Цель исследования - установить выраженность уродинамических нарушений верхних мочевых путей в зависимости от локализации и величины конкрементов у больных МКБ разных возрастных групп.
Материалы и методы. Настоящее исследование основано на ретроспективном анализе историй болезни 500 больных МКБ: 326 мужчин и 174 женщин в возрасте от 17 до 85 лет, находившихся на стационарном лечении в урологических отделениях ЦКБ Гражданской Авиации, НУЗ «ЦКБ №1 ОАО «РЖД» г. Москвы, а также ЦВКГ г. Кишинева Республики Молдова. В исследуемых стационарах г.Москвы количество поступлений, возрастные категории пациентов практически не отличались, подобная динамика отмечена и при анализе поступлений больных в ЦВКГ г. Кишинева. Все пациенты в зависимости от возраста были разделены на 3 группы: 1 группа - в возрасте 17-30 лет (78 больных); 2 группа - в возрасте 31-60 лет (325 больных); 3 группа - старше 60 лет (97 пациентов). На каждого пациента заводилась «Карта индивидуального обследования», в которую вносили: возраст больного, пол, данные анамнеза заболевания, среди которых регистрировалась длительность клинически выраженного периода МКБ до момента госпитализации, результаты физикального обследования, результаты лабораторных исследований (клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с указанием уровня глюкозы, креатинина, фибриногена). Статистическая обработка полученных данных включала методы описательной и вариационной статистики: критерии χ2, дисперсионный анализ. Для сравнения достоверности отличий средних значений в различных выборках использовали стандартный метод проверки гипотезы о различии двух неравночисленных выборок. Гипотеза об отсутствии различий отвергалась, если величина критерия Стьюдента превышала критическое значение.
Результаты. Окончательный диагноз, установленный на основании клинических, лабораторных и инструментальных исследований, свидетельствовал о наличии камней почек у больных в возрасте до 30 лет в 33 (42,3%) случаях, в возрасте 31-60 лет и у пациентов старше 60 лет данный показатель достигал 170 (52,3%) и 56 (57,7%) случаев соответственно (χ2=4,22, р>0,05). Конкременты мочеточников определялись у пациентов в возрасте до 30 лет в 46 (59%) случаях, в возрасте 31-60 лет и старше 60 лет данный показатель составил 213 (65,5%) и 54 (55,7%) случаев соответственно (χ2=3,62, р>0,05). Сочетанная локализация камней почек и мочеточников достоверно чаще встречалась среди пациентов 2-й группы - 58 (17,8%) случаев, в 1 (1,3%) случае у пациентов 1-й группы и 13 (13,4%) случаев в 3-й группе (χ2=14,1; р<0,001).
Множественные камни почек зафиксированы у 122 (24,2%) больных из общего числа: в 1-й возрастной категории - у 12 (15,4%) пациентов, во 2-й и 3-й группах множественные уролиты отмечались у 90 (27,7%) и 20 (20,6%) больных соответственно (χ2=6,10, р<0,05). При анализе локализации конкрементов верхних мочевых путей достоверно более частая сочетанная локализация камней почек и верхней трети мочеточников отмечена у больных средней возрастной группы - 15 (4,6%) случаев, наиболее редко - в одном (1,3%) случае регистрировалась среди пациентов в возрасте до 30 лет, у исследуемых старше 60 лет конкременты почек и верхней трети мочеточников отмечены в 2 (2,1%) случаях (χ2=13,570, р=0,009).
Достоверно более частая сочетанная локализация камней почек, верхней и средней трети мочеточников также наиболее часто выявлена у больных средней возрастной группы - 22 (6,8%) случая, наиболее редко среди больных в возрасте до 30 лет - 1 (1,3%) случай, у исследуемых старше 60 лет конкременты почек, верхней и средней трети мочеточников отмечены в 2 (2,1%) случаях (χ2=19,319, р=0,001).
Различная степень расширения ЧЛС рентгенологическими методами у больных 1-й группы выявлена в 30 (58,8%) случаях; у пациентов 2-й и 3-й групп в 183 (81%) и 38 (67,9%) случаях соответственно (χ2=13,05, р<0,01).
Заинтересовавшись причинами такого положения, мы детально исследовали размеры выявленных уролитов верхних мочевых путей. В нашем исследовании средние размеры конкрементов почек статистически достоверно отличались среди рассмотренных групп, достигая наибольшей величины - 17,8 мм у пациентов 3-й группы, во 2-й и 1-й группах данный показатель составил 12,6 мм и 10,8 мм соответственно (р=0,024). Конкременты мочеточников различной локализации наибольших размеров (7,3 мм) обнаружены во 2-й возрастной группе. В 1-й и 3-й группах пациентов размер камней не различался и составил 7,1 мм соответственно (р=0,045). Таким образом, достоверно наибольшие размеры конкрементов почек отмечались у пациентов старше 60 лет (р=0,024), наибольшие размеры конкрементов мочеточников были среди исследуемых среднего возраста (р<0,001).
Обсуждение. О преимущественном распространении клинически манифестирующей формы МКБ среди лиц активного трудоспособного возраста сообщают исследователи Tanthanuch M. et al. (2005), Al-Nakshabandi N. et al. (2008), Арефьев А.А. (2009), Davidson P.J. et al. (2009) [1, 7, 9, 10]. Согласно данным Дзеранова Н.К. и др. (2002), размер мочевых конкрементов является одним из важнейших факторов в возникновении обструкции, наиболее ярко почечная колика проявляется при небольших (до 10 мм) камнях почек и мочеточников, крупные уролиты могут клинически не проявляться [2].
В нашем исследовании выявлены свидетельства в пользу более грубых уродинамических нарушений у больных среднего возраста.
При анализе специфики локализации конкрементов верхних мочевых путей среди исследованных нами групп больных достоверно более частая сочетанная локализация камней почек и верхней трети мочеточников отмечена у больных средней возрастной группы - 15 (4,6%) случаев (χ2=13,570, р=0,009). Сочетанная локализация камней почек, верхней трети и средней трети мочеточников также наиболее часто выявлена у больных средней возрастной группы - 22 (6,8%) случая (χ2=19,319, р=0,001).
Учитывая литературные сведения и полученные нами данные, мы попытались найти объяснение данной закономерности.
В средней возрастной группе отмечены наибольшие размеры конкрементов мочеточников, множественные камни почек со сравнительно меньшими размерами, все это способствует большей выраженности острых обструктивных явлений. Возможно, перечисленные факторы в сочетании со спецификой структуры и рельефа уролитов, адекватной кинетической активностью верхних мочевых путей приводят к более выраженным нарушениям уродинамики. Таким образом, наличием данных причин мы объясняем более яркую клиническую картину МКБ в группе больных в возрасте 31-60 лет, что также ранее отмечалось и в других работах [6, 9].
В пожилом возрасте по нашим наблюдениям у больных в возрасте старше 60 лет отмечаются достоверно большие размеры камней, меньшие размеры конкрементов мочеточников, что способствуют меньшей выраженности острых обструктивных явлений. Отмеченные особенности уродинамических нарушений среди пациентов с уролитиазом различных возрастных групп объясняют различную клиническую картину.
Заключение. Обобщая, можно констатировать, что более грубые нарушения уродинамики среди больных в возрасте 31-60 лет являются следствием достоверно больших размеров камней мочеточников. Данные наблюдения объясняют, почему в этой возрастной категории наиболее часто наблюдается выраженная клиническая картина МКБ. Полученные данные подчеркивают социальную значимость уролитиаза и указывают на необходимость поиска новых подходов к клиническому ведению МКБ, внедрению высокотехнологичных методик лечения и профилактики столь обширной части наиболее трудоспособного населения.
Рецензенты:
Чернышев Игорь Владиславович, доктор медицинских наук, зам. директора по научно-лечебной работе ФГБУ «НИИ урологии» Министерства здравоохранения России, г.Москва.
Дзеранов Николай Константинович, доктор медицинских наук, профессор, зав. отделом уролитиаза НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья ГМОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», г.Москва.