Целью исследования явилось получение новых данных об изменениях анатомометрических параметров средостения и его органов через 14 дней после операции типа Льюиса.
Материалом исследования явились компьютерные томограммы 40 пациентов с клинически значимыми стадиями рака грудного отдела пищевода (T1–T3). Из них 7 человек (17,5 %) с раком верхней трети, 21 человек (52,5 %) с раком средней трети и 12 человек (30,0 %) с раком нижней трети грудного отдела пищевода. Из числа выше указанных пациентов 30 была выполнена операция типа Льюиса.
Оценка проводилась в сравнении с данными, полученными до хирургического вмешательства. Полученные данные приведены в таблице 1 и рис. 1.
- На уровне грудино-ключичного сочленения передне-задний размер средостения уменьшается до 48–64 мм в 40,0 % случаев; поперечный размер переднего средостения увеличивается до 67–78 мм в 64,0 % случаев; переднее средостение располагается правее относительно срединной плоскости в среднем на 3 мм в 47,0 % случаев; поперечный размер заднего средостения увеличивается до 23–45 мм в 60,0 % случаев; располагается заднее средостение правее срединной плоскости в среднем на 5 мм в 77,0 % случаев. Размеры пищевода увеличиваются в среднем до 18 х 23 мм в 60,0 % случаев, располагается он правее относительно срединной плоскости в среднем на 12 мм в 70,0 % случаев, ближе к грудине 28–42 мм в 33,0 % случаев, расположение относительно позвоночника не изменяется в 44,0 % случаев, составляя в среднем -2 +8 мм (знак «-» означает расположение задней стенки пищевода за передним краем тел позвонков). Размеры трахеи увеличиваются в 48,0 % случаев до 24 х 29 мм; располагается она правее относительно срединной плоскости в среднем на 6 мм в 53,0 % случаев; расстояние до грудины уменьшается до 10–33 мм в 53,0 % случаев; расстояние до позвоночника увеличивается до 4 – 17 мм в 43,0 % случаев.
- На уровне середины дуги аорты передне-задний размер средостения уменьшается до 68–117 мм в 59,0 % случаев; поперечный размер переднего средостения увеличивается до 44–67 мм в 64,0 % случаев; переднее средостение располагается правее относительно срединной плоскости в среднем на 3 мм в 52,0 % случаев; поперечный размер заднего средостения увеличивается до 49–94 мм в 80,0 % случаев; располагается заднее средостение правее срединной плоскости в среднем на 9 мм в 60,0 % случаев. Размеры желудочного трансплантата составляют в среднем от 14х17 до 50х72 мм; располагается он правее относительно срединной плоскости в среднем на 37 мм в 94,0 % случаев; ближе к грудине 42–92 мм в 66,0 % случаев; относительно позвоночника пищевод располагается кзади в 64,0 % случаев, составляя в среднем -48 +4 мм (знак «-» означает расположение задней стенки пищевода за передним краем тел позвонков). Размеры трахеи увеличиваются в 47,0 % случаев до 20х23 мм; расположение ее относительно срединной плоскости не меняется в 40,0 % случаев, составляя в среднем 6 мм справа; расстояние до грудины уменьшается до 31–70 мм в 70,0 % случаев; расстояние до позвоночника увеличивается до 13–27 мм в 70,0 % случаев.
- На уровне бифуркации трахеи передне-задний размер средостения уменьшается до 78 – 127 мм в 64,0 % случаев; поперечный размер переднего средостения увеличивается до 50–82 мм в 37,0 % случаев; переднее средостение располагается левее относительно срединной плоскости в среднем на 11 мм в 50,0 % случаев; поперечный размер заднего средостения увеличивается до 49–112 мм в 100,0 % случаев; располагается заднее средостение правее срединной плоскости в среднем на 8 мм в 97,0 % случаев. Размеры желудочного трансплантата составляют в среднем от 22 х 32 до 53 х 92 мм; располагается он правее относительно срединной плоскости в среднем на 38 мм в 94,0 % случаев; ближе к грудине 51–100 мм в 70,0 % случаев; относительно позвоночника пищевод располагается кзади в 91,0 % случаев, составляя в среднем -52 +11 мм (знак «-» означает расположение задней стенки пищевода за передним краем тел позвонков). Передне-задний размер бифуркации трахеи не изменяется в 57,0 % случаев, составляя в среднем 10–19 мм; расстояние до грудины уменьшается до 42–83 мм в 80,0 % случаев; расстояние до позвоночника увеличивается до 12–26 мм в 63,0 % случаев. Нисходящий отдел грудной аорты на этом уровне не изменяет свой диаметр в 47,0 % случаев, составляя в среднем 29–34 мм; располагается он левее относительно срединной плоскости в среднем на 22–34 мм в 48,0 % случаев; расстояние до грудины уменьшается 67–105 мм в 68,0 % случаев; относительно позвоночника нисходящий отдел грудной аорты располагается больше кзади в 48,0 % случаев, составляя в среднем -32 -8 мм (знак «-» означает расположение задней стенки нисходящей аорты за передним краем тел позвонков, рис.19).
- На уровне деления легочного ствола передне-задний размер средостения уменьшается до 82–147 мм в 61,0 % случаев; поперечный размер переднего средостения увеличивается до 65–95 мм в 47,0 % случаев; переднее средостение располагается левее относительно срединной плоскости в среднем на 9 мм в 41,0 % случаев; поперечный размер заднего средостения увеличивается до 50–119 мм в 97,0 % случаев; располагается заднее средостение правее срединной плоскости в среднем на 13 мм в 84,0 % случаев. Размеры пищевода увеличиваются в среднем от 22 х 32 до 54 х 96 мм в 100,0 % случаев; располагается он правее относительно срединной плоскости в среднем на 35 мм в 100,0% случаев; ближе к грудине 55–102 мм в 83,0 % случаев; относительно позвоночника пищевод располагается кзади в 68 % случаев, составляя в среднем -55 +15 мм (знак «-» означает расположение задней стенки пищевода за передним краем тел позвонков). Передне-задний размер правого главного бронха не меняется в 43,0 % случаев, составляя 8–18 мм; расстояние от него до грудины уменьшается в 75,0 % случаев, составляя 53–103 мм; расстояние до позвоночника увеличивается до 12–32 мм в 62,0 % случаев. Нисходящий отдел грудной аорты на уровне деления легочного ствола не изменяет свой диаметр в 62,0 % случаев, составляя в среднем 25–31 мм; располагается он левее относительно срединной плоскости в среднем на 22–45 мм в 55,0 % случаев; расстояние до грудины уменьшается 76–127 мм в 47,0 % случаев; относительно позвоночника нисходящий отдел грудной аорты располагается больше кзади в 50,0 % случаев, составляя в среднем -36 -7 мм.
- На уровне основания сердца передне-задний размер средостения уменьшается до 92– 152 мм в 67,0 % случаев; поперечный размер переднего средостения увеличивается до 85–104 мм в 50,0 % случаев; переднее средостение располагается правее относительно срединной плоскости в среднем на 4 мм в 54,0 % случаев; поперечный размер заднего средостения увеличивается до 55–98 мм в 97,0 % случаев; располагается заднее средостение правее срединной плоскости в среднем на 8 мм в 81,0 % случаев. Размеры пищевода увеличиваются в среднем от 27 х 35 до 37 х 81 мм в 97,0 % случаев; располагается он правее относительно срединной плоскости в среднем на 33 мм в 88,0 % случаев; ближе к груди не 61–110 мм в 88,0 % случаев; относительно позвоночника пищевод располагается кзади в 88,0 % случаев, составляя в среднем -48 +15 мм (знак «-» означает расположение задней стенки пищевода за передним краем тел позвонков). Нисходящий отдел грудной аорты на уровне основания сердца не изменяет свой диаметр в 54,0 % случаев, составляя в среднем 24–30 мм; располагается он левее относительно срединной плоскости в среднем на 20–40 мм в 63,0 % случаев; расстояние до грудины уменьшается 85–131 мм в 45,0 % случаев; относительно позвоночника нисходящий отдел грудной аорты располагается больше кзади в 66,0% случаев, составляя в среднем -33 -5 мм. Размеры сердца увеличиваются в 54,0 % случаев, составляя от 69 х 85 до 86 х 102 мм; располагается оно относительно срединной плоскости правее в 54,0 % случаев, составляя 4–24 мм слева; расстояние до грудины не изменяется в 40,0 % случаев, составляя 0–10 мм; расстояние до позвоночника увеличивается в 43,0 % случаев, составляя 12–35 мм.
Вывод. После резекции пищевода с гастропластикой в связи с перемещением в заднее средостение желудочного трансплантата, в первые две недели после операции происходит уменьшение передне-заднего размера средостения, увеличение поперечного размера заднего средостения со смещением его вправо от срединной плоскости, сохранением смещения сердца вперед к грудине, а грудной аорты влево на боковую поверхность тел позвонков.
Таблица 1
Изменения анатомометрических параметров средостения через 14 суток после операции типа Льюиса (мм) (n=30)
|
Уровни |
ПЗР |
ПРПС |
РПСОСП |
ПРЗС |
РЗСОСП |
|||||
|
min |
max |
min |
max |
min |
max |
min |
max |
min |
max |
|
|
Грудино-ключичного сочленения |
48 |
64 |
67 |
78 |
п 3 |
л 4 |
23 |
45 |
п 5 |
л 5 |
|
Середины дуги аорты |
68 |
117 |
44 |
67 |
п 3 |
л 4 |
49 |
94 |
п 9 |
л 15 |
|
Бифуркации трахеи |
78 |
127 |
50 |
82 |
0 |
л 11 |
49 |
112 |
л 2 |
л 12 |
|
Деления легочного ствола |
82 |
147 |
65 |
95 |
0 |
л 9 |
50 |
119 |
п 13 |
л 9 |
|
Основания сердца |
92 |
152 |
85 |
104 |
п 4 |
л 24 |
55 |
98 |
п 8 |
л 11 |
ПЗР – передне-задний размер средостения, ПРПС - поперечный размер переднего средостения, РПСОСП – расположение переднего средостения относительно срединной плоскости, ПРЗС - поперечный размер заднего средостения, РЗСОСП – расположение заднего средостения относительно срединной плоскости, п – расположение справа л – слева от срединной плоскости.
|
1-й. |
|
|
2-й. |
|
|
3-й. |
|
|
4-й. |
|
|
5-й. А. |
Б. |
Рис. 1. КТ-граммы средостения на типовых уровнях у пациента с опухолевым поражением нижней трети грудного отдела пищевода до операции (столбец А) и через 14 суток после операции (столбец Б)
Рецензенты:
Гелашвили П. А., д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой морфологии и патологии НОУ ВПО «Медицинский институт «РЕАВИЗ», г. Самара.
Железнов Л. М., д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой анатомии человека ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия», г. Оренбург.