После длительной искусственной вентиляции лёгких в реабилитационном периоде у больных часто развивается рубцовый стеноз [1, 2]. Стеноз трахеи возникает у 0,1-10 % больных после проведения длительной искусственной вентиляции легких через интубационную трубку или наложенную трахеостому [3, 4].
Изолированная травма трахеи встречается редко, как правило, оказываемая при этом хирургическая помощь позволяет избежать в дальнейшем образования стеноза [2, 3]. В последнее время происходит снижение количества радикальных хирургических вмешательств при стенозе трахеи неопухолевого генеза [1, 2]. Это связано со своевременной диагностикой, развитием эндоскопических методов ликвидации стенозов, а также с техническими возможностями, улучшением качества стентов: их фиксацией и расправлением за счет собственных свойств [3, 4].
У больных с трахеостомой при стенозах I - III степени, после бужирования, удаления рубцовой ткани посттрахеостомический дефект чаще закрывают кожным лоскутом [2, 3].
Закрытие трахеостомы только кожными лоскутами не обеспечивает полноценного каркасного закрытия трахеостомы, что приводит к воспалительным реакциям, формированию свищей трахеостомы [5, 6, 7].
Непрерывно рецидивирующее течение заболевания, значительная частота осложнений после оперативных вмешательств - до 20 %, ухудшение качества жизни и инвалидизация больных требуют поиска оптимальных методик и усовершенствования способов закрытия трахеостомы [1, 2, 3].
Целью исследования является профилактика респираторных осложнений при хирургическом лечении постинтубационных и посттрахеостомических стенозов трахеи с использованием аллопластического метода закрытия трахеостомы.
Материал и методы исследования
Под нашим наблюдением в ГУЗ Ульяновской областной клинической больнице и ГУЗ Центральной городской клинической больнице г. Ульяновска находилось за период с 2001 по 2011 год 55 человек со стенозами верхних дыхательных путей, из них 21 женщина и 24 мужчины. Средний возраст больных составил 32,7 ± 4,2 года. Причинами стенозов были: выполнение трахеостомии для ИВЛ по поводу тяжелых сочетанных травм - у 25 больных, трахеостомия при тяжелой абдоминальной хирургической патологии - у 27, трахеостомия при операции на сердце - у 1, трахеостомия при тяжелом течении бронхиальной астмы - у 2.
При поступлении у 20 больных стенозы были I степени, у 35 - II, III степени. Всем больным проводились общеклинические исследования, фибробронхоскопия, рентгенография органов грудной клетки, рентгенотомография, компьютерная томография трахеи. Исследования функции внешнего дыхания до хирургического вмешательства были проведены с помощью пикфлуометрии и функциональных проб.
В предоперационном периоде проводили эндоскопическое бужирование при фибротрахеоскопии и ригидной бронхоскопии, удаляли рубцовую ткань, грануляций, суживающие просвет трахеи, щипцами, с помощью ультразвука. Обязательно назначалась физиотерапия на область гортани и трахеостомы: электрофорез с лидазой и прозерином, магнитотерапия - 7 - 10 сеансов. Физиотерапия способствовала уменьшению местных воспалительных явлений в области трахеостомы, профилактике процессов рубцевания.
При эрозивно-язвенном трахеите выполняли санационную бронхоскопию, во время которой вводили различные по механизму действия лекарственные вещества непосредственно в очаг воспаления.
Все больные были рандомизированы на две группы в зависимости от способа закрытия трахеостомы. Между группами не было выявлено значимых различий по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии.
В первую группу вошли 30 пациентов с трахеостомой со стенозом трахеи, у которых выполнено закрытие трахеостомы традиционным способом, кожным лоскутом.
Вторую группу составили 25 пациентов с трахеостомой со стенозом трахеи, у которых выполнено закрытие трахеостомы предложенным способом (Решение о выдаче патента РФ на изобретение от 8.10.2012 г. по заявке №2011153674). Способ осуществляют следующим образом. После обработки операционного поля антисептиком трижды и под местным обезболиванием на первом этапе хирургического лечения проводят вертикальный разрез кожи длиной 3,0 см на передней поверхности 2 шеи, отступив от трахеостомы на 2,0 - 3,0 см. В подкожножировом слое тупо формируют ложе размером 3,0х3,0см. В ложе помещают аллотрасплантат из синтетического материала размером 2,5х2,5 см на 25-30 суток до начала второго этапа хирургического лечения, швы на кожу.
На втором этапе хирургического лечения, осуществляемом через 25-30 суток после первого этапа, послеоперационный рубец на передней поверхности шеи иссекают. Кожу, ограниченную проращенной соединительной тканью аллотрасплантатом, отсепаровывают в сторону трахеостомы, оставив при этом ножку кожного лоскута с проращенной соединительной тканью аллотрасплантатом по краю трахеостомы.
В результате образуется первый кожный лоскут с проращенной соединительной тканью аллотрасплантатом на ножке, который укладывают эпидермисом внутрь на трахеостому и подшивают к краю трахеостомы с противоположной стороны узловатыми швами. При этом образуется раневая поверхность. В дальнейшем проводят вертикальный разрез кожи длиной 3,0 см на передней поверхности шеи с противоположной стороны по краю трахеостомы, мобилизуют второй кожный лоскут и укладывают его поверх подшитого первого кожного лоскута с проращенной соединительной тканью аллотрасплантатом и раневой поверхности. Второй кожный лоскут фиксируют швами к коже на стороне выкроенного ранее первого кожного лоскута с проращенной соединительной тканью аллотрасплантатом. При этом швы располагают кнаружи от трахеостомы с противоположных сторон на различной глубине.
Для профилактики осложнений в послеоперационном периоде все больные получали антибиотикотерапию. Состояние трахеи в послеоперационном периоде контролировали при проведении фибротрахеоскопии.
Все больные давали информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
Статистическая обработка данных проведена при помощи пакета программ Statistica 6.0.
Результаты исследования и их обсуждение
Проведенное клинико-лабораторное исследование позволило выявить дыхательную недостаточность (ДН) у 53 больных со стенозом ІІ и ІІІ степени. Распределение больных по степени дыхательной недостаточности представлено в таблице 1.
Компенсированная дыхательная недостаточность встречалась чаще в обеих группах, у 28 (93,3 %) больных первой группы, у 23 (92 %) второй группы, декомпенсированной дыхательной недостаточности не наблюдали.
Таблица 1
Распределение больных со стенозом трахеи, в зависимости от степени ДН
|
Группа Степень ДН |
1 группа |
2 группа |
|
Норма при рСО2 35-45 мм. рт. ст; рО2 80-100 мм. рт. ст |
2 |
1 |
|
Компенсированная рСО2 46-55 мм. рт. ст; рО2 79-65 мм. рт. ст |
28 |
23 |
|
Субкомпенсированная рСО2 56-65 мм. рт. ст; рО2 64-55 мм. рт. ст |
- |
1 |
|
Декомпенсированная рСО2 70-80 мм. рт. ст; рО2 54-45 мм. рт. ст |
- |
- |
ЭКГ изменения у больных с постинтубационным стенозом трахеи проявлялись синусовой тахикардией, синусовой брадикардией, блокадами проводящей системы, гипертрофией левых отделов сердца, ранней реполяризацией желудочков.
Изменения, как правило, носили временный характер и нормализовались после восстановления дыхательной функции.
При изучении результатов хирургического вмешательства летального исхода не отмечено в обеих группах.
Из 30 больных 1-й группы, у 5 (16,7 %) в раннем послеоперационном периоде сформировался свищ трахеостомы, у 2 больных с помощью консервативных мероприятий свищи закрылись. У 3 (10 %) больных 1-й группы развился свищ трахеостомы со стенозом просвета трахеи. Им была повторно введена трахеостомическая трубка в дистальный конец трахеи. В результате проведенного лечения в первой группе хорошие клинические результаты получены у 27 больных (90 %), хроническими канюлярами остались 3 (10 %) больных, с тяжелой сопутствующей патологией (табл. 2).
Во второй группе больных получены хорошие клинические результаты. Осложнений не наблюдали. Заживление и выздоровление происходило в стандартные сроки. Через 6 и 12 месяцев патологических изменений со стороны трахеи не наблюдалось.
Таблица 2
Результаты лечения больных
|
Группы |
Число больных |
Число реабилитированных |
|
1 группа |
30 (100 %) |
27 (90 %) |
|
2 группа |
25 (100 %) |
25 (100 %) |
Таким образом, предложенный способ закрытия трахеостомы у больных со стенозом трахеи способствует снижению ранних послеоперационных осложнений.
Выводы
- Изменения на ЭКГ у больных с постинтубационным стенозом трахеи носят временный характер и нормализуются после восстановления дыхательной функции.
- Предложенный способ обеспечивает герметичное закрытие трахеостомы за счет полноценного каркасного закрытия, исключается риск развития стеноза трахеи.
Рецензенты:
Белый Лев Евгеньевич, д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.
Островский Владислав Казимирович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, с курсом топографической анатомии и оперативной хирургии, стоматологии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный у