Введение
В последние годы сохраняется тенденция к росту числа воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей [6, 10]. Среди них лимфадениты лица и шеи составляют от 43 до 70 % [5, 9]. ОРВИ и воспалительные заболевания ЛОР-органов способствуют развитию воспалительного процесса в лимфатическом узле [3]. Так, по данным Д. Ю. Харитонова и соавт. (2012), причиной развития лимфаденита лица и шеи у детей в 68,7 % наблюдений является ОРВИ с поражением носоглотки. Однако врачами не всегда учитывается вирусная природа заболевания. Широкое использование антибактериальной терапии у детей с вирусной инфекцией не всегда оправданно, способствует повышению резистентности микрофлоры, угнетению иммунитета, возникновению побочных эффектов, а назначение ее с целью предотвращения перехода вирусной инфекции в бактериальную не обосновано [1]. Применение антибиотиков при развившемся на фоне ОРВИ лимфадените оправдано лишь при появлении болезненности и положительном симптоме флюктуации [7].
Поиск новых и эффективных схем этиопатогененической терапии детей с данным заболеванием является актуальной задачей для врачей-стоматологов, педиатров, детских хирургов. Перспективным и патогенетически обоснованным является применение «Кипферона» – комплексного иммунобиологического препарата, содержащего иммуноглобулины 3-х основных классов – M, G, A и рекомбинантного человеческого интерферона альфа-2b [2, 4]. Однако в детской и хирургической стоматологии данный препарат ранее не применялся.
Цель исследования
Оценить эффективность применения препарата «Кипферон» в комплексном лечении детей с острым серозным лимфаденитом лица и шеи.
Материалы и методы
Проведено обследование и лечение 35 детей с острым серозным лимфаденитом лица и шеи в возрасте от 5 до 10 лет в ОГБУЗ «Детская стоматологическая поликлиника» и отделении челюстно-лицевой хирургии Смоленской областной клинической больницы.
У всех детей изучали анамнез заболевания, выясняли возможную причину возникновения воспалительного процесса в лимфатическом узле, выполняли общий анализ крови с расчетом интегральных гематологических индексов при поступлении и в конце лечения: ИСНЛ индекс соотношения – нейтрофилов и лимфоцитов; ИСНМ – нейтрофилов и моноцитов; ИСЛМ – лимфоцитов и моноцитов. Для определения этиологии заболевания (вирусная или бактериальная) с помощью иммунохроматографического экспресс-теста методом BRAHMS PCT-Q определяли уровень прокальцитонина в сыворотке крови, который уменьшался при наличии активной вирусной инфекции. Иммунный статус ребенка оценивали на основании популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови в иммунофлюоресцентном тесте с использованием набора моноклональных антител Бекман Культер (США). Результаты учитывали с помощью проточного цитометра CITOMICS FS-500, используя программное обеспечение RXP Beckman Coulter. Определяли субпопуляции Т-лимфоцитов (CD 19+, CD 3+, CD16+ CD56+, CD3+ CD4+ , CD3+ CD8+, CD3+ CD56+).
В зависимости от этиологического фактора развития заболевания (вирусная или бактериальная) у 18 детей в комплексном лечении применяли антибактериальную терапию (1А-группа), а у 17 больных использовали «Кипферон» (1Б-группа). Контрольную группу составили 15 практически здоровых детей соответствующего возраста.
Результаты лабораторных исследований подвергали статистической обработке с использованием универсального пакета программ «Statgrapfics Plus». Для определения значимости различий в выборках с нормальным распределением использовали параметрический метод (t-критерий Стьюдента для независимых групп). Различия сравниваемых выборок считались достоверными при степени вероятности безошибочного прогноза более 95 % (р≤0,05).
Результаты и обсуждение
Анализ первичных источников инфекции при серозном лимфадените лица и шеи подтвердил тот факт, что практически у каждого третьего ребенка (37,1 %) с острым серозным лимфаденитом заболеванию предшествовала вирусная инфекция с клиническими проявлениями в области носоглотки. Отягощающим фактором в развитии воспалительного процесса любой локализации являются сопутствующие заболевания, способствующие снижению иммунологической реактивности организма. Для этого проводили тщательное общеклиническое обследование детей, что дало возможность более точно определить их общесоматический статус. В структуре общесоматических заболеваний у 31,4 % детей с острым лимфаденитом лица и шеи отмечались частые острые респираторные заболевания вирусной этиологии (более 4 раз в год), реже (22,9 %) среди других нозологических форм, отмечены воспалительные заболевания ЛОР-органов.
При анализе гематологических показателей красной крови (эритроциты, гемоглобин) детей с острым серозным лимфаденитом достоверных отличий с данными контрольной группы не выявлено (р≥0,05). Количество лейкоцитов периферической крови было достоверно выше 9,02± 0,05×109/л, чем у детей контрольной группы 6,45±0,07×109/л (р<0,005). Содержание гранулоцитов (GRA) достоверно (р>0,005) не отличалось от показателей в контрольной группе и составило 43,31±8,2 % и 45,5±7,3 % соответственно. Установлена тенденция к повышению относительного числа лимфоцитов по 44,57±9,09 % по сравнению с контролем 43,7±7,5 %.
В результате оценки интегральных гематологических индексов выявлено, что ИСНЛ, являющийся показателем соотношения неспецифической и специфической защиты организма ребенка, при поступлении был достоверно меньше, чем в контрольной группе 0,87±0,15 % при норме 1,15±0,39% (р<0,04). Это указывает на более значительную роль лимфоидных клеток при остром серозном лимфадените лица и шеи.
ИСНМ, отражающий соотношение компонентов микрофагальной системы, увеличивался незначительно и достигал 6,72±1,37 %. Его значения у здоровых детей составили 6,44±1,64 % (р>0,05). В силу отсутствия доминирующей роли фагоцитов в элиминации вирусных патогенов полученные результаты указывают на большую вероятность вирусной природы заболевания.
ИСЛМ, указывающий на аффекторное и эффекторное звено иммунной системы, достоверно увеличивался и составил 6,72±1,37 % в сравнении со значениями в контрольной группе 5,0±1,26 % (р<0,05).
Таким образом, ИСНЛ и ИСЛМ имеют диагностическую значимость, их изменение указывает на большую вероятность развития серозной стадии вирусного лимфаденита. Повышение ИСЛМ и уменьшение ИСНЛ также подтверждает вирусную этиологию лимфаденита за счет увеличения числа лимфоцитов, являющихся маркером вирусных заболеваний.
Для уточнения этиологии воспалительного процесса (вирусная или бактериальная) у 18 детей с острым серозным лимфаденитом лица и шеи был проведен иммунохроматографический экспресс-тест для полуколичественного определения прокальцитонина (метод Brachms PCT-Q). В ходе проведенного исследования нами было выявлено, что у 15 (83,3 %) больных при оценке результатов визуализировалась область контрольной полоски. Это соответствовало содержанию покальцитонина <0,5 нг/мл. У 2 детей концентрация прокальцитонина находилась в пределах от 0,5 нг/мл до 2 нг/мл, и лишь в одном исследовании уровень гормона составил 6 нг/мл.
Наличие контрольной полоски, где уровень прокальцитонина достигал <0,5 нг/мл (в иммунохроматографическом экспресс-тесте), позволило при интерпретации результата исследования и анамнеза заболевания предположить вирусную природу инфекции.
У детей с острым серозным лимфаденитом отмечено нарушение врожденного противовирусного иммунитета за счет уменьшения количества CD16+CD56+, являющихся первой линией противовирусной защиты. Выявлено снижение как абсолютного, так и относительного количества CD16+CD56+ (цитотоксических NK-клеток) –7,4±1,8% и 15,5±3,1% и 303,8±101,3×109/л и 400,2±97,9×109/л соответственно p≤0,005. Данный факт указывает на угнетение активности неспецифической противовирусной защиты. Одновременно, наблюдалось достоверное повышение относительного и абсолютного значений CD3+ (73,7±4,2% и 67,0±4,6 %; 2573,0±626,3×109/л и 1777,8±403,2×109/л) по сравнению со значениями у детей контрольной группы (p≤0,005). Было выявлено достоверное (p≤0,005) повышение абсолютного количества CD3+ CD8+ (субпопуляция цитотоксических Т-лимфоцитов по отношению к контролю) – 1010,2±303,0×109/л и 660,7±141,0×109/л соответственно, а также достоверное (p≤0,05) повышение абсолютного и относительного количества CD3+CD4+ (субпопуляция Т-хелперов) 40,7±4,5 % и 34,3±5,4 %; 1563,0±577,8×109/л и 962,0±322,2×109/л соответственно. Эти изменения в показателях клеточного иммунитета свидетельствуют об активации адаптивного противовирусного иммунитета.
На основании полученных нами данных у 18 больных 1А подгруппы назначали амоксициллин/клавуланат компании Астеллас Фарма (Флемоклав Солютаб®) в дозе 50 мг/кг/сут в 3 приёма. У 17 детей (1Б группа) с вирусной этиологией заболевания в схему комплексного лечения больных был включен иммунотропный препарат «Кипферон» (регистрационное удостоверение р №000126/01, фармстатья ФСП 42-0137-0365-05). Его назначали по 500 тыс МЕ интерферона альфа 2b и 60 мг КИП два раза в день в виде суппозиториев ректально в течение 5–7 дней.
На 2–3 сутки после проведенного лечения наблюдалось значительное улучшение общего состояния детей, как в 1А, так и 1Б группах: температура тела снижалась или нормализовалась, быстрее купировался воспалительный отек мягких тканей, лимфатический узел уменьшался в размерах. Количество лейкоцитов у детей А и Б группы уменьшалось до 7,51±1,5×109/л и 7,28±1,4×109/л соответственно. Значение гематологического индекса ИСНЛ на 6–7 сутки повышалось и приближалось к контрольным значениям у детей обеих подгрупп и составил 1,04±0,15 % и 1,12±0,3 % соответственно (р≤0,05).
Динамика показателей ИСНМ наблюдалась к выписке детей в двух подгруппах. Однако в 1Б подгруппе он приближался к показателям контрольной группы (6,04±0,72 %, 5,97±1,6 % соответственно). ИСЛМ снижался и составил 5,3±1,5 % и 5,9±1,3 % в А и Б подгруппе, что достоверно не отличалось от показателей контрольной группы (р>0,05).
После проведенного лечения у детей 1Б группы (с применением «Кипферона») показатели NK-клеток (CD16+ CD56+) достоверно увеличивались и достигали значений 13,81±2,83 % в отличие от значений детей 1A группы 10,2±2,4 % (р<0,003). В то же время количество CD3+CD8+ в А и Б группах уменьшался соответственно до 26,2±2,23 % и 25,7±3,635 (р<0,005). Указанные изменения, вероятно, обусловлены активирующим влиянием «Кипферона» на быстрореагирующие клетки врожденного противовирусного иммунитета, т.е. на NK-клетки. Одновременно развитие острого серозного лимфаденита вирусной этиологии приводит к истощению цитотоксических клеток адаптивного иммунитета (дефицит «потребления»).
У трех детей 16,6 % 1А группы на фоне применения антибактериальной терапии были выявлены диспепсические расстройства, высыпания на кожных покровах. У детей 1Б группы побочных явлений от применения «Кипферона» не наблюдалось. В результате проведенного лечения 77,8 % больных 1А группы выражены с выздоровлением, средний срок их лечения составил 8,4±0,4 к/дня. В то же время 88,2 % детей, получавших в комплексной терапии «Кипферон», выписаны с выздоровлением, а сроки их лечения были сокращены до 7,23±0,27 к/дня.
Заключение
Таким образом, анализ наших исследований позволяет сделать вывод, что причиной развития острого серозного лимфаденита лица и шеи чаще всего является ОРВИ и воспалительные заболевания ЛОР-органов.
У детей с серозным лимфаденитом лица и шеи выявлено снижение врожденного противовирусного иммунитета за счет уменьшения NK-клеток и активация адаптивного противовирусного иммунитета за счет увеличения субпопуляции цитотоксических Т-лимфоцитов.
Полученные результаты позволили установить высокую эффективность препарата «Кипферон» в комплексном лечении детей с острым лимфаденитом лица и шеи, выявить положительное влияние его на клеточный иммунитет ребенка.
Использование иммунотропного препарата «Кипферон» у детей с вирусным лимфаденитом в 88,9 % наблюдений способствовало купированию воспалительного процесса без назначения антибактериальной терапии.
Рецензенты:
Цепов Леонид Макарович, доктор медицинских наук, профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, г. Смоленск.
Шашмурина Виктория Рудольфовна, доктор медицинских наук, зав. кафедрой ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, г. Смоленск.