Введение
В настоящее время преждевременно рожденные дети имеют больше шансов выжить, чем десятилетия назад. При этом выживаемость таких детей зависит от степени недоношенности, массы тела при рождении, а также уровня организации перинатальной помощи в регионе. Однако, несмотря на успехи медицины, результаты исследований последних лет показывают, что новорожденные, в особенности мужского пола, родившиеся с различной степенью недоношенности, имеют высокий риск заболеваемости и смертности. Так, исследователи EUROPOP (European Program of Occupational Risks and Pregnancy Outcome), FNPS (French National Perinatal Surveys), SSD Registry (Seine-Saint-Denis Experimental Health Certificates), FIVNAT (National IVF Registry: Fe´condation In Vitro National) приводят убедительные доказательства того, что в широком диапазоне популяций беременность плодом мужского пола чаще заканчивается ранее положенного срока. В недавно опубликованном популяционном продольном когортном исследовании A. L. Kent и соавторы (2011), проанализировав данные за период 1998–2004 гг. о 2549 новорожденных (из них мужского пола — 54,7 %), родившихся глубоко недоношенными (в сроке гестации <29 нед) и находившихся в отделениях интенсивной терапии новорожденных, указали на более низкую выживаемость и более высокую вероятность возникновения неврологических нарушений в долгосрочной перспективе именно у младенцев мужского пола. При более высокой смертности (р=0,009) у них чаще отмечались внутрижелудочковые кровоизлияния III или IV степени (р=0,018), инфекционные осложнения (p=0,008), необходимость терапии стероидами (p=0,037) и оперативных вмешательств (p<0,001) в послеродовом периоде [1].
Пытаясь пролить свет на механизмы, лежащие в основе своих наблюдений, ученые высказали несколько предположений. Ряд исследователей отмечают большее число выкидышей плодом мужского пола уже на ранних сроках беременности, что объясняют началом половой дифференцировки уже с момента зачатия и рассматривают наличие Y-хромосомы как фактор риска для здоровья плода [3,4]. По мнению V. L. Clifton (2010), именно различия в функциональной адаптации плаценты, связанные с полом ребенка, имеют ключевое значение в развитии и выживаемости плода [2]. Другая группа исследователей предполагает, что развитие осложнений у младенцев мужского пола обусловлено отличиями биохимических процессов, а также большей выраженностью гипоплазии легких. Так, по их мнению, у детей женского пола, рожденных преждевременно, выброс катехоламинов во время родов, играющий важную роль в защите плода от гипоксии, существенно выше, что объясняет лучшую выживаемость девочек, перенесших гипоксию. Кроме того, приводятся доказательства гендерных различий, в особенности реагирования мозга на травму, которые объясняют различия неврологических результатов и особенности реагирования со стороны сердечно-сосудистой системы у детей разного пола [3,4,5].
Целью настоящего исследования явилось изучение гендерных влияний на тяжесть состояния в раннем неонатальном периоде у недоношенных детей, рожденных на территории Волгоградского региона.
Материалы и методы
Проведено ретроспективное исследование, в ходе которого осуществлен анализ 98 историй болезни новорожденных с различной степенью недоношенности, находившихся на лечении в Областном клиническом перинатальном центре им. Л. И. Ушаковой № 1 г. Волжского в период с 2009 по 2010 г. В исследование были включены недоношенные дети с гестационным возрастом 26–36 недель (32,1±0,26 нед.) с массой тела при рождении от 827 до 2690 г (1811,35±53,95 г.). Критериями исключения являлись наличие врожденных пороков развития и многоплодная беременность. В ходе анализа дети подразделялись по половому признаку, у которых учитывались срок гестации, вес при рождении, оценка по шкале Апгар на первой и пятой минутах жизни, тяжесть состояния в первые, третьи и шестые сутки жизни и количество выписанных детей из отделения реанимации к десятым суткам наблюдения. Тяжесть состояния недоношенных в раннем неонатальном периоде оценивалась посредством шкалы NTISS (Neonatal Theraprutic Intervention Scoring Sistem – неонатальная шкала инвазивности терапии). Материалы обработаны с помощью пакета программ «Медицинская статистика» с применением критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при р ≤0,05.
Результаты и их обсуждение
В I группу вошли недоношенные дети мужского пола (n=52, 53±5,04 %) , а во II группу – преждевременно рожденные дети женского пола (n=46, 46,9±5,03 %). Срок гестации в первой группе оказался достоверно ниже, чем во второй: срок гестации у мальчиков в среднем составил 31,3±0,36 нед., а у девочек 32,9±0,36 нед.(р<0,05). Масса тела при рождении в группах исследования достоверно не различалась: дети мужского пола в среднем весили 1746±83,08 гр., а дети женского пола 1884,6±65,5 гр. Оценка по шкале Апгар на первой минуте жизни среди мальчиков в среднем составила 6,15±0,23, что было достоверно ниже (р<0,05), чем у девочек 6,86±0,17. На пятой минуте жизни показатель по шкале Апгар в группах сравнения достоверно не различался (I группа – 6,73±0,2; II группа – 7,2±0,19). По состоянию в раннем неонатальном периоде младенцы мужского пола были достоверно тяжелее, чем женского пола, за все сутки наблюдения. Так, в первые сутки жизни мальчики были оценены в среднем на 24,3±0,76 баллов по шкале NTISS (III класс тяжести состояния), в то время как девочки были оценены в среднем на 19,43±1,14 баллов (II класс тяжести состояния), р<0,05. На третьи сутки этот показатель в первой группе составил 20,23±0,75 баллов, а во второй группе 16,57±0,88 баллов (р<0,05). На шестые сутки жизни группа мужского пола была оценена в среднем на 18,1±0,69 баллов, а группа женского пола на 15,4±0,6 баллов (р<0,05) (рис.1). Количество недоношенных детей, которые были выписаны из отделения реанимации к 10-м суткам наблюдения, в первой группе составило 42,3±6,8 %, что оказалось почти в два раза меньше (р<0,05), чем во второй группе (82,6±5,2 %).
Рисунок 1. Оценка тяжести состояния недоношенных детей в группах исследования
Выводы
Исходя из полученных результатов, нельзя констатировать, что среди недоношенных достоверно больше новорожденных мужского пола. Также нельзя говорить о достоверной разнице веса в этих группах. Вместе с тем с уверенностью можно отметить, что младенцы мужского пола рождались на меньшем сроке гестации, и их состояние на протяжении всего раннего неонатального периода было тяжелее, чем у младенцев женского пола. В то же время состояние сразу после рождения в группе мальчиков оказалось достоверно менее стабильным лишь на первой минуте жизни, что нашло отражение в более низкой оценке по шкале Апгар, несмотря на то, что к пятой минуте жизни достоверных отличий по состоянию в анализируемых группах выявлено не было, отмечалась тенденция к более высокой оценке по шкале Апгар на пятой минуте жизни среди девочек. О более ранней стабилизации статуса в группе недоношенных женского пола также свидетельствовало количество выписанных из отделения реанимации на 10-е сутки наблюдения.
Результаты настоящего исследования подтверждают ряд фактов, описанных другими исследователями. В действительности, мужской пол является неблагоприятным генетически детерминированным фактором риска по развитию преждевременных родов, а также полиорганных осложнений у недоношенных детей в интра- и постнатальном периоде. К сожалению, на выбор пола будущего ребенка, в отличие от многих других факторов возможного риска для его жизни и здоровья в будущем, повлиять (по крайней мере, естественным путем) человечество не в силах. В целях снижения риска интра- и постнатальных осложнений, а также возможной последующей инвалидизации у недоношенных детей ультразвуковой скрининг половой принадлежности должен являться важным пунктом для более внимательного ведения беременностей с предрасположенностью к досрочным родам.
Рецензенты:
Ледяев Михаил Яковлевич, д.м.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтики детских болезней ВолгГМУ, г. Волгоград.
Волчанский Евгений Игнатьевич, д.м.н., профессор кафедры детских болезней педиатрического факультета ВолгГМУ, г. Волгоград.