Возможности метода Илизарова по лечению больных с переломами, как симптомами остеопороза, создали реальную основу не только для биомеханической, но и социальной реабилитации больных остеопорозом. В процессе ее требуется тщательное изучение психологического состояния пациента для предупреждения эмоциональной дезадаптации и при необходимости – коррекции изменений, так как, оценивая функциональное состояние организма в процессе лечения больных, большинство врачей сосредоточивает внимание на определении физиологических параметров, забывая, что под функциональным состоянием понимают комплекс процессов, в том числе и психологических. Любое изменение физиологических параметров всегда зависит от психологических сдвигов [1, 5]. Так, на уровень физиологических реакций отражается темперамент, состояние тревожности, ригидности и фрустрированности. Повышенный уровень тревожности может ускорять появление эмоциональной напряженности. В принципе любое увеличение значений психологических параметров отражается на поведении человека и сопровождается изменениями в органах и системах.
При использовании психологических тестов большую ценность может представлять выявление симптомов стресса - депрессии, заторможенности и фрустрации, которые могут ослаблять репаративный процесс после переломов [6, 4].
В задачу нашего исследования входило изучение изменений психологического статуса больных остеопорозом в процессе лечения переломов.
Материал и методы
Наблюдения проведены 480 больных остеопорозом и с переломами в возрасте 60-75 лет. Через 3, 6 и 12 месяцев после завершения лечения анкеты для тестирования направляли по месту жительства. Контрольные данные получены у 146 сверстников, не имевших переломов.
Оценку психологического состояния больных проводили по тестам Кэттелла и Шмишека. Был создан вариант опросника применительно к задачам ортопедо-травматологической клиники. Он включал следующие шкалы: 1)) психоэмоциональное состояние (тревожность, тоска, депрессия и т.д.) при поступлении; 2) ожидаемый результат лечения; 3) характер лечения; 4) результаты обследовании в процессе лечения; 5) удовлетворенность лечением. Пациенты сообщали сведения об уходе за ними, оценку вида своих конечностей, поведение в случае осложнений, психологическом состоянии и качеством жизни в отдаленный период, а также о характере болевых ощущений. Мы просили больных прикладывать к анкетам письмо с самооценкой результатов лечения.
В качестве инструмента вычислений использован пакет статистического анализа и встроенные формулы расчетов данных компьютерной программы Microsoft ® Excel (2007).
Результаты исследований
Многофакторное исследование черт личности. Методика для этого разработана Р. Кэттеллом. Вопросы отражают особенности проявления характера данного человека в различных ситуациях. Мы указывали больным, что не нужно стремиться к тому, чтобы ответы производили благоприятное впечатление. Просили не раздумывать, а записывать то, что пришло в голову. За минуту следовало ответить на три вопроса и завершить все ответы за 35 минут. По ним определяли 16 факторов о конституционных чертах личности.
Состояние больных при поступлении в клинику с переломом. Эта категория людей выделялась скептичностью и неконформностью. Больным была присуща робость, замкнутость, необщительность в связи с недоверчивостью и критичностью. Отмечена переменчивость настроения и подверженность чувствам, способность к подчинению, а в некоторых случаях существенная зависимость от мнения окружающих (рис. 1). Отмечалась зависимость от случая и обстоятельств, что говорит о беспринципности и неорганизованности. Люди нуждались в поддержке окружающих, стремились принимать решения, ориентируясь на мнение других, не проявляя при этом инициативы и самостоятельности.
Состояние во время лечения. Преобладающей тенденцией в поведении являлось стремление к манипуляциям окружающими людьми, особенно в моменты эмоциональной неустойчивости и слабости. Выражено стремление не вступать в споры в проблематичных ситуациях, уклоняться от ответственности и уступать в спорах. При этом выражены невротические симптомы, ипохондрия, эмоция страха, чувствительность к реакциям со стороны окружающих и неуверенность в себе. В этот период больные очень часто нуждались в поддержке психолога в связи с фрустрацией, высокой возбудимостью и раздражительностью при выраженной утомляемости.
Состояние перед снятием аппарата. Больные размышляли о будущем этапе жизни, были поглощены этими идеями. Увеличивались уровень общительности, отзывчивости, уверенность в социальном плане. Сглаживались невротические проявления и уровень тревожности.
Через 3 месяца после завершения лечения. Сохранялась отчетливая тенденция к увеличению общительности. Типичен повышенный уровень активности и предприимчивости. Появлялось стремление быть необходимым людям, терпимость, благожелательность по отношению к другим.
Через 6 месяцев после окончания лечения. Сохранялся повышенный уровень активности. Продолжало расти чувство быть необходимым, благожелательности и терпимого отношения к некоторым недостаткам окружающих людей.
Через год после лечения. Возрастала эмоциональная чувствительность, появлялось стремление к покровительству и вместе с тем такие люди сами искали помощи и симпатии. Мечтали о благоприятном будущем в том числе и при беседах. Действовали по интуиции. Существенно увеличивалось стремление к манипулированию другими, при этом использовалась хитрость, эстетическая изощренность и расчетливость. Повышалось самолюбие и самомнение.
Типы акцентуаций черт личности. Опросник Х.Шмишека создан на основе концепции К.Леонгардта об "акцентуированных личностях", который считал, что при преувеличенном развитии (акценте) черты становятся акцентуациями характера, а личности - "акцентуированными". Любая акцентуация характера не является сама по себе ни достоинством, ни недостатком. Они встречаются у 80% здоровых людей и могут быть заметны лишь близким. Проявляются непостоянно и могут сглаживаться.
У больных остеопорозом при сочетании основных черт с приобретенными в течение жизни наблюдалось ухудшение взаимоотношений с окружающими в силу изменения личности. Внешние факторы модифицировали развитие характера [2].
Рис. 1. Факторы Кэттелла (баллы), характеризующие кратковременные изменения в психологии личности и появление новых черт личности у пожилых
и старых людей с переломами в процессе лечения по Илизарову
Примечание: заштрихован предел колебаний в норме. Цифры над столбиками – среднеарифметические величины.
Х.Шмишек выделил 10 видов четко выраженных акцентуаций, каждая из которых предопределяет избирательную устойчивость человека к одним невзгодам при повышенной чувствительности к другим. В итоге могут возникать частые однотипные конфликты с определенными нервными сдвигами. В неблагоприятных условиях акцентуированная личность реагирует неадекватно - повышается общее эмоциональное напряжение и человек становится уязвимым в ссорах.
В соответствии с выделенными К.Леонгардтом 10 типами акцентуаций личности они разделены на акцентуации характера (демонстративный, застревающий, педантичный, возбудимый типы) и темперамента (гипертимический, дистимический, тревожно-боязливый, циклотимический, эмотивный, аффективный).
Среди пожилых и старых людей чаще встречались следующие акцентуации с их характерными чертами (табл. 1): 1) застревающий (умеренная общительность, неразговорчивость, настороженность, недоверчивость, чувствительность к обидам и огорчениям; больные уязвимы, подозрительны, с трудом отходят от обид, заносчивы, самонадеянны); 2) эмотивный - эмоциональный (характерна чувствительность, тревожность, боязливость, гуманность, отзывчивость, впечатлительность и слезливость; редко вступают в конфликты. Таким личностям свойственно чувство долга и исполнительность; 3) педантичный тип (инертность психических процессов, редко вступали в конфликты, пунктуальные, аккуратные, брюзжат, формалисты).
Таблица 1. Изменение яркости акцентуаций характера (баллы) у больных остеопорозом и с переломами в процессе лечения (M±m)
| Тип акцентуации | n | При пос- туплении | Во время лечения | Перед снятием снятием | После завершения лечения (месяцы) | ||
| 3 | 6 | 12 | |||||
| Норма - 15,1±0,3 | |||||||
| Демонстративный | - | - | - | - | - | - | - |
| Застревающий | 65 | 19*±0,2
| 22*±0,4
| 20*±0,3
| 19*±0,2
| 17±0,1
| 16±0,2
|
| Педантичный | 50 | 18*±0,3
| 23*±0,3
| 22*±0,1 | 21*±0,4
| 20*±0,2 | 14±0,2
|
| Возбудимый | 25 | 20*±0,1
| 22*±0,4
| 21*±0,3
| 19*±0,2
| 18±0,3
| 17±0,1
|
| Дистимический | 26 | 20*±0,1
| 23*±0,4
| 22*±0,3
| 20*±0,3
| 19*±0,2
| 17±0,2
|
| Тревожный | 24 | 20*±0,3
| 22*±0,2
| 21*±0,1
| 19*±0,3
| 18±0,3
| 15±0,3
|
| Циклотимический | 24 | 18*±0,2
| 23*±0,3
| 22*±0,1
| 20*±0,2
| 17±0,2
| 15±0,1
|
| Эмотивный | 54 | 21*±0,3
| 25*±0,3
| 23*±0,2
| 21*±0,4
| 20*±0,2
| 16±0,2
|
Примечание: знаком «*» обозначены величины, статистически достоверно (р<0,05) отличающиеся от контроля
В два раза реже встречались: 4) возбудимый тип (недостаточная управляемость собой, повышенная импульсивность, угрюмость, гневливость, склонность к брани, к трениям и конфликтам, которые сами провоцировали; раздражительность, вспыльчивость, неуживчивость среди больных; низкая контактность в общении; для общения выбирали наиболее слабых); 5) дистимический (люди отличались серьезностью, подавленностью настроения, медлительностью и слабой волей; характерна заниженная самооценка, низкая контактность, немногословность и молчаливость; люди - домоседы, индивидуалисты, ведут замкнутый образ жизни, часто угрюмы и заторможены; у них замедленное мышление; добросовестны с обостренным чувством справедливости); 6) тревожно-боязливый (низкая контактность, робость, неуверенность в себе); 7) циклотимический (частые смены настроения, зависимость от внешних событий).
Во время лечения акцентуации усиливались. Накануне снятия аппарата отмечена тенденция к их ослаблению, но наиболее заметно снижение их яркости через год после снятия аппарата.
Яркость акцентуаций кратковременно изменялась при наличии осложнений и тугоподвижности суставов.
Обсуждение результатов
На основании проведенных исследований установлено, что для пожилых и старых людей, больных остеопорозом и с переломами характерны: ранимость, тревожность, депрессивность, значимость социальных контактов. Выявлена высокая степень выраженности авторитарности, деспотичности, чувство одиночества, а для ответственного типа межличностных отношений была типична экстремальная степень. Потребность в самоутверждении являлась причиной гиперответственности и высокой степени дружелюбия.
Выраженность в характере таких психологических черт, как деспотия, а также взаимоисключающих факторов (конфликтность, с одной стороны, и готовность к сотрудничеству, с другой) являлись своеобразной защитной реакцией и отражали высокое внутреннее напряжение нервных процессов.
При поступлении в клинику в связи с переломом все из опрошенных переживали состояние эмоциональной нестабильности. Они указали, что временами испытывают тревожность, тоску и уход "в себя". Мы констатировали двигательное беспокойство, суетливость, нетерпеливость, раздражительность и несдержанность.
Все это говорит о заниженности субъективной оценки своих возможностей. Заболевание (остеопороз) формирует, таким образом, весьма устойчивые депрессивные тенденции, гиперактуализацию переживаний. Психическая напряженность накануне операции и в процессе лечения, отмеченная всеми больными, являлась следствием стресс-реакции с ее характерными компонентами - дисфункцией эндокринных желез и сдвигами гомеостаза на всех уровнях [3,4]. Депрессия являлась общей реакцией организма на длительное воздействие хронического стресса [5].
Клинически после операции для психологического состояния больных были характерны повышенная раздражительность, эмоциональная неустойчивость, нарушения сна, лабильность, пониженное настроение, повышенная утомляемость, сниженная работоспособность. Была свойственна фрустрация (сочетание подавленного настроения с напряжением и тревогой). Тревожность приводила к появлению ипохондрии и депрессии. Отчетливо выражена гиперактуализация переживаний, связанных с лечебным процессом. Типична низкая самооценка. Больным на этом этапе свойственно чувство одиночества.
В процессе лечения переломов происходило улучшение качества жизни и психологического статуса. Отмечено снятие эмоциональной напряженности.
В ответ на действие стресс-факторов изменялись личностные характеристики поведения с целью направить усилия против стресса и поддержать устойчивость к нему. В итоге динамика психологического состояния после проведенного лечения была положительной.
Исходя из полученных результатов открывается перспектива выяснения единства психологических и физиологических компонентов адаптационного синдрома, способствующих сохранению гомеостаза и возможности оценки влияния по психологическим параметрам на активность репаративного процесса и социальной реабилитации больных. Психологические тесты неинвазивны, необременительны для больных. Стоимость таких исследований невысокая.
Оценка выраженности эмоциональных расстройств, выделение ведущих функциональных нарушений психологического статуса больных остеопорозом и с переломами до и после лечебного процесса представляет большой практический интерес.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Абрамова Г.С. Введение в практическую психологию. - М.: Наука. 1994. - 286 с.
2. Kречмер Э. Медицинская психология СПб.: Союз, 1998. 464 с.
3. Маньков Ю.У. // Физиология человека. 1990. Т. 16. № 2. С. 98.
4. Медведев В.И. // Физиология человека. 1998. т. 24. № 4. С. 9.
5. Судаков К.В. // Бюлл. экспер. биол. и мед. 1997. № 2. С. 124.
6. Хвостова С.А. // Материалы Междун. науч-практ. конф. по остеопорозу. Евпатория, 1999. С. 200.
7. Хвостова С.А. // Тез. докл. 4-го Сибирского физиол. съезда, Новосибирск, 2002. С.186.