В последние годы использование малоинвазивных технологий в лечении распространенного перитонита приобрело достаточную популярность. Применение этих методик расширило возможности хирурга и позволило уменьшить «агрессивность» терапии. Учитывая то, что серьезную проблему представляют больные распространенным перитонитом, вызванным деструктивным холециститом, осложненным синдромом желтухи, применение в этой ситуации таких манипуляций кажется вполне логичным. Обладая достаточным опытом баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки при лечении синдрома желтухи различного генеза (более 1000 наблюдений), нами была предпринята попытка использования этой методики при лечении больных распространенным перитонитом.
Цель исследования
Провести анализ необходимости и возможности баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки, в условиях распространенного перитонита, обусловленного острым деструктивным холециститом, осложненного синдромом желтухи.
Материалы и методы исследования
В основе клинического материала лежит динамическое проспективное исследование 52 больных распространенным перитонитом, на фоне деструктивного холецистита, осложненного синдромом желтухи. Больные проходили лечение на базе клиники госпитальной хирургии (4 городская клиническая больница) Ивановской государственной медицинской академии. Мужчин было 21 человек, женщин - 31. Средний возраст составил 64±9 лет. Все пациенты имели различные сопутствующие заболевания с преимущественной долей сердечно-сосудистой патологии (92,3 %).
Техническое исполнение процедуры осуществляли следующим образом. На этапе устранения источника перитонита (деструктивный холецистит) проводили перевязку пузырного протока со стороны желчного пузыря, частично пересекали пузырный проток и в образовавшееся отверстие вводили баллонный дилататор Wilson-Cook серии QBD, адаптированный к дуоденоскопам, стояние контролировали по рентгеноконтрастным меткам. Использование этого вида дилататора было продиктовано его небольшим диаметром. Такой способ позволял упростить ввод инструмента в пузырный проток, выполняя тракцию за карман Гартмана и держа пузырный проток в некотором натяжении. Не менее важным аспектом являлось отсутствие необходимости наложения держалок на пузырный проток в условиях перитонита и локального воспаления. В некоторых случаях установить дилататор таким способом не представлялось возможным из-за воспалительных явлений в этой области. Тогда проводили удаление желчного пузыря от дна, осуществляли его томию и литэкстракцию, визуализировали пузырный проток, и через просвет пузыря вводили баллонный дилататор Wilson-Cook серии QBD. Дальнейшие манипуляции были идентичны. После фиксации дилататора заполняли баллон физиологическим раствором и осуществляли экспозицию 2 минуты. Диаметр раздутого баллона составлял 0,5 см.
Процедуру завершали интраоперационной холангиографией и наружным дренированием внепеченочных желчных путей одним из двух способов. Если не требовалась холедохотомия, то устанавливали через культю пузырного протока модифицированный дренаж Холстеда - Пиковского, позволяющего осуществлять в послеоперационном периоде внутрипротоковые вмешательства [7]. Если выполнялась холедохотомия, применяли модифицированный дренаж Кера, суть которого заключалась в проведении и фиксации в колене, направленном к двенадцатиперстной кишке, специального проводника для последующего заведения баллонного катетера, используемого при необходимости в послеоперационном периоде [8].
Результаты исследования и их обсуждение
Серьезную проблему для хирурга представляют больные распространенным перитонитом, вызванным деструктивным холециститом (по нашим данным эти больные встречаются в 28,8 % случаев). Ситуация еще более усложняется при диагностике у этих пациентов синдрома желтухи. Имея ограниченный арсенал обследования и цейтнот времени, зачастую диагностика характера синдрома желтухи (транзиторная или калькулезная) переносится на интраоперационный этап. Основным методом диагностики в этой ситуации становится интраоперационная холангиография через культю пузырного протока и пальцевая ревизия внепеченочных желчных путей. Эффективность диагностической процедуры в условиях перитонита часто не удовлетворяет оперирующего хирурга, так как не позволяет убедиться в отсутствии механического препятствия желчных путей. Отсутствие поступления контраста в двенадцатиперстную кишку часто обусловлено не механическим препятствием, а мышечным спазмом фатерого сосочка и отеком в условиях перитонита и локального воспаления. При такой ситуации вопрос о дальнейшей тактике решается исходя из субъективного опыта. В одних случаях характер желтухи признается транзиторным и от дальнейших манипуляций на холедохе отказываются, в других - думают о механических причинах и проводят холедохотомию. Первая ситуация чревата оставлением конкрементов в желчных протоках и утяжелением течения послеоперационного периода, особенно у пациентов распространенным перитонитом. Вторая (проводимая в условиях локального воспаления) часто приводит к травме внепеченочных желчных путей. Это при установлении транзиторного характера желтухи не только ухудшает результаты лечения, но и приводит к напряжению в отношениях с больным и родственниками. Использование в этой сложной диагностической ситуации эндобилиарной баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки позволит ликвидировать спазм сфинктера и при определенных ситуациях способствовать дислокации мелких конкрементов в двенадцатиперстную кишку.
Применение баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки позволило получить следующие результаты. Синдром желтухи при поступлении был отмечен у 52 пациентов (19,0 % среди всех больных деструктивным холециститом, осложненным распространенным перитонитом). Определить характер желтухи (транзиторная или калькулезная) в предоперационном периоде удавалось редко (9,6 %), несмотря на использование у ряда пациентов ультразвукового исследования внепеченочных путей. Существенный отпечаток на предоперационное обследование накладывал экстренный характер ситуации. Показатели билирубинемии имели невысокое значение (30±1,1 ммоль/л), что позволяло предполагать транзиторный характер желтухи, обусловленный субкомпенсацией полиорганной дисфункции, в которой находились все анализируемые больные. Однако в последующем у 24 пациентов (46,2 %) интраоперационно диагностированы конкременты внепеченочных желчных путей.
Классическая интраоперационная холангиография ни в одном случае не зафиксировала поступление контраста в двенадцатиперстную кишку. У 37 больных (71,2 %) на рентгенограммах не были видны и конкременты, их удалось зафиксировать только на 15 рентгенограммах (28,8 %). По всей видимости, это связано со спазмом сфинктера Одди, или воспалительным отеком, локализующимся при деструктивном холецистите в области гепатодуоденальной связки и двенадцатиперстной кишки.
Таким образом, в большинстве случаев (71,2 %) интраоперационная холангиография не решала вопрос о транзиторном или механическом характере желтухи (p<0,05). До внедрения нами интраоперационной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки это служило поводом к дальнейшим манипуляциям на холедохе, что, как указывалось выше, сопряжено с высоким риском травмы внепеченочных желчных путей. Использование баллонной дилатации позволило у 28 больных (75,7 % из 37 пациентов) восстановить желчеотток за счет ликвидации спазма сфинктера Одди или возможной дислокации мелких конкрементов в просвет двенадцатиперстной кишки [Гусев А.В. и др., 2008]. Остальным больным (24 человека - 46,1 % от всех пациентов с синдромом желтухи) выполнена холедохолитотомия.
Повторную баллонную дилатацию в послеоперационном периоде выполняли у 11 больных (45,1 %) при подозрении или диагностике при УЗИ мелких конкрементов холедоха. Процедуру заканчивали удалением проводника из колена дренажа Кера и промыванием внепеченочных желчных путей раствором новокаина 0,25 % - 200 мл. Повторных операций по поводу ризидуальных камней в исследуемой группе не проводили.
Учитывая манипулирование на дистальном участке холедоха, в послеоперационном периоде нами был проведен мониторинг показателей диастазы мочи у этих больных. Средний уровень диастазы мочи составил 33,7±17,7 ЕД, что не отличается от фоновых показателей (p>0,05). Так же как и при проведении баллонной дилатации у больных механической желтухой вне условий перитонита [Покровский Е.Ж., и др. 2008], в обследованной группе риск развития острого панкреатита - минимальный. Других осложнений после проведения баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки также отмечено не было.
Выводы
Таким образом, у пациентов с острым деструктивным холециститом, сопровождающимся синдромом желтухи, в условиях распространенного перитонита интраоперационную холангиографию целесообразно проводить после осуществления баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Это позволит провести дифференциальную диагностику транзиторной (51,9 %) и калькулезной (48,1 %) желтухи. У половины больных это исключит в последующем дополнительные манипуляции на внепеченочных желчных путях в условиях распространенного перитонита и профилактирует связанные с ними серьезные травмы внепеченочных желчных путей.
Рецензенты:
Гусев Александр Владимирович, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой хирургии ФДППО ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России», г. Иваново.
Стрельников Александр Игоревич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии и урологии ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России», г. Иваново.