До 82% пострадавших получают травмы вследствие дорожно-транспортных происшествий [1; 12; 28; 46]. При расчете на 1000 случаев при автодорожных происшествиях голеностопный сустав и стопа страдают в 24,7% [23]. Переломы голени встречаются часто и составляют от 8,1 до 61,6% от общего числа повреждений опорно-двигательной системы [1; 8; 16]. Из числа открытых переломов на долю голени приходится до 70% [7]. Травмы стопы составляют 4-20% от всех повреждений скелета [3]. Из них 0,6% - тяжелые повреждения стопы [22].
Большая частота сочетанных повреждений дистальных отделов нижней конечности - преимущественно у лиц работоспособного возраста. Это обуславливает социально-экономическую значимость данной проблемы и способствует поиску более эффективных способов лечения, направленных на сокращение сроков нетрудоспособности, снижение инвалидности и улучшение анатомо-функциональных результатов [23].
Знание анатомических особенностей конечности имеет решающее значение для эффективного лечения самых тяжелых повреждений [30]. На голени мышечный массив распределен неравномерно. Переднемедиальная поверхность большеберцовой кости покрыта лишь кожно-фасциальным слоем с тонкой прослойкой подкожной жировой клетчатки [2]. Кожа и подлежащие мягкие ткани подошвенной поверхности стопы обеспечивают опорную функцию. При этом костные структуры, связочный аппарат, сухожилия и сосудисто-нервные пучки прикрыты малым количеством мышц и небольшим массивом мягких тканей [3; 21].
Частота переломов большеберцовой кости составляет 65,3-77,8% от общего числа открытых переломов длинных трубчатых костей в мирное время. Это обусловлено поверхностным расположением кости. По локализации переломов голени большинство приходится на диафиз большеберцовой кости и составляет от 84,4 до 87,9% , из них верхняя треть встречается в 7,9% случаев, средняя треть - 33,3% и нижняя треть - 46,7% [24].
Особенность кровоснабжения и минимальная подвижность кожных покровов голени и стопы в большинстве случаев при сочетанных повреждениях и открытых переломах не позволяет закрыть рану путем перемещения краев после их иммобилизации. Костные фрагменты остаются обнаженными, возникает опасность развития остеонекроза и остеомиелита [14; 19].
Несмотря на значительный прогресс в развитии пластической и реконструктивной хирургии, достигнутые успехи в изучении донорских зон, поиск новых методов лечения дефектов мягких тканей при сочетанных повреждениях голени и стопы остается актуальным [19; 23].
Каждый из методов кожной пластики обладает определенными преимуществами и недостатками, которые необходимо учитывать при планировании операции [7; 34; 45].
Свободная пластика расщепленным или полнослойным кожным трансплантатом применяется на функционально малоактивных участках конечности, на поверхностных, хорошо кровоснабжаемых гранулирующих раневых дефектах [18; 19]. Показаниями к данному виду лечения являются повреждения без обнажения функциональных структур [10; 13]. Однако мягкие ткани, укрытые расщепленным или полнослойным кожным трансплантатом, имеют низкую механическую выносливость, кожный покров склонен к рубцеванию. Данный вид пластики не обеспечивает полноценного замещения раневых дефектов области голеностопного сустава и подошвы стопы [9; 27].
Наиболее простым и оптимальным способом для укрытия дефектов мягких тканей является кожная пластика местными тканями [25]. Метод эффективен при закрытии небольших по площади (до 30-40 см2) дефектов кожного покрова [17]. Однако дефицит ресурса кожи и подлежащих мягких тканей, недостаточные условия кровоснабжения тканей дистальных отделов нижней конечности ограничивают использование местных тканей для кожной пластики [14].
Применение Филатовского стебля при замещении мягких тканей дистальных отделов нижней конечности требует многочисленных этапов с продолжительностью лечения от 6 до 8 месяцев. При многократном перемещении стебельчатого лоскута происходит уменьшение его площади на 30-50% от первоначального размера [21].
Итальянские лоскуты, сформированные на голени, отличаются меньшей толщиной, поэтому позволяют использовать их для закрытия неглубоких дефектов. Однако данный лоскут не содержит осевых сосудов, выкраивание его с трех сторон снижает его кровоснабжение на 60-80% [6].
Новые возможности замещения раневых дефектов появились благодаря концепции китайских анатомов и хирургов, где говорится о роли перегородочно-кожных артерий в кровоснабжении кожи [40]. Это послужило развитию микрохирургической трансплантации мягких тканей [38]. Проведены многочисленные исследования по изучению особенностей кровоснабжения кожи, подкожной жировой клетчатки, мышц. В прикладной анатомии появился новый раздел - «Микрохирургическая анатомия» [15; 50].
Внедрение сложных кожных трансплантатов и лоскутов с осевым типом кровоснабжения изменило представление о возможности оперативного лечения сочетанных травм с дефектами мягких тканей [14; 15; 21; 23].
Лоскуты с осевым кровотоком получают кровоснабжение из крупного питающего сосудистого пучка - артерии и сопутствующих вен. Отличаются от вышеперечисленных традиционных методов лечения надежным автономным питанием. В отличие от лоскутов с неосевым типом кровоснабжения, соотношение длины и ширины осевого лоскута на отдельных участках тела, составляет более чем 8 : 1 [15; 19; 21; 31; 42]. Данные лоскуты несут дополнительный источник кровоснабжения к плохо васкуляризированной реципиентной области [38]. Что является необходимым для плохо кровоснабжаемых тканей дистальных отделов нижней конечности, особенно когда дном раны являются обнаженная кость, хрящ, сухожилие, нерв [21; 35; 36; 43]. Данный вид пластики исключает образование рубцов между лоскутом и подлежащими тканями. Это создает возможность проведения реконструктивных операций на глубже лежащих структурах, после заживления ран [3]. Хорошее питание тканей за счет осевых кровеносных сосудов обеспечивает высокую сопротивляемость к инфекции. Это определяет возможность применения данного метода у больных с инфицированными ранами [29; 32; 33]. Кожные лоскуты с осевым типом кровоснабжения обладают хорошей выносливостью при механической нагрузке. Данные лоскуты могут быть использованы практически в любых областях человеческого тела. Однако их применение целесообразно там, где традиционные методы пластической хирургии малоэффективны. Исходя из этого, показаниями пластики осевыми лоскутами являются дефекты мягких тканей дистальных отделов нижней конечностей [3; 47].
Васкуляризированная пластика возможна свободным лоскутом, путем использования микрохирургической техники, и несвободным - на постоянной сосудистой ножке с осевым типом кровоснабжения [15]. При свободном варианте - чувствительность лоскута можно восстановить, сшив нерв, идущий в составе лоскута с сенсорным нервом реципиентной области. Включение нерва в состав несвободного осевого лоскута позволяет сохранить чувствительную иннервацию кожи [25]. Перечисленные особенности лоскутов с осевым типом кровоснабжения обеспечивают возможность применения их в функционально активных областях, вокруг крупных суставов и на стопе [41].
Операции с микрохирургической техникой довольно длительны и травматичны. Для их выполнения необходима специальная техническая оснащенность, соответствующий опыт хирурга, хорошая подготовка медицинского персонала, а также важен профессионализм анестезиологов [15; 23]. Частота тромбозов в области анастомозов при пластике свободными осевыми кожными лоскутами составляет: на голове и шеи 5-8%, верхней конечности и туловище 5-8%, голени и стопе 9-18% [19; 20].
Наличие проблем, связанных со свободной пересадкой тканевых комплексов с применением микрохирургической техники, побудило хирургов к использованию несвободной пластики тканей на постоянной сосудистой ножке [14; 21; 44; 49].
Несвободная пластика осевыми лоскутами на основе медиальной или латеральной головки икроножной мышцы, передней большеберцовой мышцы, камбаловидной мышцы часто используется при дефектах в области коленного сустава, верхней или средней трети голени. Мышечное брюшко лоскутов с покрывающей его кожей, благодаря своим значительным размерам, может закрыть обширный раневой дефект.
Дистальная треть голени и стопа являются наиболее сложной областью нижней конечности для реконструктивных вмешательств. Наиболее приемлемыми лоскутами в данной области является суральный лоскут на ретроградном кровотоке, тыльный лоскут стопы, кожно-фасциальный медиальный подошвенный лоскут. Также применяются лоскуты на основе камбаловидной мышцы, длинного разгибателя большого пальца стопы, короткого разгибателя пальцев стопы, короткой малоберцовой мышцы [3; 21].
По результатам сравнительного анализа многих авторов, свободной пересадки комплекса тканей и несвободной пластики осевыми лоскутами и других способов восстановления кожного покрова видно, что микрохирургическая трансплантация сложных кожных лоскутов является всего лишь одним из методов пластической хирургии, а не единственным способом достижения цели [50].
Разные способы кожной пластики не могут полностью заменить друг друга. На сегодняшний день показания к оперативному вмешательству одним из перечисленных методов относительны и требуют дальнейшей разработки [7; 23].
Оценка результатов васкуляризированной кожной пластики при сочетанных повреждениях дистальных отделов нижней конечности представляет собой трудную задачу. Все авторы по-разному подходят к этому вопросу, поэтому нет единого мнения при выборе критериев оценки. Оценку результатов лечения проводили по жизнеспособности лоскута и степени его приживления, количеству этапов кожной пластики, цвету и толщине пересаженного лоскута, степени восстановления чувствительности [14; 18; 19].
Возрастающее число больных с сочетанными повреждениями дистальных отделов нижней конечности, сложность и длительность их лечения, большая частота инфекционных осложнений и остеомиелита, неразработанность показаний и противопоказаний к реконструктивным вмешательствам, отсутствие дифференциального подхода в зависимости от локализации и распространенности дефекта, замедленная консолидация кости и образование ложных суставов, высокий показатель инвалидности определяют актуальность данного исследования и показывают необходимость поиска новых решений этой проблемы.
Рецензенты:
Скворцов Алексей Петрович, д.м.н., доцент кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО «КГМА Минздравсоцразвития России», г. Казань.
Панков Игорь Олегович, д.м.н., доцент кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО «КГМА Минздравсоцразвития России», г. Казань.