Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,006

ЛАПАРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИТОНИТА

Дубровин И.А. 1 Климович И.Н. 1 Маскин С.С. 1 Матюхин В.В. 1 Карсанов А.М. 1 Ермолаева Н.К. 1
1 ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России»
Наиболее перспективным направлением в диагностике и лечении послеоперационного перитонита сле-дует считать внедрение эндовидеохирургических технологий. Эндоскопические реоперации являются новой альтернативой традиционной релапаротомии, позволяющие малотравматично и эффективно про-водить диагностику и санацию брюшной полости у 75–85 % больных с послеоперационным перитони-том. Однако по настоящее время остаются открытыми вопросы о способе введения в брюшную полость первого троакара, снижающего вероятность повреждения внутренних органов и создания пневмопери-тонеума при наличии дренажных контрапертур. Другой проблемой динамической лапароскопии являет-ся отрицательное влияние напряженного пневмоперитонеума на сердечно-сосудистую и легочную систе-мы у этой тяжелой категории больных, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста. Альтер-нативой напряженному пневмоперитонеуму служит лапаролифтинг – механическое поднятие передней брюшной стенки при помощи различных устройств на малопневматическом или изопневматическом режимах. Способ устраняет отдельные недостатки стандартной лапароскопии, но не всегда обеспечивает адекватную экспозицию и визуализацию операционного пространства, ограничивает экстракорпораль-ные движения лапароскопических инструментов. Таким образом, на сегодняшний день каждый из ис-пользуемых способов лапароскопии имеет ряд недостатков, что сохраняет определенные технические трудности ее выполнения. Все это диктует необходимость разработки новых способов лапароскопии для диагностики и лечения послеоперационного перитонита, также уточнения критериев, определяющих показания к релапаротомии или возможной лапаросанации.
лапаролифтинг
перитонит
лапароскопия
1. Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Воробьев А.А. и др. Выполнение лапароскопических вмешательств у ранее оперированных больных // Тез. докл. VII Всеросс. съезда эндоск. хи-рургов / Эндоск. хирургия. – 2009. – № 1. – С.204–205.
2. Борисов А.Е., Земляной В.П., Левин A.A. Современное состояние проблемы лечения острого холецистита // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. – 2001. – № 6. – С.92–95.
3. Бояринцев Н.И., Николаев Е.В., Ташкинов Н.В. Повторные операции в экстренной и плановой хирургии у лиц пожилого и старческого возраста // Материалы XI Росс. гастроэн-терол. недели / Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2005. – №5. – С.148.
4. Буянов В.М., Родоман Г.В., Лаберко Л. А. и др. Программированная санационная лапа-роскопия при распространенном перитоните // Эндоск. хирургия. – 1999. – № 1. – С.13–15.
5. Вишневская А.Н., Стегний К.В., Раповка В.Г. Лапароскопия в лечении послеоперационного перитонита // Тихоокеан. мед. журн. – 2011. – № 1. – С.34–36.
6. Вишневская А.Н., Стегний К.В., Раповка В.Г. Вопросы безопасности лапароскопических операций у пациентов с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями // Человек и лекарство. Мат. VII Дальневосточн. рег. конгр. с межд. участием / Тихоокеан. мед. журн.–2010. – № 3. – Приложение. – С.11–12.
7. Воронов С.П., Миллер Д.А., Голубев A.A. Изучение тромбоцитарного гемостаза для оценки риска развития тромбоэмболических осложнений после лапароскопической холе-цистэктомии // Эндоск. хирургия. – 2009. – № 4. – С. 22–27.
8. Высоцкий М.М., Манухин И.Б., Дигаева М.А. Осложнения при выполнении радикальных операций у гинекологических пациенток лапароскопическим доступом // Эндоск. хирургия. – 2009. – № 2. – С.59–61.
9. Галлямова С. В., Ширинский В. Г., Галлямов Э. А. Осложнения при выполнении сложных эндохирургических вмешательств: состояние проблемы. // Эндоск. хирургия. – 2008. – № 1. – С.34–36.
10. Генок В.Л. Эндоскопические технологии: метод профилактики осложнений // Эндоск. хирургия. – 2008. – № 3. – С.13–15.
11. Головкова И.Г. Роль лапароскопии в диагностике и лечении послеоперационного пери-тонита в неотложной абдоминальной хирургии. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Хабаровск, 2006. – 25 с.
12. Касумьян С.А., Абраменкова И.В. Технические и технологические особенности безгазо-вой лапароскопии // Вестн. Смоленской мед. академии. – 2008. – № 2. – С.38–39.
13. Кочуков В.П. Конверсия – способ удачного завершения операции // Эндоск. хирургия. – 2006. – № 2. – С. 64–65.
14. Макуров А.А., Касумьян С.А., Соловьев В.И. и др. Техническое обеспечение и техноло-гические особенности безгазовой лапароскопии // Эндоск. хирургия. – 2009. – № 6 . – С.51–53.
15. Пат. 2150230 РФ, МПК A61B1/313, A61M27/00. Способ послеоперационной лапароско-пической санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните. / Лобаков А.И., Грингауз В.Б., Захаров Ю.И., Фомин А.М. – опубл. 10.06.2000.
16. Покровский Е.Ж., Станкевич А.М., Коньков О.И. Возможности видеолапароскопиче-ской санации брюшной полости при вторичном распространенном перитоните // Эндоск. хирургия. – 2010. – № 1. – С.13–15.
17. Сажин А.В. Эндоскопическая хирургия оперированного живота: Дис. ... д-ра мед. наук. – М., 2006. – 269 с.
18. Седов В.М., Избасаров Р.Ж., Стрижелецкий В.В. Программированная санационная ла-пароскопия в лечении перитонита // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. – 2008. – Т.167. – № 1. – С.88–91.
19. Стегний К.В., Вишневская А.Н. Возможности лапароскопии в диагностике и лечении послеоперационных внутрибрюшных осложнений // Тихоокеан. мед. журн. – 2009. – № 2. – С.75–77.
20. Суковатых Б.С., Блинков Ю.Ю., Иванов П.А. Показания, противопоказания и техноло-гия видеоэндоскопических санаций брюшной полости при распространенном гнойном пе-ритоните // Эндоск. хирургия. – 2011. – № 5. – С.3–8.
21. Томнюк, Е.П. Данилина, А.Н. Черных. Перитонит, как одна из причин летальных исхо-дов // Совр. наукоем. технол. – 2010. – № 10. – С.81-84.
22. Федоров И.В., Белопухов В.М. Безгазовая лапароскопическая холецистэктомия // Эн-доск. хирургия. – 1999. – № 1. – С.15–17.
23. Федоров И.В., Чугунов А.Н., Валиуллин И.Н. Профилактика троакарных осложнений // Эндоск. хирургия. – 2009. – № 6. – С.54-58.
24. Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., Горский В.А. Хирургические аспекты лечения распро-страненного перитонита // Хирургия. – 2007. – № 2. – С.24–28.
25. Anadol A.Z., Ersoy E., Taneri F. Laparoscopic "second-look" in the management of mesenteric ischemia // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. – 2004.¬ – Vol. 14. – № 4. – P.191–193.
26. Azevedo O.C., Miyahira S.А. Injuries caused by Veress needle insertion for creation of pneu-moperitoneum: a systematic literature review// Surg. Endosc. – 2009. – № 23. – P.1428–1432.
27. Collinet P. Collège national des gynécologues et obstétriciens français. Risks associated with laparoscopic entry / P. Collinet, M. Ballester., A. Fauconnier et al. // J. Gynecol. Obstet. Biol. Re-prod. – 2010. – Vol.39. – № 8. – P.123–135.
28. Drăghici L. Laparoscopic surgery complications: postoperative peritonitis / L. Drăghici, I. Drăghici., A. Ungureanu et al. // J. Med. Life. – 2012. – Vol. 15. – № 5. – P.288–296.
29. Dunne N. Establishing pneumoperitoneum: Verres or Hasson? The debate continues/ N. Dunne, M.I. Booth, T.C. Dehn et al. // Ann. R. Coll. Surg. Engl. – 2011. – Vol. 93. – № 1. – P.22–24.
30. Ghorban-Poor M. Complications of Entry Using Direct Trocar and/or Veress Needle Compared with Modified Open Approach Entry in Laparoscopy: Six-Year Experience / M. Ghorban-Poor, M. Farimani, S. Torabian et al. // Urol. J. – 2013. – Vol.10. – № 2. – P.861–865.
31. Hatwell C. Laparoscopic resection of colorectal cancer facilitates simultaneous surgery of syn-chronous liver metastases / C. Hatwell, F. Bretagnol, O. Farges et al. // Colorectal. Dis. – 2013. – Vol. 15. – № 1. – P.21–28.
32. Huang J.C. The effects of repeat laparoscopic surgery on the treatment of complications result-ing from laparoscopic surgery / J.C. Huang, Y.C. Wang, R.J. Chen et al. // Am. Surg. – 2012. – Vol.78. – № 9. – P. 926–932.
33. Huang J.C. Laparoscopic management for Seprafilm-induced sterile peritonitis with paralytic ileus: report of 2 cases / J.C. Huang, C.C. Yeh, C.H. Hsieh et al. // J. Minim. Invasive Gynecol. – 2012. – Vol.19. – № 5. – P.663–666.
34. Kiewiet J.J., van Ketel R.J., Boermeester M.A. Initial microbial spectrum in severe secondary peritonitis and relevance fortreatment // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. – 2012. – Vol. 31. – № 5. – P.671–682.
35. Papparella A. Peritoneal Morphological Changes due to Pneumoperitoneum: The Effect of In-tra--abdominal Pressure / A. Papparella, F. Nino, S. Coppola et al. // Eur. J. Pediatr. Surg. – 2013. – № 25. – P.128–132.
36. Seguin P. Risk factors for multidrug-resistant bacteria in patients with post-operative peritonitis requiring intensive care / P. Seguin, Y. Fédun, B. Laviolle et al. // J. Antimicrob. Chemother. – 2010. – Vol.65. – № 2. – P.342–346.
37. Sharp H.T. Complications associated with optical-access laparoscopic trocars. / H.T. Sharp, M.K. Dodson, M.L. Draper et al. // Obstet. Gynecol. – 2002. – № 99. – P. 553–555.
38. Statescu G. Surgical reoperations for postoperative peritonitis / G. Statescu, M. Carausu // Rev. Med. Chir. Sor. Med. Nat. lasi. – 2011. – Vol. 115. – № 4. – P.1124–1130.
39. Swank H.A. Dutch Diverticular Disease Collaborative Study Group Early experience with lap-aroscopic lavage for perforated diverticulitis / H.A. Swank, I.M. Mulder, A.G. Hoofwijk et al. // Br. J. Surg. – 2013. – Vol.100. – № 5. – P.704-710¬¬¬.
40. Tekelioglu U.Y. The prolonged effect of pneumoperitoneum on cardiac autonomic functions during laparoscopic surgery; are we aware? / U.Y. Tekelioglu, A. Erdem, A. Demirhan et al. // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. – 2013. – Vol.17. – № 7. – P.895–902.

Одной из причин высокой летальности (18-68 %) при послеоперационном перитоните является несвоевременная диагностика и промедление с выполнением повторного оперативного вмешательства [3, 17, 24, 28, 34]. При этом частота неоправданных релапаротомий достигает 0,6-17 % [33]. Трудности диагностики усугубляются как объективными причинами: использованием в раннем послеоперационном периоде анальгетических и антибактериальных препаратов, проведением многоцелевой интенсивной терапии, так и субъективными: наличием психологического негативизма к повторной операции у хирурга и пациента [36, 38]. Вследствие чего хирурги с начала XX века опираясь на инженерную мысль, активно проводят поиск малотравматичных, безопасных и эффективных способов осмотра брюшной полости при подозрении на послеоперационный перитонит.

Наиболее перспективным направлением в диагностике и лечении послеоперационного перитонита следует считать внедрение лапароскопических технологий [5, 11, 17, 24, 25, 32, 39]. В настоящее время лапароскопическая диагностика у больных, оперированных широким срединным доступом, выполняется в основном «по требованию», при подозрении на развитие послеоперационного перитонита (несоответствие клинических показателей и данных специальных методов исследования) [28]. Большинство хирургов считают абсолютными противопоказаниями к ней - выраженный парез кишечника, массивный спаечный процесс в брюшной полости, не устраненный при первичной операции; относительными - сроки более 14 суток от момента проведения первичной операции [8]. Следует отметить, что показания, а главное - противопоказания, изменяются по мере накопления опыта врачей, отработки методик и улучшения качества эндовидеохирургического инструментария [31].

Несмотря на то, что эндоскопические реоперации уже более четверти века являются альтернативой традиционным релапаротомиям и накоплен большой опыт их применения, до сих пор остается открытым вопрос о способе введения первого троакара и создания пневмоперитонеума. Данный этап операции у больных со спаечным процессом в брюшной полости или пневматозом кишечника зачастую создает опасности и сложности, которые могут привести к тяжелым осложнениям. Статистика свидетельствует, что повреждение внутренних органов даже при плановых операциях в среднем составляет 3 случая на 1000 операций [1, 23]. Так, при проведении лапароскопии наиболее часто повреждаются раздутые петли кишечника, увеличенная печень, мочевой пузырь, возможно повреждение крупных сосудов [37]. Заслуживают внимания данные канадских гинекологов, которые на 135997 лапароскопических вмешательств наблюдали 274 повреждения кишечника. Большинство ранений (39,8 %) были нанесены иглой Вереша, 37,9 % - первым троакаром и 22,3 % - последующими троакарами [26]. Исходя из этого, были предложены различные методы, снижающие опасности при выполнении лапароскопии: прокол передней брюшной стенки троакаром без предварительного наложения пневмоперитонеума, инсуфляция воздуха через дренажную трубку, введения троакара через отверстие образованного после удаления дренажей и т.д. [4]. Однако предложенные методы сложны в исполнении и недостаточно эффективны.

В связи с чем наиболее прочно в лапароскопической хирургии утвердился метод открытой лапароскопии Хассона, предложенный еще в 1971 г. и позволяющий избежать ряд вышеописанных осложнений [27, 29]. Недостатками этого метода является обязательное выполнение минилапаротомии для установки первого троакара, что приводит к нарушению герметичности брюшной полости [5, 6, 19, 21, 30]. Вследствие чего многие хирурги при выполнении лапароскопии Хассона, для повышения герметичности брюшной полости вынуждены использовать пневмофиксаторы троакара собственной конструкции [23]. Однако пневмофиксаторы троакара в большинстве хирургических стационарах отсутствуют, к тому же проблема не решается при наличии больших дренажных контрапертур в передней брюшной стенке.

В целях уменьшения вероятности повреждений внутренних органов в настоящее время используются защитные троакары и оптические иглы Вереша, также оптические троакары «Visiport», представляющие собой тубус с имеющимся на его конце поликарбоновым прозрачным наконечником. Инструмент позволяет «тупо» под видеоконтролем осуществлять операционный доступ через швы ранее перенесенной лапаротомии. В просвет стилета вводится лапароскоп, подключенный к видеомонитору, на экране которого видно продвижение инструмента через брюшную стенку [5, 17, 19]. Однако безопасность этого метода также зависит от навыков хирурга. Н. Sharp и соавт. (2002 г.) сообщили об осложнениях, связанных с использованием оптических систем (Visiport; USSC, Norwalk, CT, США; Optiview; Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, США). Проанализированы 629 повреждений, связанных с использованием троакаров с 1993 по 1996 г. Умерло 32 пациента, из них у 28(87 %) смерть была связана с использованием защищенных троакаров и у 4(13 %) - с использованием оптических троакарных систем [37].

Неудовлетворенность этими способами потребовала создать специальные устройства, при помощи которых возможен осмотр брюшной полости после операции без дополнительных проколов. Этот метод был назван «динамической лапароскопией» [17, 18]. Были разработаны различные устройства для проведения динамической лапароскопии. В настоящее время используются троакары для динамической лапароскопии, которые устанавливаются в передней брюшной стенке во время первой операции. При необходимости осмотра брюшной полости на троакар устанавливается насадка для газоподачи и введения лапароскопа [17]. Однако метод не лишен ряда недостатков: нередко вокруг оставленной гильзы формируются воспалительная реакция и спаечный процесс, у больных с ожирением стандартной длины (65 мм) троакара зачастую не хватает на всю толщину передней брюшной стенки, у пациентов пониженного питания, напротив, троакар глубоко проникает в брюшную полость, вызывая дополнительную травматизацию внутренних органов, а наличие дренажных контрапертур делает инсуффляцию газа в брюшную полость малоэффективным [16]. К тому же напряженный пневмоперитонеум (12-16 мм рт. ст.) в 25-42 % случаев отрицательно сказывается на сердечно-сосудистой и легочной системах у этой тяжелой категории больных, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста [8, 9, 10, 21, 35]. Причем тяжесть осложнений напрямую зависит от уровня давления в брюшной полости [7, 12, 13].

Альтернативой пневмоперитонеуму служит механическое поднятие передней брюшной стенки при помощи различных устройств (лапаролифтинг) на изопневматическом режиме, когда давление воздуха в брюшной полости равно атмосферному давлению [13]. Способ позволяет устранить «традиционные» недостатки напряженного пневмоперитонеума: сдавление венозных сосудов забрюшинного пространства с нарушением циркуляции в нижних конечностях, снижение сердечного выброса, сдавление диафрагмы с уменьшением остаточной емкости легких, что особенно актуально у больных пожилого и старческого возраста [12, 40]. Первым механическое поднятие брюшной стенки применил также Д.О. Отт в 1901 г. Брюшную стенку поднимали пулевыми щипцами. В настоящее время различают два варианта подъемников: подъемник, вводимый в толщу передней брюшной стенки или под брюшину. В России первый подъемник разработан в 1995 г. НПФ «Эндомедиум» [22]. Устройство позволяет проводить не только диагностику, но и лапаросанацию. Лапаролифт содержит два рабочих элемента, выполненных в виде стержней, заканчивающихся полукольцами, которые через небольшие проколы кожи вводят в подкожно-жировую клетчатку брюшной стенки, после чего стержни в месте введения подсоединяют к специальному подъемнику, выполненному в виде стойки, которая укреплена на операционном столе. Использование данного лапаролифта бывает затруднено, так как конструкция громоздка, излишне травмирует брюшную стенку пациента, требуется много времени для ее установки и закрепления рабочих элементов на подъемнике. Известен лапаролифт конструкции отечественного хирурга Чугунова А.Н. [2]. Он состоит из упора под дугообразный ретрактор, двух инструментодержателей, двух веерообразных ретракторов и дугообразного ретрактора. Недостатками данного лапаролифта являются необходимость предварительного наложения пневмоперитонеума и введения лапароскопа в брюшную полость, также выполнения дополнительных проколов в брюшной стенке для установки ретракторов [14]. В целом по оценке ряда хирургов предложенные лапаролифты не всегда обеспечивают адекватную экспозицию и визуализацию операционного пространства, ограничивают экстракорпоральные движения лапароскопических инструментов [12].

Многие хирурги считают, что для эндоскопической санации брюшной полости перспективным является сочетание элементов лапаролифтинга с ненапряженным пневмоперитонеумом (4-8 мм рт. ст.) [22, 23]. Способ позволяет избежать многих осложнений, связанных с напряженным пневмоперитонеумом, и может использоваться при любых лифтинговых конструкциях. Однако существуют устройства, специально разработанные для лапароскопии при низком давлении газа в брюшной полости. Сущность способа заключается в установке пяти лапароскопических канюль, подшитых к брюшной стенке, создания ненапряженного пневмоперитонеума и осуществление лифтинга передней брюшной стенки лигатурами всех канюль одновременно или последовательно [15]. Однако и в данном способе сохраняется проблема неэффективности инсуффляции газа вследствие дренажных контрапертур.

В настоящее время большинство хирургов придерживается мнения, что основными показаниями к лапаросанации служат вялотекущий третичный перитонит и/или единичные абсцессы в брюшной полости. При этом обязательными условиями должны быть: устраненный источник перитонита; отсутствие выраженных фиброзных наложений, особенно в трудных для санации отделах брюшной полости; отсутствие стойкого пареза тонкой кишки и нагноения лапаротомной раны [5, 11, 16, 18]. Во время лапаросанации возможно разделение рыхлых спаек, инфильтратов, удаление пленок фибрина, освобождение дренажей от налета фибрина или их замена [4, 18, 20]. Абсцессы вскрываются путем разведения инфильтратов, гнойные полости санируются, в них заводятся дренажи, при необходимости полости абсцессов дренируются через небольшие дополнительные разрезы в брюшной стенке [11, 16]. Лапаросанация обычно завершается порционным введением растворов антисептиков, общее количество которых может достигать 20 литров. Следует отметить, что лишь в 14-23 % случаев не удается надежно санировать брюшную полость эндоскопическим способом, в основном вследствие значительных не удалимых плотных наслоений фибрина на висцеральной и париетальной брюшине и/или множественных межпетельных абсцессов, вследствие чего хирурги вынуждены прибегать к конверсии и выполнять релапаротомию [13, 20].

Таким образом, на сегодняшний день лапароскопия является высокоинформативным способом диагностики послеоперационного перитонита, позволяющей избежать «напрасных» релапаротомий и определить возможность эндоскопической санации или необходимость релапаротомии [5, 11, 28]. Многолетние наблюдения хирургов за непосредственными и отдаленными результатами традиционного хирургического и лапароскопического способов лечения послеоперационного перитонита показали, что применение эндовидеохирургических технологий в 75-85 % случаев достаточно адекватно, позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, уменьшить процент летальных исходов и сократить послеоперационный койко-день [6, 19, 20]. Однако возможности эндоскопической диагностики и санации ограничены, вследствие различных технических трудностей и опасностей, встречающихся при ее выполнении. Все это диктует необходимость разработки новых способов лапароскопии для диагностики и лечения послеоперационного перитонита, также уточнения критериев, определяющих показания к релапаротомии или возможной лапаросанации.

Рецензенты:

Михин И.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургии стоматологического и педиатрического факультетов ВолгГМУ, г. Волгоград.

Полянцев А.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой общей хирургии с урологией ВолгГМУ, г. Волгоград.


Библиографическая ссылка

Дубровин И.А., Климович И.Н., Маскин С.С., Матюхин В.В., Карсанов А.М., Ермолаева Н.К. ЛАПАРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИТОНИТА // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 1. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=12126 (дата обращения: 19.03.2024).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1,674