Хирургическое лечение пациентов с различными формами остеомиелитов длинных трубчатых костей является одной из наиболее актуальных проблем гнойной остеологии и ортопедии [1]. В настоящее время распространенность остеомиелитических процессов связана с расширением показаний к оперативному лечению переломов и сохраняющимся значительным количеством больных с тяжелой открытой травмой конечностей [4; 5]. Помимо этого, при гематогенных формах остеомиелита наблюдается расширение спектра патогенов костной инфекции, возбудителями которой часто являются инволюционные и адаптивные формы микроорганизмов с трудностью их верификации и соответственно низкой эффективностью традиционных способов хирургического лечения [2]. Помимо проблемы, связанной с подавлением гнойного процесса, современная ортопедия сталкивается с проблемой замещения пострезекционного дефекта и восстановления функции конечности. В настоящее время эта задача решается различными способами: пластикой аутокостью и другими собственными тканями, использованием костных аллотрансплантантов, а также применением широкого спектра искусственных препаратов и материалов для восстановления целостности кости [3].
Цель исследования: провести анализ динамики воздействия локальных антибактериальных носителей на заживление костной раны в условиях гнойного остеомиелита.
Материалы и методы
Исследования проведены в период с 2010 по 2013 г. на базе кафедры травматологии и ортопедии Омской государственной медицинской академии, а также клинического стационара БУЗОО КМХЦ г. Омска, где проводились клинические наблюдения за пациентами. Пациенты были разбиты на две сопоставимые по полу, возрасту, этиологии, локализации и формам остеомиелитического процесса группы: основную (30 пациентов) и группу сравнения (30 пациентов).
По нашим данным, наиболее часто (в 36 случаях – 60%) отмечалось поражение большеберцовой кости, преимущественно в средней трети. Это обусловлено большим количеством диафизарных переломов, проведением спиц через диафиз большеберцовой кости при внеочаговом остеосинтезе и особенностями кровоснабжения этой области. Частота поражения бедренной кости в целом составила 30% (18 случаев), с преимущественной локализацией процесса в проксимальной трети бедренной кости. Среди костей верхних конечностей самой распространённой локализацией остеомиелитического процесса оказалась проксимальная треть плечевой кости (6 случаев - 10%), что связано с осложнениями накостного остеосинтеза переломов ее хирургической шейки. Среди пациентов были 22 (36,7%) женщины, возраст которых колебался от 19 до 75 лет, и 38 (63,3%) мужчин в возрасте от 18 до 75 лет. На догоспитальном этапе всем пациентам выполнялись стандартные общеклинические и рентгенологические методы обследования, включая тугую фистулографию, мультиспиральную компьютерную и, по показаниям, магнитно-резонансную томографию, бактериологическое исследование отделяемого из раны с обязательным выделением патогенного изолята и определением его чувствительности к антибиотикам.
В группе сравнения основной методикой оперативного лечения являлась остеотрепанация над очагом поражения кости, радикальная некрсеквестрэктомия с вскрытием костномозгового канала, после чего выполнялась пластика полученной костной полости лоскутом мышцы на ножке, пломбировка щебенкой из аутокости или аллоимплантом. Дренирование субфасциальных и межмышечных пространств производилось силиконовыми непроточными дренажами и марлевыми тампонами. В основной группе применялась иная тактика лечения, заключающаяся в санации остеомиелитического очага путем некрсеквестрэктомии, краевой или концевой резекции пораженной кости, с последующей установкой в костную рану локального продленного антибактериального носителя, в качестве которого использовался армированный цементный имплант. Последний изготавливался интраоперационно, в соответствии с формой и размерами полученного пострезекционного дефекта, из полиметилметакрилата, содержащего гентамицин. Для усиления антибактериального эффекта в полиметилметакрилат дополнительно вводились антибиотики с учетом чувствительности выделенного патогенного изолята. Дренирование раны осуществлялось приточно-отливным способом или активной аспирацией отделяемого. Результаты хирургического лечения (длительное отсутствие рецидивов) больных оценивали в раннем и отдаленном (не менее 1 года после операции) периодах. Изучение отдаленных результатов лечения больных проводилось по «Опроснику Освестри 2.1а». Конечные результаты оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. К хорошим результатам лечения относили 70-90% по шкале Освестри, что клинически соответствовало стойкой ремиссии и полному восстановлению опороспособности сегмента. При 55-70% результат считали удовлетворительным – имелись признаки купирования гнойного процесса, но не решена ортопедическая задача, с чем было связано нарушение социальной адаптации пациента. Результаты менее 55% считались неудовлетворительными – отсутствовала стойкая ремиссия, и наблюдались рецидивы заболевания.
Статистическая обработка данных включала подсчет средних арифметических величин (Х), стандартных ошибок средних арифметических (m) и стандартного отклонения. Для проверки значимости гипотезы об отсутствии различий между исследуемыми группами был проведен однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Уровень значимости был принят на уровне p < 0,01. Расчеты были проведены с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0.
Результаты и обсуждение
Основной задачей лечения являлось подавление очага инфекции, заживление мягкотканной раны и предотвращение рецидивов инфекционного процесса. Критериями оценки эффективности новой методики лечения в раннем послеоперационном периоде явились динамика общеклинических показателей, заживления послеоперационной раны, степени восстановления костных структур.
Показатели общеклинических анализов крови в группе сравнения до операции характеризовались повышением СОЭ, так же как и в группе сравнения, лейкоцитозом, невыраженной анемией (100±12г/л), повышенными титрами С-реактивного белка. После санации очага и проведенной антибактериальной терапии в группе отмечалась нормализация гематологических показателей. У всех больных группы сравнения после операции лейкоцитоз имел тенденцию к росту с максимумом на 7-е сутки, в дальнейшем количество лейкоцитов к 28-м суткам, то есть к предполагаемому моменту заживления мягкотканной раны, снижалось (рис. 1).
Рисунок 1. Динамика изменения уровня содержания лейкоцитов в периферической крови (на 0, 7, 14, 28, 60-е сутки; ANOVA Chi Sqr.; N группа 1 = 30, N группа 2 = 30, df = 1). 
- отмечены показатели, значимые на уровне p<0,01.
На представленной диаграмме хорошо прослеживается снижение уровня лейкоцитов у больных основной группы уже к 10-м суткам после хирургической обработки раны и местного антибактериального воздействия с 14,1 ± 3,3 • 109/л до 11,0 ± 2,8 • 109/л, тогда как у пациентов группы сравнения такая тенденция обнаруживалась только после 20-х суток после операции. Также, очевидно, что в основной группе динамика снижения уровня лейкоцитов в периферической крови значительно превосходит таковую в группе сравнения, а нормализация этого показателя достигнута уже к 20-м суткам с момента операции.
Соответственно менялся и показатель скорости оседания эритроцитов в периферической крови. У пациентов обеих групп исходные показатели СОЭ до операции были сопоставимы. В основной группе достигалась нормализация этого показателя к 14-20-м суткам после операции. У пациентов группы сравнения СОЭ возвращалась к норме лишь к 30-му дню.
Соответственно содержанию уровня С-реактивного белка в периферической крови можно говорить о затухании воспалительного процесса уже на 14-е сутки после установки антибактериального носителя в пострезекционную полость. К этому же сроку отмечалось полное заживление мягкотканной раны над установленным имплантом (рис. 2).
|
|
|
А) Б)
Рисунок 2. Динамика изменения уровня содержания С-реактивного белка в переферической крови. А) Контрольная группа, Б) Основная группа. Ранговый ДА и конкордация Кендалла. ДА хи-кв.(N = 30, сс = 4) = 60,80546 p < ,00000 Коэфф. конкордации = ,50671 Средн. ранг r = ,48970.
Одним из важных показателей, характеризующих степень выраженности эндогенной интоксикации, является лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), который, по современным представлениям, отражает остроту воспаления и реакцию на эндогенную интоксикацию. Нами установлено, что во все сроки лечения в обеих клинических группах эндогенная интоксикация была наиболее выражена в ранние сроки после оперативного вмешательства. У больных группы сравнения показатель ЛИИ достигал 5,2±1,2. Его наименьшие значения наблюдались к 50-м суткам после лечения, что совпадало с клинической ремиссией гнойного процесса.
После проведенного исследования выявлено, что у больных основной группы показатели лейкоцитарного индекса интоксикации сохранялись до 7-х суток с момента хирургической обработки раны и постепенно нормализовались к моменту ее заживления (рис. 3).
Рисунок 3. Динамика изменения показателя эндогенной интоксикации между группами на 0, 7, 14, 28, 60-е сутки; ANOVA Chi Sqr. (N группа 1 = 30, N группа 2 = 30, df = 1). - отмечены показатели. значимые на уровне p<0,01 (см. таблицу).
При сравнении динамики данных микробиологических исследований, сроков и типа заживления мягкотканной раны в основной группе и группе сравнения получены следующие результаты.
Динамика изменения микробиологических показателей в послеоперационном периоде у больных с хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей являлась одним из наиболее объективных критериев оправданности и эффективности проводимого лечения. Анализ флоры при поступлении свидетельствовал, что в обеих группах высеваемость достигала примерно одинаковых цифр, а в посевах доминировал золотистый стафилококк.
Существенно качественно и количественно менялась структура высеваемости после хирургической обработки раны и использования местного антибактериального воздействия. Динамику изменений воспалительных процессов в ране у пациентов обеих групп оценивали при помощи подсчета количественного содержания микробных культур в посевах раневого отделяемого. В основной группе наряду с положительной динамикой репаративных процессов в ране при клиническом исследовании в течение периода исследования отмечали снижение микробной обсемененности. Так, количественные характеристики микрофлоры, выделенной у пациентов основной группы на 10-е сутки, соответствовали 1*101-102 КОЕ в мл, тогда как в группе сравнения этот же показатель составил 1*107 КОЕ в мл. На 14-е сутки показатель микробной обсемененности в ране у основной группы составил 1*102 КОЕ в мл, а в контрольной группе варьировал от 1*105-1*107 КОЕ в мл. На 28-й день в основной группе рост микроорганизмов не определялся, а в группе сравнения количественные признаки микробной обсемененности в ране оставались прежними или незначительно снижались (рис. 4).
Рисунок 4. Динамика изменения уровня микробной обсемененности раневого отделяемого (на 0, 7, 14, 28, 60-е сутки; ANOVA Chi Sqr. (N группа 1 = 30, N группа 2 = 30, df = 1). - отмечены показатели, значимые на уровне p<0,01
Ранним показателем результативности оперативного лечения больных являлся характер заживления мягкотканной раны. В группе сравнения в 20 случаях из 30 операций (66,6%) наблюдались различные осложнения в виде нагноения раны, краевых и распространенных некрозов мягких тканей, абсцессов или флегмон области оперативного вмешательства, что привело к заживлению раны вторичным натяжением. В основной группе у подавляющего числа пациентов (80%) заживление мягкотканной раны прошло в один этап первичным натяжением и лишь в 6 случаях (20%) заживление раны носило вторичный характер.
Рецидивы заболевания в группе сравнения были выявлены в 21 (70%) случае и проявлялись: бессвищевой деструкцией костной ткани и рецидивирующими болями в области санации в 5 случаях (23,8%), вновь открывшимися свищами – 11 случаев (52,4%), в 5 случаях (23,8%) отмечались патологические переломы на фоне относительной ремиссии. Лишь в 9 случаях (30,0%) удалось добиться купирования процесса и восстановления целостности кости в течение первого года лечения. Ампутации конечностей производились в 5 (16,6%) случаях и были обусловлены септическими осложнениями или отсутствием стойкой ремиссии. Во всех случаях ампутациям предшествовала неоднократная хирургическая санация остеомиелитического очага с последующей системной антибактериальной терапией и внешней иммобилизацией пораженного сегмента гипсовой лонгетой. Таким образом, результаты лечения больных с остеомиелитом длинных трубчатых костей по традиционной технологии признаны неудовлетворительными.
В основной группе у 24 (80%) пациентов в течение года после операции был купирован очаг гнойного воспаления, и в течение трех лет отмечалась стойкая ремиссия с восстановлением целостности кости. У 5 пациентов (16,6%) после полной санации очага воспаления на фоне продолжающейся ремиссии сформировался ложный сустав и рекомендовано дальнейшее ортопедическое лечение. У 6 человек (20%) наблюдались рецидивы заболевания, что требовало повторной госпитализации.
Для наглядного отображения отдаленных результатов лечения больных мы предложили каждому больному в каждой из анализируемых групп пройти анкетирование по системе Освестри. В группе сравнения было проведено 30 операций, однако в 5 случаях возникала необходимость в ампутации конечности, что явилось критерием исключения из анкетирования. Таким образом, в группе сравнения рассматривались 27 анкет, в основной группе – 29, так как в 1 случае пациент оказался вне поля нашего наблюдения по собственной инициативе. При анкетировании - 100% опрошенных ответили на все вопросы анкеты (рис. 5).
Рис. 5 Отдаленные функциональные результаты лечения по системе Освестри
При анализе отдаленных функциональных результатов лечения выявлено, что использование предложенной новой технологии оперативного лечения больных остеомиелитами ведет в 67,2% случаев к полному купированию симптомов заболевания, решению ортопедических проблем и, как следствие, – значительному улучшению качества жизни и социальной адаптации пациентов.
Выводы
1. При использовании локального антибактериального носителя в комплексе хирургического лечения хронического остеомиелита отмечается более интенсивное подавление инфекционного процесса в костной ране, чем при традиционном способе лечения, что подтверждается положительной динамикой клинических, гематологических и бактериологических показателей.
2. Использование антибактериального носителя на основе полиметилметакрилата при лечении пациентов с хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей значительно улучшает результаты лечения, позволяет добиться длительной ремиссии, снижения количества рецидивов заболевания в 91,8% случаев.
3. Анализ отдаленных функциональных результатов согласно модифицированному опроснику Освестри подтвердил эффективность используемой методики. Количество хороших результатов, характеризующихся стойкой ремиссией и полным восстановлением опороспособности оперированного сегмента, в основной группе в 1,6 раза превышало показатели группы сравнения.
Рецензенты:
Иванова Татьяна Ильинична, д.м.н., профессор ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия», г. Омск.
Резник Леонид Борисович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия», г. Омск.