,3 %) по методике «оn lay», у  32 (47,1 %) - «sub lay», в 14 (20,6 %) случаях - по «in lay». С целью профилактики развития синдрома интраабдоминальной гипертензии и выбора пластики грыжевых ворот при больших и гигантских грыжах у пациентов этой группы на этапах оперативного вмешательства контролировали внутрибрюшное давление (ВБД), используя специальную закрытую систему Unometer Abdo-Pressure.

Для выявления синдрома дисплазии соединительной ткани и изучения распространенности ее признаков в популяции пациентов с грыжами они обследованы по методике, предложенной Калмыковой А.С. с соавт. (2008). Регистрация материала, статистическая обработка данных произведены с использованием программы «Biostatic» и программ пакета «Microsoft Office»: «Microsoft Excel» и «Microsoft Word».

Результаты исследования и обсуждение. У 54 больных второй группы при осмотре обнаружены клинико-фенотипические признаки СДСТ, дающих в сумме более 13 баллов. «Большие» признаки СДСТ наблюдались у 24 (44,4 %) человек (варикозная болезнь вен нижних конечностей - 10 (18,5 %), хронический геморрой - 12 (22,2 %), тонзилэктомия - 12 (22,2 %), сколиоз - 8 (14,8 %), плоскостопие II ст. - 6 (11,1 %) пациента), те или иные «малые» признаки СДСТ имелись у всех пациентов исследуемой группы («сандалевидная» щель - 22 (40,7 %), второй палец стопы больше первого - 24 (44,4 %), тонкая просвечивающая кожа - 26 (48,1 %) пациентов).

Фенотипические признаки и уже известные соматические заболевания, свидетельствующие о наличии СДСТ, выявлены у 68 больных 3-й группы, среди которых у 14 (20,6 %) пациентов имелись рецидивные грыжи. Фенотипические признаки СДСТ: «большие» признаки СДСТ наблю­дались у 40 (58,8 %) человек (варикозная болезнь вен нижних конечностей - 16 (23,5 %), хронический гемор­рой - 14 (20,6 %), тонзилэктомия - 16 (23,5 %), сколиоз  - 14 (20,6 %), плоскостопие II ст. - 8 (11,8 %) пациентов), «малые» признаки СДСТ имелись у всех пациентов исследуемой группы («сандалевидная» щель - 20 (29,4 %), второй палец стопы больше первого - 28 (41,2 %), тонкая просвечивающая кожа - 24 (35,3 %) паци­ента. При этом у больных с рецидивными грыжами выраженность фенотипических признаков СДСТ была выше.

В выборе метода хирургического лечения у больных первой и второй  групп учитывали локализацию грыж, размеры и форму грыжевых ворот, степень натяжения тканей при пластике. У пациентов третьей группы применяли комплексный подход к лечению, который включал тщательную предоперационную подготовку, выбор метода пластики грыжевых ворот с учетом факторов риска развития ПОВГ. С целью выбора пластики грыжевых ворот при больших и гигантских грыжах и профилактики развития синдрома интраабдоминальной гипертензии на этапах оперативного вмешательства контролировали внутрибрюшное давление. При проведении пробного сведения краев апоневроза повышение внутрибрюшного давления до 15,0 мм рт. ст. определяло у 54 (79,4 %) пациентов выполнение «ненатяжной» пластики передней брюшной стенки с применением синтетического эксплантата по методике «onlay» или «sublay». У 14 (20,6 %) пациентов при пробном сведении краев грыжевых ворот ВБД превышало 15,0 мм рт. ст. Этим больным выполняли аллопластику грыжевых ворот по методике «inlay». В послеоперационном пери­оде проводилась консервативная терапия, включающая прием препаратов магния, витаминотерапию, физиолечение.

Послеоперационные осложнения являются одним из критериев качества выполненной хирургической операции и ведения послеоперационной раны. Осложнения (36-23,7 %) в ближайшие сроки после операции возник­ли у 30 (19,7 %) больных. У пациентов первой группы в раннем послеоперационном периоде отмечено образо­вание сером послеоперационной раны у 3 больных (10,0 %), образование инфильтратов послеоперационной раны у 4 пациентов (13,3 %). У больных второй группы в раннем послео­перационном периоде отмечено образование сером послеоперационной раны у 10 пациентов (18,5 %), образование инфильтратов послеоперационной раны у 6 больных (11,1 %). В третьей группе в раннем послеоперационном периоде из осложнений отмечено образование сером у 4 (5,9 %) пациентов.

В позднем послеоперационном периоде у больных без СДСТ образование лигатурных свищей имело место у 3 пациентов (10,0%), рецидив грыжи зафиксирован у 2 (6,6 %) больных после грыжесечения с применением пластики грыжевых ворот по Мейо. Во второй группе рецидив грыжи зафик­сирован у 6 оперированных (11,1 %), отмечено образование лигатурных свищей у 7 больных (13,0 %). В группе больных, которым применен комплексный подход к выбору метода операции и послеоперационного лечения, лигатурный свищ был у 2 (3,0 %) пациентов, рецидивов забо­левания не наблюдалось. Ощущение инородного тела в области нахождения сетчатого эндопротеза отмечали 16 больных (23,5 %), в более поздние сроки это ощущение исчезло.

Результаты определения доверительного интервала, полученные для каждого результата лечения, и достоверность различий между группами представлены в таблице 1.

Таблица 1

Доверительный интервал и достоверность различий в результатах лечения у  изучаемых больных  

Результат

1 группа

(n=30)

2 группа

(n=54)

3 группа (n=68)

t1-2

t2-3

Р1-2

Р2-3

Осложнение

23,3±7,7

29,6±6,6

5,9±2,8

0,65

3,24

< 0,001

< 0,001

Лигатурные свищи

 6,6±4,5

11,1±4,2

3,0±0,47

0,73

1,17

< 0,001

< 0,001

Рецидив

6,6±4,5

13±6,1

-

0,84

-

< 0,001

 -

Таким образом, разработанный комплекс диагностических, тактических и лечебных мероприятий позволил улучшить результаты лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами, страдающих синдромом дисплазии соединительной ткани: уменьшить число ранних послеоперационных осложнений в 4,5 раза, формирование лигатурных свищей в 3,5 раза, исключить развитие рецидивов заболевания.

Выводы

1. Полученные данные свидетельствуют о предрасположенности пациентов с СДСТ к формированию ПОВГ.

2. Измерение в динамике ВБД при операциях по поводу ПОВГ является важным критерием в выборе варианта герниопластики и развитии синдрома интраабдоминальной гипертензии.

3. У пациентов с СДСТ для профилактики рецидивов грыж передней брюшной стенки следует исполь­зовать аллопластику сетчатыми эндопротезами.

Рецензенты:

Суздальцев И.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России», г. Ставрополь.

Гуменюк С.Е., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО «Кубанского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения России», г. Краснодар.


Библиографическая ссылка

Лаврешин П.М., Гобеджишвили В.К., Гобеджишвили В.В., Владимирова О.В., Юсупова Т.А. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ, СТРАДАЮЩИХ СИНДРОМОМ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=15498 (дата обращения: 22.08.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252