Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,737

ИЗМЕНЕНИЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ РАЗВИТИИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С, ПОЛУЧАЮЩИХ КОМБИНИРОВАННУЮ ПРОТИВОВИРУСНУЮ ТЕРАПИЮ

Донцов Д.В. 1 Амбалов Ю.М. 1 Мамедова Н.И. 1
1 Ростовский государственный медицинский университет
Применение у больных хроническим гепатитом С комбинированной противовирусной терапии препаратами интерферона и рибавирина позволяет добиться в большинстве случаев устойчивого вирусологического ответа. Однако у некоторых пациентов на фоне лечения развиваются различные побочные эффекты. Особое место среди нежелательных проявлений специфической терапии хронического гепатита С занимают гематологические осложнения. Резкое снижение в периферической крови числа эритроцитов, нейтрофилов и тромбоцитов зачастую требует снижения дозы противовирусных препаратов или же полного прекращения проводимой терапии. В данном исследовании мы изучили характер изменений ряда показателей иммунного статуса и цитокинового профиля у больных хроническим гепатитом С с развившимися на фоне приема комбинированной противовирусной терапии цитопеническими синдромами. Была обнаружена взаимосвязь между выявленными иммунологическими сдвигами и степенью выраженности гематологических осложнений проводимой этиотропной терапии хронического гепатита С. Полученные данные планируется использовать в дальнейшем для разработки способа прогноза развития гематологических осложнений у больных хроническим гепатитом С, получающих комбинированную противовирусную терапию.
хронический гепатит С
противовирусная терапия
гематологические осложнения
1. Амбалов Ю.М. [и др.] Анемия у больных хроническим гепатитом С, получающих комбинированную противовирусную терапию. Клинические проявления. Особенности патогенеза // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 3. - URL: www.science-education.ru/117-13272 (дата обращения: 03.06.2014).
2. Амбалов Ю.М., Донцов Д.В., Мамедова Н.И. Современные представления о проблеме гематологических осложнений комбинированной противовирусной терапии хронического гепатита С // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 5. - URL: www.science-education.ru/117-13272 (дата обращения: 22.10.2014).
3. Бакулин И.Г. Гематологические нежелательные явления при проведении противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом С / И.Г. Бакулин, Ю.Г. Сандлер, А.С. Шарабанов // Гепатологический форум. – 2011. – № 4. – С. 2-14.
4. Донцов Д.В., Амбалов Ю.М., Мамедова Н.И. Нейтропения у больных хроническим гепатитом С, получающих комбинированную противовирусную терапию. Клинические проявления. Особенности патогенеза // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 5. - URL: www.science-education.ru/117-13272 (дата обращения: 13.10.2014).
5. Донцов Д.В., Тромбоцитопения у больных хроническим гепатитом С, получающих комбинированную противовирусную терапию. Клинические проявления. Особенности патогенеза / Д.В. Донцов [и др.] // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 10. – С. 59-63.
6. Леонова Л.М. Особенности иммуногематологического статуса у больных хроническим вирусным гепатитом С : автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб., 2009. – 17 с.
7. Руководство EASL 2011. Лечение гепатита С. Перспективы // Best clinical practice. Русское издание. – 2011. – № 5. – 39 с.
8. Sulkowski М. Changes in haemoglobin during interferon аlрhа-2b plus ribavirin combination therapy for chronic hepatitis С virus infection / М. Sulkowski, R. Wаssеrman, L. Bгooks // Journal Viral Hepatology. – 2004. – № 11. – Р. 243-250.
9. Toyoda H. Pharmacotherapy of chronic hepatitis C virus infection – the IDEAL trial: ‘2b or not 2b (=2a), that is the question’ / H. Toyoda, T. Kumada // Expert Opinion on Pharmacotherapy. – 2009. – Vol. 10, № 17. – Р. 2845-2857.
10. Weksler В. The pathophysiology of thrоmbосytореniа in hepatitis С virus infесtiоn and chгonic liver disease. Alimеnt. // Pharmacological Therapy. – 2007. – 26. – Р. 13-19.
«Золотым стандартом» в лечении хронического гепатита С (ХГС) признана во всем мире комбинированная противовирусная терапия (КПТ) с использованием препаратов пегилированного интерферона-α (пег-ИФН-α) и рибавирина [9]. В Российской Федерации используются также схемы лечения ХГС с применением препаратов стандартного рекомбинантного ИФН-α преимущественно у лиц, инфицированных 2-м и 3-м генотипами HCV. Современная тактика применения КПТ у больных ХГС построена по принципу Response Guede Therapy - «терапии согласно вирусологическому ответу». В настоящее время доказано, что достижение устойчивого вирусологического ответа (УВО) на 99% ассоциировано с возможностью полной элиминации вируса и является конечной точкой терапии ХГС [7]. К сожалению, серьезной проблемой КПТ продолжает оставаться развитие нежелательных явлений, среди которых особое место занимают гематологические осложнения [3]. Появление выраженных гематологических нарушений ставит под угрозу состояние больного и требует немедленной модификации или же полной отмены проводимой терапии, что в обоих случаях является лимитирующим фактором достижения УВО [8; 10].

В настоящее время на кафедре инфекционных болезней Ростовского государственного медицинского университета проводится ряд исследований, направленных на детальную расшифровку различных сторон патогенеза гематологических осложнений КПТ у больных ХГС [1; 2; 4; 5]. Учитывая тот факт, что многие современные авторы уделяют пристальное внимание состоянию показателей иммунной системы у пациентов, страдающих хронической HCV-инфекцией [6], мы в аспекте нашего приоритетного научно-исследовательского направления также не могли пройти мимо данной проблемы.

Цель исследования - изучить характер изменений показателей иммунного статуса и цитокинового профиля у больных ХГС и определить, имеется ли какая-либо патогенетическая связь между частотой их отклонений от нормы и степенью выраженности гематологических осложнений КПТ.

Материал и методы исследования

В общей сложности в работу было включено 228 больных ХГС, имевших показания к КПТ. Генотип HCV 1a встречался у 3,5%, 1b - 51,3%, 3а - 28,9% и 2а - 16,2% человек. Уровень вирусной нагрузки (ВН) у 30,3% пациентов составил <3×105 МЕ/мл, у 46,1% - 3×105-6×105 МЕ/мл и у 23,7% >6×105 МЕ/мл. Всем испытуемым согласно международным стандартам была назначена КПТ: 51,3% пациентов получали рибавирин в сочетании с пег-ИНФ-α, а 48,7% - в сочетании с «короткими» ИНФ-α.

Определение показателей гемограммы проводилось методом автоматического гематологического анализа («Advia 2120i» (Siemens)) непосредственно перед началом КПТ, через 4, 8, 12, 24 и 48 (лица, инфицированные 1-м генотипом HCV) недель КПТ. Особое внимание мы уделяли таким показателям, как концентрация гемоглобина (Hb) г/дл, абсолютное число нейтрофилов (АЧН)×109/л  и количество тромбоцитов (Тр)×109/л  в крови.

Набор выполненных иммунологических тестов включал в себя: 1) определение стандартного для иммунограммы 2-го уровня субпопуляционного состава лимфоцитов в тесте с моноклональными  антителами; 2) фенотипирование маркеров ранней и поздней активации лимфоцитов: СD3/СD25+, СD3/HLA DR+, CD3/CD95+; 3) определение содержания сывороточных иммуноглобулинов (Ig) классов А, М, G и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК); 4) определение количественного уровня цитокинов сыворотки крови: ИЛ1β; ИЛ2; ИЛ4; ИЛ6; ИЛ8; ИФН-α, -β и -γ; ФНО-α; ТФР-β; 5) определение уровня экспрессии рецепторов лимфоцитов к ИФН-α и ИФН-γ (СD118+ и СD119+ соответственно), а также - к ИЛ1β, CD121а+, CD121b+ и ФНО-α. Показатели клеточного иммунитета исследовали на проточном цитофлюориметре EPICS XL (Coulter Corporation, США) с использованием моноклональных антител СD3+, СD4+, СD8+, СD16+, CD118+, CD119+, СD20+, СD56+, CD16CD56+, СD3/СD25+, CD3/CD95+, СD3/HLA DR (АО «Сорбент», НИИ иммунологии МЗСР РФ) по методу А.В. Филатова и соавт. (1990). Для определения популяций лимфоцитов, экспрессирующих поверхностные антигенные маркеры СD118+ и СD119+, использовали набор моноклональных антител фирмы Caltag (США). Исследование концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов А, М и G проводили с помощью специфических сывороток против человеческого иммуноглобулина (НИИВС им. И.И. Мечникова) методом радиальной иммунодиффузии в геле (Manchini et al., 1965). Уровень ЦИК определяли по методу Haskova et all.(1978) в модификации Ю.А. Гриневич и А.И. Алферова (1981). Для выявления методом ИФА уровня ТФР-β в крови использовали тест-систему фирмы «Bio Sourse» (Europe S.A.). Исследование содержания в крови остальных цитокинов также осуществляли методом ИФА с использованием тест-систем «Pro Con...» (ООО «Протеиновый контур», РФ). Постановку всех указанных лабораторных тестов проводили в соответствии с инструкциями фирм-изготовителей. Заключительным этапом явился тщательный статистический анализ полученных результатов, который был выполнен после полного завершения клинико-лабораторно-инструментального мониторинга всех пациентов.

Результаты исследования

В результате проведенного лечения в общей сложности УВО был достигнут у 155 (68,0%) пациентов, из них 64 (41,3%) были инфицированы 1-м; 34 (21,9%) - 2-м и 57 (36,8%) - 3-м генотипами HCV. Среди получавших пег-ИФН-α (n=117) частота УВО составила 54,7% (n=64); получавших «короткие» ИФН-α (n=111) - 82,0% (n=91). У больных, инфицированных 1-м генотипом HCV (n=125), УВО отмечался в 51,2% (n=64) случаев; у инфицированных 2-м (n=37) и 3-м (n=66)  генотипами HCV - в 91,9% (n=34) и 86,4% (n=57) случаев соответственно. Проведение КПТ прекращалось при отсутствии через 12 недель лечения раннего вирусологического ответа (РВО) и/или развитии у пациентов тяжелых нежелательных явлений противовирусной терапии. В итоге из 228 больных ХГС полностью закончили курс КПТ 163 человека (71,5%). У 8 пациентов (3,5%) терапия была отменена уже через 8 недель лечения исключительно по причине развития тяжелых гематологических осложнений КПТ. У 57 больных ХГС (25,0%) было зафиксировано отсутствие РВО, причем у 9 из них (3,9%) параллельно наблюдалось развитие к 12-й неделе КПТ тяжелых осложнений со стороны системы крови, также требовавших отмены терапии.

При оценке степени тяжести КПТ-ассоциированной анемии у больных ХГС была использована классификация Европейского общества медицинской онкологии, согласно которой выделяют легкую (Hb 10,0-11,9 г/дл), умеренную (Hb 8,0-9,9 г/дл) и тяжелую (Hb <8,0 г/дл) степени анемии [3]. В нашем случае развитие анемии в ходе КПТ было зафиксировано в общей сложности у 89 (39,0%) больных ХГС, при этом у 32 (14,0%) пациентов анемия была легкой; у 44 (19,3%) - умеренной и у 13 (5,7%) - тяжелой  степени. Учитывая полученные данные, сразу после завершения/вынужденного прекращения КПТ мы выполнили определение количественного уровня показателей иммуноцитокинового  профиля  крови у 39 больных ХГС без анемии (1-я группа), у 31 - с легкой (2-я группа) и у 33 - с умеренной и тяжелой КПТ-ассоциированной анемией (3-я группа). При этом в ходе работы мы зафиксировали наличие лиц как с понижением, так и с повышением целого ряда исследуемых иммунологических показателей во всех наблюдаемых группах. Повышение количественного уровня касалось, в первую очередь, СD4+ (Т-хелперов), Тh2 (Т-хелперов 2-го типа), иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+), CD20+ (В-клеток), CD120+ (клеток, экспрессирующих рецепторы к ФНО-α), ЦИК (циркулирующих иммунных комплексов), IgА и G, ТФР-β (трансформирующего фактора роста), ИЛ-4 и ИЛ-6. Практически все вышеуказанные сдвиги с разной степенью статистической достоверности были более выраженными у лиц с умеренной и тяжелой степенью КПТ-ассоциированной анемии. Что касается повышения уровней ИФН-γ, ИЛ-2, ИЛ-8, то в данном случае мы наблюдали обратную направленность. Частота отклонений от нормы прочих иммунологических показателей не имела сколь-нибудь значимых отличий между сравниваемыми группами (во всех случаях р>0,05) и вполне соответствовала тем характеристикам, которые представлены в современной научной литературе касательно иммунопатогенеза ХГС [6].

Для характеристики КПТ-ассоциированной нейтропении у больных ХГС мы использовали общепринятую классификацию, согласно которой выделяют легкую (АЧН 1,0-1,3×109/л), умеренную (АЧН 0,75-0,99×109/л), тяжелую (АЧН 0,5-0,74×109/л) и крайне тяжелую (АЧН <0,5×109/л) степени нейтропении [3]. В нашей работе развитие нейтропении в ходе КПТ отмечалось в общей сложности у 110 (48,3%) пациентов, при этом у 29 (12,7%) из них нейтропения была легкой; у 40 (17,5%) - умеренной, у 33 (14,5%)  - тяжелой и у 8 (3,5%)  - крайне тяжелой степени. Руководствуясь вышеизложенным, сразу после завершения/вынужденного прекращения антивирусной терапии нами было также выполнено определение количественного уровня показателей иммуноцитокинового  профиля крови у 37 больных ХГС без нейтропении (1-я группа), у 33 - с легкой и умеренной (2-я группа) и у 31 - с тяжелой и крайне тяжелой КПТ-ассоциированной нейтропенией (3-я группа). В результате было обнаружено, что частота встречаемости некоторых иммунологических сдвигов имела между сравниваемыми группами достоверные отличия. Так, во 2-й группе лиц оказался наиболее высоким удельный вес пациентов, имевших повышение количественного уровня таких показателей, как FcγR (нейтрофилов, экспрессирующих рецепторы к Fc-фрагменту IgG), С3bR (нейтрофилов, экспрессирующих рецепторы к C3-компоненту комплемента),   НСТ-тест  спонтанный   и  стимулированный  (интенсивность спонтанного и стимулированного кислородзависимого метаболизма фагоцитов), Кст. (функциональные метаболические резервы фагоцитов), ТФР-β  (трансформирующий фактор роста), ИФН-γ, и ИЛ-8. Практически все вышеуказанные показатели имели противоположную направленность у больных ХГС с тяжелой и крайне тяжелой КПТ-ассоциированной нейтропенией, за  исключением ФНО-α, частота повышения которого была практически идентична у пациентов 2-й и 3-й группы - 42,4±8,6% и  54,8±8,9% случаев соответственно (р>0,05). Лица, у которых средний показатель АЧН на протяжении всего курса КПТ оставался в пределах нормы, имели, как правило, гораздо менее выраженные иммунологические сдвиги. Частота отклонений от нормы прочих показателей иммуноцитокинового профиля не имела достоверных отличий между сравниваемыми группами (во всех случаях р>0,05) и в целом не противоречила тем результатам, которые мы получили при изучении у больных ХГС патогенеза КПТ-ассоциированной  анемии.

При изучении степени тяжести КПТ-ассоциированной тромбоцитопении нами была использована классификация, согласно которой выделяют легкую (Тр 150-75×109/л), умеренную (Тр 74-50×109/л) и тяжелую (Тр <50×109/л) степени тромбоцитопении [3]. В результате было установлено, что тромбоцитопения на разных этапах КПТ развилась у 30,3% пациентов, при этом легкая степень отмечалась у 16,2%; умеренная - у 10,5% и тяжелая - у 3,5% больных ХГС. В связи с чем непосредственно после завершения/вынужденного прекращения антивирусной терапии мы выполнили определение количественного уровня показателей иммуноцитокинового профиля крови у 36 больных ХГС без тромбоцитопении (1-я группа), у 31 - с легкой (2-я группа) и у 32 - с умеренной и тяжелой КПТ-ассоциированной тромбоцитопенией (3-я группа). Повышение количественного уровня в данном случае касалось, прежде всего, таких показателей: СD4+ (Т-хелперов), Тh2 (Т-хелперов 2-го типа), иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+), CD20+ (В-клеток), CD120+ (клеток, экспрессирующих R к ФНО-α), ЦИК (циркулирующих иммунных комплексов), IgА и G, ТФР-β (трансформирующего фактора роста), ИЛ-4 и ИЛ-6. Все вышеуказанные иммунологические сдвиги имели максимальную степень выраженности у больных ХГС 3-й группы. Такие показатели, как ИФН-γ и ИЛ-2, демонстрировали при этом противоположную направленность. В целом же результаты проведенного исследования вполне соответствовали тем, которые были получены нами при изучении особенностей развития КПТ-ассоциированной  анемии.

Выводы

  1. Однонаправленные изменения иммуноцитокинового профиля у больных ХГС при развитии КПТ-ассоциированной анемии и тромбоцитопении, вероятнее всего, свидетельствуют о весьма близких механизмах иммунопатогенеза данных нежелательных явлений проводимой терапии.
  2. Характер выявленных иммунологических сдвигов у больных ХГС при развитии КПТ-ассоциированной анемии и тромбоцитопении, как нам представляется, свидетельствует о вовлечении в процесс их формирования аутоиммунных механизмов.
  3. Характер выявленных иммунологических сдвигов у больных ХГС при развитии легкой и умеренной КПТ-ассоциированной нейтропении, по всей вероятности, свидетельствует о повышении миграционной активности нейтрофильных гранулоцитов и усилении при этом их способности к фагоцитозу, в то время как при развитии тяжелой и крайне тяжелой КПТ-ассоциированной нейтропении эти две важнейшие функции нейтрофильных гранулоцитов, наоборот, резко угнетаются.

В заключение хочется отметить, что данное исследование проводилось нами не только с научной, но и с практической целью, поскольку полученные результаты мы планируем использовать в дальнейшем при разработке способа прогноза гематологических осложнений КПТ у больных хроническим гепатитом С.

Рецензенты:

Николаев Б.Ф., д.м.н., МЛПУЗ «ГБ № 1 им. Н.А. Семашко», г. Ростов-на-Дону;

Яговкин Э.А., д.м.н., Ростовский научно-исследовательский институт микробиологии и паразитологии Министерства здравоохранения РФ, г. Ростов-на-Дону.


Библиографическая ссылка

Донцов Д.В., Амбалов Ю.М., Мамедова Н.И. ИЗМЕНЕНИЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ РАЗВИТИИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С, ПОЛУЧАЮЩИХ КОМБИНИРОВАННУЮ ПРОТИВОВИРУСНУЮ ТЕРАПИЮ // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=15311 (дата обращения: 23.08.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252