Антенатальная гибель плода (АГП) - одна из актуальных проблем современного акушерства [3]. В структуре всей перинатальной смертности удельный вес антенатальных потерь на протяжении многих лет остается на высоком уровне и не имеет тенденций к снижению [9]. На сегодняшний день отсутствует единая концепция этиологии и патогенеза АГП. В настоящее время значимая роль отводится инфекционному фактору, как доминирующему, в танатогенезе плода [1,2,4]. Однако неоднозначным остается мнение о влиянии путей распространения инфицирования на морфо-функциональные изменения в системе мать - плацента - плод.
Цель исследования
Целью исследования явилось сопоставление морфологических изменений последов и микробиологического пейзажа в них при антенатальной гибели плода.
Материалы и методы исследования
Нами был проведен ретроспективный анализ заключений аутопсий плодов, морфологических характеристик и микробиологических заключений 100 последов женщин с АГП, при сроке беременности от 21 до 41 недель. Все обследуемые находились на стационарном лечении в родильном доме № 5 города Ростова-на-Дону за период с 2007 по 2010 г. В 65 случаев внутриутробная гибель плодов наступала во втором триместре, в 45 - в третьем. Макроскопическое и микробиологическое исследование последов (плаценты, плодных оболочек, пуповины) проводили на свежих (незамороженных и нефиксированных) образцах. Для оценки состояния компенсаторно-приспособительных характеристик плаценты определяли массу органа, с вычислением плацентарно-плодового индекса. Микроскопическое исследование последа проводили на микроскопе Axioskop 40 ("Zeiss"). Качественную и видовую идентификацию выделенных микроорганизмов производили по стандартной схеме с помощью тест-систем LaChema в соответствии с определителем бактерий Берджи (1997 г.). Статистическую обработку проводили с использованием пакета прикладных программ "Statistica 6.0" и Microsoft Excel-2002.
Результаты исследования и обсуждение
Средний срок наступления гибели плодов в анализируемой группе составлял 31,1±0,3 недель. Среди погибших внутриутробно преобладали плоды мужского пола (55,0 %). Средние антропометрические данные антенатально погибших плодов были снижены: масса доношенных составила 2900±2,0 г., длина тела - 49,0± 1,1см., средний вес недоношенных плодов был равен 150,0±1,5 г., длина - 40,0± 1,2 см. Данные о массе последов при АГП в зависимости от срока беременности представлены в таблице 1.
Таблица 1. Масса последов, плодо-плацентарный индекс в зависимости от срока беременности в норме и при АГП
|
Неделя беременности |
Масса последа в норме (г) |
Масса последа при АГП (г) |
Статистическая достоверность, p |
Плодо- плацентарный индекс в норме |
Плодо- плацентарный индекс при АГП |
Статистическая достоверность, p |
|
21-23 |
150,0±11,5 |
323±126,5 |
0,08 |
0,37±0,01* |
0,8±0,1* |
0,002 |
|
27-29 |
288,0±18,0 |
321,5±53,25 |
0,36 |
0,28±0,03* |
0,43±0,1* |
0,001 |
|
30-32 |
342,5±17,5 |
356,7±61,3 |
0,72 |
0,21±0,01 |
0,22±0,01 |
0,56 |
|
33-35 |
397,5±17,5 |
370,5±66,4 |
0,53 |
0,21±0,01 |
0,21±0,02 |
1,0 |
|
36-38 |
450,0±17,0 |
488,7±106,8 |
0,57 |
0,19±0,005 |
0,2±0,04 |
0,69 |
|
39-41 |
490,0±10,0 |
474,0±72,6 |
0,72 |
0,16±0,03 |
0,14±0,001 |
0,31 |
Примечание: * - статистическая достоверность различия между средними установлена, (p<0,05); ** - нормативные показатели приведены по Цинзерлингу, 2002 г [7].
Средняя масса последов при АГП достоверно не отличалась от популяционных показателей [7]. Вес плацент доношенных плодов составил 510,0±33,0 г., недоношенных - 342,0±12,1 г. Однако плодо-плацентарный индекс во втором триместре при внутриутробной гибели плода превышал нормативные значения с высокой значимостью статистической достоверности. Данный факт обусловлен субкомпенсацией приспособительных функций плаценты при хроническом внутриутробном страдании плода, тем не менее недостаточных для дальнейшего развития плода. Признаки инфекционных плацентитов с равной частотой регистрировали как во втором, так и в третьем триместрах. Проявления вирусных плацентитов, в частности ДНК-вирусных, достоверно чаще отмечали в III триместре 8,0 % (p<0,05). Частоту обнаружения морфологических маркеров плацентарной недостаточности - очаговую пролиферацию клеток синцитиотрофобласта отмечали в 16,0 %, патологию ворсин в 38,0 % случаев. В настоящее время в литературе большую роль в танатогенезе плода отводят возбудителям специфических инфекций, в частности сифилису [4,6,8]. Обнаружена высокая частота встречаемости (38,0 %) перенесенного ранее сифилиса у женщин. Однако морфологические признаки врожденного сифилитического поражения: гистопатологическая триада - увеличенные богатые клетками ворсины, пролиферативные изменения фетальных сосудов, острые или хронические виллузиты не зарегистрированы ни в одном случае. Данные о морфологических изменениях последов, характерных для восходящего и гематогенного путей распространения инфекционного процесса, представлены в таблице 2.
Таблица 2. Частота обнаружения изменений последов у женщин с АГП
|
Изменения в последах |
Частота обнаружения, % |
|
Инволютивно-дистрофические изменения |
|
|
Нарушение созревания ворсин |
26,0 |
|
Патологическая незрелость ворсин |
12,0 |
|
Облитерирующая ангиопатия ворсин |
11,0 |
|
Компенсаторно-приспособительные реакции |
|
|
Очаговая пролиферация синцитиотрофобласта |
10,0 |
|
Признаки вторичной ФПН, с декомпенсацией |
52,0 |
|
Инфекционно-воспалительные изменения |
|
|
Интервиллузит |
18,0 |
|
Виллузит |
22,0 |
|
Фуникулит |
19,0 |
|
Мембранит |
15,0 |
|
Децидуит |
39,0 |
|
Хориоамнионит |
21,0 |
|
Плацентит |
16,0 |
|
Плацентит с ДНК-вирусными включениями |
11,0 |
|
Отек вартоневого студня |
13,0 |
Следует отметить, что проявление маркеров восходящего пути инфицирования (хориоамнионит и децидуит) обнаружены с высокой частотой (21,0 % и 39,0 %). Этиология данного пути инфицирования, по мнению ряда исследователей [4,5,6], преимущественно бактериальная, однако авторами не исключается возможность развития инфицирования и другими возбудителями: патогенными грибами, Chlamydiae, Mycoplasma, вирусами, простейшими. О гематогенном пути инфицирования плаценты свидетельствовали поражения ворсинчатого хориона (виллузит и интервиллузит), которые регистрировали в 22,0 % и 18,0 % случаев. На прогрессирование данного пути инфицирования указывали поражения плодных оболочек - хориодецидуит и мембранит (21,0 % и 15,0 %). Среди возбудителей гематогенного пути поражения последа в литературе указаны гноеродные кокки (Staphylococcus, Streptococcus), Haemophilus influenzae, Eschericia, Salmonella, Clostridium perfringens, Corynebacterium sp., Fusobacterium, Bacteroides, Campylobacter fetus, Streptobacillus, Gardnerella, Listeria, Chlamydiae, Mycoplasma, вирусы [2,8].
В 72 образцах последов обнаруживали макроскопические и бактериологические изменения, типичные для внутриутробного инфицирования. Обращает на себя внимание высокая частота встречаемости микроорганизмов, характерных для гематогенного и восходящего путей инфицирования. Поражения, обусловленные моноинфекцией, отмечали в 21 (29,2 %) случае, среди возбудителей превалировали: Eubacterium sp., E.coli, Corynebacterium sp., S.epidermidis, ДНК-вирусные инфекции. Полиинфекцию регистрировали в 51 (70,8 %) случае. Среди аэробных бактерий доминировали коагулазоотрицательные стафилококки (КОС) (62,7 %) и Enterococcus (29,4 %). Реже регистрировали Corynebacterium sp. (23,5 %), Bacillus sp., E.coli по 17,6 %. Таксономическая характеристика неклостридиальных анаэробных бактерий (НА) была представлена: Bifidobacterium sp. (29,4 %), Eubacterium sp. (52,9 %), Peptostreptococcus sp. (23,5 %)., Micrococcus и Bacteroides sp. по 11,8 %. Дрожжеподобные грибы рода Candida регистрировали в 23,5 %, Chlamydiae - 15,6 %, Mycoplasma - 13,7 %, Treponema pallidum - 13,7 %, в 11,8 % - ДНК-вирусные инфекции (Herpesviridae, Adenoviridae, Parvoviridae). Таким образом, в плаценте женщин с АГП среди аэробов доминировали КОС, среди анаэробов - Eubacterium sp. В полученных данных статистически значимых различий между частотой встречаемости микроорганизмов, характерных для гематогенного пути инфицирования и восходящего, не выявлено (р>0,05).
Заключение и выводы
Учитывая вышеизложенное, можно предположить смешанный путь инфицирования в последах женщин с АГП. Полученные нами результаты корреспондируют с литературными данными о взаимосвязи инфекционных плацентитов и неблагоприятных перинатальных исходов [5,7,8]. Таким образом, наличие микробного обсеменения последа приводит к выраженным морфологическим изменениям в маточно-плацентарно-плодовом комплексе. Степень патологического поражения плаценты коррелирует с наличием бактериальных и/или бактериально-вирусных ассоциаций. На наш взгляд, сочетание бактериального и вирусного поражения последа вызывает необратимые нарушения и декомпенсацию приспособительных свойств плацентарного комплекса, что и оказывает влияние на течение беременности, внутриутробное развитие плода и, по-видимому, обуславливает неблагоприятный перинатальный исход.
Рецензенты:
Орлов Александр Владимирович, д.м.н., заведующий родильным отделением ФГБУ «РНИИАП», г. Ростов-на-Дону.
Лебеденко Елизавета Юрьевна, д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 3 ФПК и ППС ГБОУ ВПО Рост ГМУ МЗ и СР, «Областная больница № 2», г. Ростов-на-Дону.