Наблюдающийся рост смертности обусловлен высокой распространённостью и низкой эффективностью системы первичной и вторичной профилактики ССЗ [14]. Это создаёт мотивационную основу для совершенствования методов прогнозирования и профилактики ССЗ [24]. Перспективной технологией профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных ИМ в учреждениях первичного звена здравоохранения может стать улучшение существующей системы диспансерного наблюдения. Но в настоящее время в реальной клинической практике диспансеризация как профилактическая технология имеет низкую эффективность [22, 23], так как многие ее составляющие до конца не разработаны в организационном и методологическом плане [27].
Исследования, выполненные в США и ряде европейских стран, показали, что надежды, возлагавшиеся на высокотехнологичные виды помощи как средства первой линии борьбы с ССЗ, не оправдались [30]. Не следует также забывать и о малой, на сегодняшний день, доступности ангиопластики большинству населения в России. Следовательно, в борьбе с ИМ и с ССЗ в целом растет роль профилактики [1]. Опыт стран, в том числе США, добившихся значительного снижения смертности от ССЗ, указывает на необходимость активно заниматься вопросами профилактики ССЗ, основанной на концепции кардиологических факторов риска. Результаты крупных международных исследований свидетельствуют, что осуществление вторичной профилактики больных ССЗ в соответствии с принципами, изложенными в общепринятых стандартах, позволяет добиться значительного снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений, а также инвалидности и смертности [25]. Установлено, что при снижении таких факторов риска, как гиперхолестеринемия и гипертония на 10 %, преждевременная смертность от ССЗ снижается на 45 % [15].
После перенесенного ИМ во всем мире, согласно принятым программам реабилитации пациентов, рекомендуется дозированная физическая нагрузка, прекращение курения, определенная диета, соблюдение назначений врача в приеме препаратов, главным образом, антиагрегантов, β-блокаторов, ингибиторов ангиотензин - превращающего фермента (АПФ), статинов [1]. Однако внедрение в практику рекомендаций остается серьезной проблемой во всех странах. Разрыв между медицинской наукой и практической медициной продолжает сохраняться. К сожалению, Россию в последние годы в этом плане выделяют особо. Ряд отечественных исследований, посвященных данной проблеме в кардиологии, выявил несоответствие реальной врачебной практики международным стандартам, в частности в области профилактики и лечения ИБС [3, 26]. В большинстве случаев не достигаются целевые значения артериального давления, общего холестерина крови, липопротеидов низкой плотности [3,9]. Отмечается недостаточный уровень медикаментозной вторичной профилактики ССЗ [3], низкая посещаемость участкового терапевта и кардиолога больными с перенесенным ИМ [12]. Потребность в санаторном лечении больных ИМ удовлетворяется лишь частично, при этом амбулаторно-поликлиническое звено реабилитации практически отсутствует [12, 17]. Возможный выход из сложившейся ситуации - последовательное и целенаправленное изучение данного вопроса, как в целом по стране, так и в отдельно взятом регионе, что позволит получить сведения о реальном состоянии дел в области вторичной профилактики ССЗ у пациентов, перенесших ИМ и, следовательно, разработать адекватные меры по исправлению сложившейся ситуации [4].
ИМ является одной из основных причин развития СН, многократно увеличивая риск ее возникновения [31, 32]. По данным крупнейшего Фрамингемского исследования, хроническая СН развивается в течение 5 лет у 14 % больных, перенесших ИМ [32, 33]. В исследовании GUSTO, несмотря на лечение, при котором отмечалось улучшение систолической функции и повышение фракции изгнания, частота развития СН составила 17 % [34]. Прогноз после острого ИМ остаётся неопределённым по меньшей мере в течение года после выписки из стационара. Наиболее частая причина смерти в этот период - желудочковые тахиаритмии, которые развиваются не как результат повторного ИМ или приступа ишемии, а как следствие изменений, обусловленных ранее перенесённым ИМ [23]. Помимо СН и нарушений ритма сердца актуальна проблема повторных ИМ и постинфарктной стенокардии [16].
Несмотря на активное внедрение современных методов терапевтического лечения и хирургической реваскуляризации миокарда, совершенствование методов немедикаментозной профилактики ИБС, общая летальность при ИМ, особенно среди мужчин, остается очень высокой во всех возрастных группах [21], а главными причинами смерти в ближайший после перенесенного ИМ период остаются СН и повторный ИМ [34, 31]. По-видимому, причиной тому является слабая реализация мер первичной и вторичной профилактики ИБС, а также высокий уровень догоспитальной летальности [6, 11]. Таким образом, при очевидной необходимости коррекции факторов риска, назначения больным в постинфарктном периоде антиагрегантов, статинов, ингибиторов АПФ, β-блокаторов, лечения нарушений ритма сердца и СН, в реальной клинической практике это происходит далеко не всегда и часто с нарушением стандартов и протоколов ведения больных ИМ.
В современных экономических условиях вопросы управления медицинской помощью все чаще рассматриваются в аспекте повышения технологичности всех процессов ее оказания, стандартизации и оптимизации выбора медицинских технологий, внедрения в практику принципов доказательной медицины, новых форм и методов организации и информатизации здравоохранения [4, 20]. Управление процессом развития здравоохранения в значительной степени зависит от разработки современных систем мониторинга, обеспечивающих достижение поставленных целей. Уровень информационного обеспечения, качество информационной системы, ее полнота, оперативность и гибкость имеют, в отличие от других хозяйственных систем, жизненно важное значение, как для пациентов, так и для системы здравоохранения в целом. А сегодня по-прежнему стационары и поликлиники функционируют без должной координации их деятельности, без адекватного информационно-аналитического обеспечения, без системы оценки эффективности клинического управления [9, 12]. Несоответствие объемов финансирования потребностям клинической практики, нерациональное использование имеющихся ресурсов на фоне информационной необеспеченности лечебно-диагностического процесса обуславливают финансово-управленческий кризис в отрасли и диктуют необходимость создания гибких и эффективных систем управления лечебно-диагностическим процессом [5, 10]. В этих условиях целесообразно внедрение системы управления рисками (риск-менеджмент) в здравоохранение, включающих в себя выявление рисков, их идентификацию, оценку, прогноз, профилактику рисков, мониторинг рисковых событий, направленных на повышения эффективности и качества оказания медицинской помощи [2]. Современный подход к управлению рисками базируется на парадигме стоимости риска [7]. Применительно к профилактике ИМ, технология риск-менеджмента должна состоять из мониторинга инцидентов риска у больных стенокардией, то есть из регистрации случаев возникновения ИМ, прогноза рисковых событий на основании расчетов вероятности возникновения ИМ у больных стенокардией в зависимости от возраста, пола, наличия артериальной гипертонии, количества обращений в скорую медицинскую помощь (СМП) и числа госпитализаций в стационар. При этом можно выделять группы больных стенокардией с наибольшей вероятностью возникновения ИМ, тем самым концентрировать усилия по профилактике ИМ, достигать большего эффекта по минимизации случаев возникновения ИМ при меньших финансовых затратах. В постинфарктном периоде при вторичной профилактике ИМ в качестве рисков резонно считать случаи госпитализации и обращения в СМП по поводу ИБС. Количественной оценкой риска здесь будет экономический ущерб от вызовов СМП и госпитализаций в стационар. Тут целесообразно выделять больных с наибольшим экономическим ущербом и проводить с ними в первую очередь профилактическую работу в поликлинике. Все это можно делать, привлекая информационные ресурсы медицинских страховых компаний и фонда обязательного медицинского страхования. Накапливаемые в их электронных базах данные на основе ежемесячно получаемых от учреждений здравоохранения персонифицированных счетов-реестров содержат информацию о результатах работы поликлиник, стационаров, СМП, больниц восстановительного лечения. Данная информация может быть использована как для анализа работы медицинских учреждений, в частности, по проведению профилактической работы по ИМ, так и для согласования деятельности поликлиник и стационаров, формирования преемственности между стационаром и поликлиникой в передаче больных ИМ, информирования поликлиник о случаях многократных вызовов СМП к больным с ИБС, о случаях повторной госпитализации по поводу ИБС в период реабилитации больного ИМ, мониторинга диспансеризации больных стенокардией и ИМ, то есть для эффективной профилактической работы и ее контроля, реализуя стратегию риск-менеджмента в здравоохранении.
Рецензенты:
Аверьянов В.Н., д.м.н., профессор, начальник управления делами, Министерство здравоохранения Оренбургской области, г. Оренбург;
Сайфутдинов Р.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии и эндокринологии, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия», г. Оренбург.
Библиографическая ссылка
Назаров А.М. СТРАТЕГИЯ РИСК-МЕНЕДЖМЕНТА В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФАРКТА МИОКАРДА // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 5. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=14957 (дата обращения: 20.04.2024).