Введение: Хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей в целом страдает 2–3 % населения общей популяции. При этом процент встречаемости ХОЗАНК у пациентов моложе 50 лет ниже 5 %, старше 50 лет – более 20 % [9,10].
Несвоевременная диагностика и неадекватное лечение хронических окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) на ранних стадиях заболевания приводит к инвалидизации больных [1]. Около 75 % больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК) поступают в хирургическое отделение с критической ишемией нижних конечностей (КИНК). Развитие критической ишемии, свидетельствующей о полной декомпенсации кровообращения, наблюдается с частотой 400–1000 случаев на 1 млн населения в год [7] и, по прогнозам ВОЗ, в ближайшие годы будет возрастать на 5–7 % [6].
В настоящее время реконструктивно-восстановительные операции являются единственно эффективным видом лечения данной категории больных [2,3]. Эффект от оперативных вмешательств сохраняется в течении 1 года в 49–72,4 % наблюдений при реконструктивных операциях выше коленного сустава и лишь в 10,1–39 % при различных вариантах дистальных шунтирований [4]. С учетом этого в комплексную терапию входит обязательное назначение препаратов, действующих на систему гемостаза. Согласно многочисленным публикациям отечественных и зарубежных клиницистов, при использовании только стандартной, общепринятой терапии, невозможно стабильно скорректировать патологические изменения в системе агрегатного состояния крови [5].
Одним из перспективных направлений в современной медицине является применение в комплексном лечении больных с КИНК пайлер-света и озонотерапии. Данные методы терапии общедоступны, безопасны в применении, способствуют улучшению микроциркуляции и обладают гипокоагуляционным эффектом.
Цель исследования: изучение изменений системы гемостаза при использовании озонированного физиологического раствора совместно с пайлер-светом в лечении пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии.
Материалы и методы. В отделении сосудистой хирургии МУЗ КГБ №1 г. Сургута за период с 2008 по 2011 год находилось на лечении 1674 больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК). В исследование включено 93 больных с ОААНК. Критерии включения в исследуемую группу: 1. Нозологическая форма – облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. 2. Степень ишемии конечности – III- IV по классификации А. В. Покровского – Фонтейна. 3. Возраст – с 41 до 75 лет. Средний возраст пациентов составил 51,97 лет. Критериями исключения являлись – облитерирующий тромбангиит; гангрена нижней конечности; возраст до 40 лет и после 75 лет; наличие тяжелой сопутствующей патологии; пациенты, перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения в ближайшие 1,5 года, острый инфаркт миокарда в ближайший год. Длительность заболевания колебалась от одного года до 7 лет, явления критической ишемии существовали от 2 до 20 недель.
Больные разделены на 2 группы. В основную группу (1-я) вошли 47 пациентов с ОААНК, получавшие: спазмолитики (папаверин), дезагреганты (пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота, ксантинола никотинат, тиклопидин, реополиглюкин), антикоагулянты (гепарины), препараты метаболического действия (солкосерил, актовегин), ангиопротекторы (пирикарбат). Пациенты 2-й группы (n=46) наряду с протоколом базисной терапии получали аппликации пайлер-света (аппарата Биоптрон-2) и озонированный физиологический раствор. Внутривенная озонотерапия осуществлялась путем барбатирования 400 мл физиологического раствора озоно-кислородной газовой смесью в течение 30 мин. со скоростью до 2 мг/л. Сразу же после озонации раствор вводился внутривенно со скоростью 30–40 капель в минуту. Курс состоял из 8–12 процедур, количество которых определялось клинической картиной заболевания. Лечение с помощью пайлер-света (аппарат Биоптрон-2, Zepter, Швейцария) состояло из полихроматического света, близкого по спектральному составу (480–3400 нм) и интенсивности (40 мВт/см2) к естественному. Методика проведения светотерапии заключалась в расположении аппарата параллельно коже конечности на 10 см. Экспозиция света выполнялась на 3 зоны – паховую, подколенную область и тыл стопы, по 8 мин. на каждую зону. Курс состоял из 10–15 процедур, количество которых определялось клинической картиной заболевания.
В исследовании были использованы следующие методы обследования: сбор анамнеза и истории заболевания, исследование тромбоцитарного, плазменного, эндотелиального звеньев гемостаза, фибринолитическую систему. Все исследования проводились до лечения и после его завершения. Описание исследуемых показателей приведено в таблице 1.
Таб. №1
|
№ |
Обозначение |
Описание признака |
|
1 |
tr |
Тромбоциты |
|
2 |
pti |
ПТИ по Квику |
|
3 |
achtv |
АЧТВ |
|
4 |
fib |
Фибриноген |
|
5 |
tv |
Тромбиновое время |
|
6 |
at3 |
Антитромбин 3 |
|
7 |
proc |
Протеин С |
|
8 |
pros |
Протеин S |
|
9 |
ddim |
Д-димер |
|
10 |
rfmk |
РФМК |
|
11 |
plaz |
Плазминоген |
|
12 |
fibz |
Фибринолиз |
|
13 |
gom |
Гомоцистеин |
Среди больных с ОААНК 87 пациентов (92,4 %) были мужчины, 6 пациентов (7,6 %) женщины. Средний возраст пациентов составлял 52,2 + 6,9 лет. При комплексном обследовании в 50,5 % (47) наблюдений выявлен дистальный характер поражения сосудов. У 49,5 % (87) имелось многоэтажное поражение сосудов. Статистически достоверные различия выборок в группах отсутствовали (таб. 2).
Таблица 2
Клиническая характеристика пациентов
|
Показатель |
1-я группа (n=47) |
2-я группа (n=46) |
Р1 |
|
Пол (М:Ж) |
43:4 |
44:2 |
0, 158 |
|
Возраст |
52,04 (69-43) |
52,36 (69-43) |
0,634 |
|
Сахарнй диабет 2 тип n(%) |
14 (29,7) |
12 (25,5) |
- |
|
Гипертоническая болезнь n(%) |
36 (76,5) |
39 (82,9) |
- |
|
ИБС n(%) |
39 (84,7) |
38 (80,8) |
- |
|
Ожирение n(%) |
24 (51,1) |
27 (57,4) |
- |
|
Тип поражения n(%): - дистальный - многоэтажный |
24 (51,1) 23 (48,9) |
23 (48,9) 23 (51,1) |
- |
|
Дефект кожных покровов n(%): - отсутствует - язва до 3см2. - язва более 3см2. |
18(38,3) 15(31,9) 14(29,8) |
14(29,7) 19(42,6) 13(27,7) |
- |
1 – достоверность различия признака между группами.
Статистическая обработка проводилась в пакете прикладных программ Statistica 6.1 с учетом распределения признаков в группах. Проверка проводилась по показателям асимметрии и эксцесса, а также более точно по тесту Колмогорова – Смирнова и X2-критерию. В случае нормального распределения для сравнения признаков до и после лечения использовали t-критерий Стьюдента и парный коэффициент корреляции Пирсона, если признаки не подчинялись нормальному закону распределения, то использовали непараметрический тест Вилкоксона и ранговый коэффициент корреляции Кендалла.
Для отбора переменных в уравнение регрессии использовался метод пошагового отбора значимых переменных.
Результаты и обсуждение
В ходе проведения данного исследования все пациенты основной группы получили в полном объеме запланированный курс консервативной терапии. Осложнений в ходе проводимой терапии выявлено не было. После проведенного комплексного лечения у больных дана сравнительная оценка по всем методам исследования, как в 1-й, так и во 2-й группах больных. Исходные показатели были аналогичны, что дает нам право их сопоставить.
Так, сравнение исходных показателей гемокоагуляции как в 1-й группе, так и во 2-й группе свидетельствует о наличии умеренной гиперкоагуляции. Сравнение результатов проведенного исследования выявило изменение показателей системы гемостаза в сторону гипокоагуляции в обеих группах. Таблица 3.
Динамика показателей системы гемостаза
Таблица № 3
|
№ |
Показатели |
1-я группа |
2-я группа |
|||||
|
До лечения |
После лечения |
Достоверность р |
До лечения |
После лечения |
Достоверность р |
|||
|
1 |
tr |
290 + 10,34 |
263,53 + 9,11 |
0,021 |
282,21 + 7,66 |
263,26 + 6,64 |
0,023 |
|
|
2 |
pti |
105,076 + 2,34 |
101,76 + 1,72 |
0,18 |
106,69 + 1,91 |
102,03 + 2,13 |
0,038 |
|
|
3 |
achtv |
34,24 + 0,65 |
45,209 + 0,72 |
0,00 |
35,23 + 0,72 |
37,043 + 0,73 |
0,068 |
|
|
4 |
fib |
4,4 + 0,16 |
4,17 + 0,115 |
0,208 |
4,198 + 0,18 |
3,276 + 0,15 |
0,00 |
|
|
5 |
tv |
17,01 + 0,28 |
16,49 + 0,29 |
0,219 |
16,117 + 0,25 |
17,289 + 0,35 |
0,005 |
|
|
6 |
at3 |
105,57 + 2,12 |
109,25 + 1,27 |
0,152 |
102,96 + 2,2 |
107,48 + 1,92 |
0,091 |
|
|
7 |
proc |
110,88 + 2,18 |
104,98 + 0,86 |
0,02 |
104,913 + 2,82 |
109,2 + 1,85 |
0,17 |
|
|
8 |
pros |
91,45 + 2,22 |
97,23 + 1,19 |
0,03 |
95,28 + 2,85 |
106,15 + 1,48 |
0,001 |
|
|
9 |
ddim |
672 + 72,33 |
707,74 + 66,40 |
0,675 |
675,84 + 63,97 |
388,21 +31,26 |
0,00 |
|
|
10 |
rfmk |
8,32 + 0,57 |
9,64 + 0,76 |
0,145 |
11,634 + 0,98 |
6,96 + 0,50 |
0,00 |
|
|
11 |
plaz |
133,11 + 2,55 |
124,93 + 1,86 |
0,008 |
137,284 + 2,15 |
119,43 + 2,50 |
0,00 |
|
|
12 |
fibz |
9,58 + 0,52 |
12,38 + 0,52 |
0,00 |
10,304 + 0,36 |
10,7 + 0,29 |
0,350 |
|
|
13 |
gom |
13,85 + 0,64 |
16,2 + 0,61 |
0,00 |
11,94 + 0,25 |
15,37 + 0,39 |
0,00 |
|
Согласно этим данным, изначально у пациентов и в первой и во второй группах были повышены уровни фибриногена в плазме 4,4 + 0,16 г/л и 4,198 + 0,182 г/л соответственно ( при норме 1,8–3,5 г/л), д-димера в 1-й группе 672 + 72,335 мкг/мл, 2-й группе 675,847 + 63,974 мкг/мл (при норме 64–246 мкг/л), РФМК в 1-й группе 8,32 + 0,578мг % и 2-й группе 11,634 + 0,984 мг % (при норме 0-4мг %).
После проведенного лечения в наблюдаемых группах наметилась явная тенденция к нормализации показателей гемокоагуляции, и эти изменения более выражены во 2-й группе. Полученные данные были статистически достоверны.
Уровень фибриногена во 2-й группе по сравнению с 1-й группой уменьшился на 0,692 + 0,16 г/л. Д-димер в 1-й группе не только не уменьшился на фоне проводимой терапии, но наблюдается его повышение на 35,02 + 72,33 г/л. Во 2-й группе отмечается выраженное статистически значимое (p<0,05) уменьшение Д-димера на 287,63 + 63,97г/л и приближение его показателей к норме. Такая же тенденция прослеживается с содержанием РФМК в плазме, так в 1-й группе отмечается повышение данного показателя на 1,32 + 0,57мг%, во 2-й группе РФМК уменьшился на 4,67 + 0,98 мг%.
Наблюдения за 46 пациентами в первой группе и 47 во второй группе, с болезнью ОААНК, показала, что фибриноген и РФМК с вероятностью (p=0,95) распределены по нормальному закону. Проверка проводилась по показателям асиссиметрии и эксцесса, а также более точно по критерию согласия Пирсона (критерий Хи-квадрат). Таблица 4.
Таблица 4
Критерий согласия Пирсона
|
№ |
Выходная переменная (после лечения) |
|
|
p-уровень |
Z |
Ассиметрия |
Эксцесс |
гипотеза о нормальном распределении |
|
1 группа |
Д-димер |
79,6 |
|
0 |
Z=1,5 p=0,01 |
0,51 |
-1,48 |
отвергается |
|
РФМК |
3,66 |
|
0,29 |
Z=0,8* p=0,53 |
0,77 |
0,17 |
не отвергается |
|
|
Фибриноген |
1,99 |
|
0,36 |
Z=0,7* p=0,69 |
0,41 |
0,26 |
не отвергается |
|
|
2 группа |
Фибриноген |
7,24 |
|
0,12 |
Z=0,7* p=0,61 |
0,36 |
-0,80 |
не отвергается |
|
РФМК |
9,81 |
|
0,02 |
Z=0,9* p=0,32 |
0,26 |
-1,35 |
Отвергается по χ2, не отвергается по Z |
|
|
Д-димер |
42,96 |
|
0 |
Z=1,56 p=0,01 |
1,58 |
1,68 |
отвергается |
Примечания: Z – значение критерия Колмогорова – Смирнова; *(p>0,05).
Согласно этим данным, применять регрессионный анализ целесообразно в первой группе к выходным переменным РФМК и Фибриногену. Во второй группе – к Фибриногену и РФМК на основании критерия Колмогорова – Смирнова.
Уравнение множественной регрессии построено с помощью ППП Statistica. Также нами проведена проверка значимости и адекватности регрессионной модели.
Таким образом, мы видим, что в 1-й группе взятые нами все три входных предиктора не значимы (p>0,05). Расчетное F-отношение меньше табличного, линейная регрессионная модель не адекватна (табл. 5).
Таблица 5
Результаты линейного регрессионного анализа, зависимый показатель РФМК, 1 группа
|
Параметры модели |
plaz |
gom |
at3 |
|
Модель |
|
||
|
Значимость коэффициентов |
0,098 |
0,114 |
0,189 |
|
Значимость коэффициентов |
- |
- |
- |
Во 2-й группе отмечается наличие трех значимых предикторов, это at3, achtv, fibz. Таким образом, модель, содержащая данные показатели, признается состоятельной. Таб.6.
Таблица 6
Результаты линейного регрессионного анализа, зависимый показатель РФМК, 2 группа
|
Параметры модели |
at3 |
achtv |
fibz |
proc |
ddim |
tv |
|
Модель |
|
|||||
|
Значимость коэффициентов |
0,01 |
0,02 |
0,03 |
0,07 |
0,18 |
0,19 |
|
Значимость коэффициентов |
+ |
+ |
+ |
- |
- |
- |
Такой зависимый показатель, как фибриноген, в 1-й группе зависит от трех предикторов – pros , proc, pti. Значимость (p<0,05). Расчетное F-отношение больше табличного, линейная регрессионная модель адекватна (табл. 7).
Таблица 7
Результаты линейного регрессионного анализа, зависимый показатель фибриноген, 1 группа
|
Параметры модели |
pros |
proc |
pti |
tr |
fibz |
|
Модель |
|
||||
|
Значимость коэффициентов |
0,024 |
0,049 |
0,050 |
0,068 |
0,167 |
|
Значимость коэффициентов |
+ |
+ |
+ |
- |
- |
Во 2-й группе отмечается наличие одного значимого предиктора, это achtv. Таким образом, модель, содержащая данные показатели, признается состоятельной (табл. 8).
Таблица 8
Результаты линейного регрессионного анализа, зависимый показатель фибриноген, 2 группа
|
Параметры модели |
achtv |
plaz |
at3 |
|
Модель |
|
||
|
Значимость коэффициентов |
0,003 |
0,143 |
0,299 |
|
Значимость коэффициентов |
+ |
- |
- |
Выводы
1. Проведенное комплексное лечение у больных благотворно сказывается на улучшении показателей гемокоагуляции. Эти показатели более выражены у больных во 2-й группе, где в комплексе с консервативной терапией дополнительно применялась озонотерапия и пайлер-свет.
2. Безопасность и эффективность озонотерапии совместно с пайлер-светом позволяют рекомендовать ее для применения в комплексной терапии критической ишемии нижних конечностей.
3. При составлении нами регрессионных моделей наиболее значимой оказались модели во второй группе.
Рецензенты:
Мещеряков В. В., д.м.н., профессор кафедры детских болезней факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа – Югры», г. Сургут.
Гирш Я. В., д.м.н., профессор кафедры ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа – Югры», г. Сургут.
Адамчик А. С., д.м.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, г. Краснодар.
Щуковский Валерий Владимирович, д.м.н., профессор, главный научный сотрудник отдела новых технологий в нейрохирургии и вертебрологии, ФГБУ "Саратовского НИИ травматологии и ортопедии", г. Саратов.